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【摘要】 目的：探讨经阴道超声检查对诊断子宫腺肌症的临床应用价值。方法：回顾性分析52例术前经阴道超声检查拟诊为子宫腺肌症的声像图表现，术后比对病理结果。结果：经阴道超声检查诊断为子宫腺肌症后经手术病理证实的为45例，符合率为86.5%，其他7例经手术病理证实为子宫肌瘤。结论：经阴道超声检查对诊断子宫腺肌症的准确性较高，是一种简便易行的方法。
【关键词】 子宫腺肌症； 经阴道超声检查； 临床价值
子宫腺肌症是妇科常见疾病，其发病率近年有明显增高趋势，（40～60）%的痛经患者与此病有关[1]。近年来文献报道该病有年轻化及发病率明显上升的趋势[2]。现就本院2010年1月-2012年10月经阴道超声检查拟诊为子宫腺肌症的52例声像图进行回顾性分析，对术后经病理证实的45例声像图表现进行分析和总结，以便加深对子宫腺肌症的认识，提高其超声诊断的准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者52例，年龄26～52岁，平均39岁。病程时间：30 d～12年左右。主要临床表现：有痛经并进行性加重史26例，月经过多、经期延长22例，痛经伴有不孕者14例，无明显临床症状仅在体检时发现者8例。
1.2 方法 使用Philip HD15超声诊断仪、GE LOGIQ5 超声诊断仪，阴道探头，探头频率为5～7 MHz。患者排尿后取膀胱截石位，部分图像不满意者嘱其臀部垫高。将探头表面涂以耦合剂后戴好避孕套，轻缓放入阴道穹隆，做纵、横、斜多切面、多方位扫查，仔细观察子宫、卵巢及盆腔回声情况，同时结合彩色多普勒能量图检查，仔细观察子宫肌层血流分布情况。当经阴道超声检查效果不理想时则联合经腹部超声检查。
2 结果
初诊为子宫腺肌症52例，术后病理确诊45例，超声诊断符合率86.5%。误诊7例，占13.5%，术后病理均确诊为子宫肌瘤。子宫腺肌症的声像图表现：可分为3个类型：（1）子宫均匀性增大型：子宫增大，轮廓线尚规则，形态饱满，以前壁或后壁为明显，部分形态可呈球形，子宫内膜线回声多居中。子宫切面内回声多不均匀，前壁或后壁内可见散在、团块状、斑片状低回声区或强回声区，有时可见小的无回声区。多数患者子宫大小和内部回声随月经周期而变化；（2）子宫腺肌瘤型：在子宫前壁或后壁内可见等回声、低回声肿块，边界多不清，无明显包膜，以后壁居多，较少突出于子宫表面，子宫内膜线多无移位；（3）子宫均匀性增大合并子宫肌瘤及（或）子宫腺肌瘤型：子宫增大、形态饱满，部分形态可呈球形。子宫内回声多不均匀，以前壁或后壁为明显，可见单个、数个或多个等回声、低回声肿块，边界可表现为较清或不清，包膜可有或无。合并多发性子宫肌瘤者，子宫形态失常，子宫内膜线可见移位。
3 讨论
子宫腺肌症在临床上较为多见，是子宫内膜的腺体及间质侵入子宫肌层而引起的一种良性病变，又称为内在性子宫内膜异位症。经阴道超声检查是术前非侵入性筛查、诊断子宫内膜异位症的主要手段[3-5]。子宫腺肌症多发生在35～50岁的经产妇女，尤其是多产妇，约有半数患者同时合并有子宫肌瘤，约15%的患者合并外在性子宫内膜异位症。子宫腺肌症的病因尚不明确，可能与以下因素有关：（1）多次妊娠、分娩、宫腔手术或炎症等造成子宫壁损伤，内膜基底层的腺体和间质向子宫肌层侵入；（2）过量雌激素的刺激促使子宫内膜向肌层生长；（3）子宫内膜碎片经血管或淋巴管扩散，可能是导致子宫深肌层内孤立病灶的发生原因。
子宫腺肌症主要的临床表现为痛经、月经失调、常伴有不孕、大便胀痛及膀胱刺激症状。痛经是本病最典型的症状，多为继发性，且症状会逐渐加重。少数患者伴有性交痛。月经失调往往是本病的主要症状，常表现为经量增多，或经期延长，或月经频发，少数患者可在月经前后期有阴道滴血现象。绝经后患者的症状可缓解，病灶可逐渐萎缩甚至消失。但仍有30%左右的患者可无任何临床表现。妇科检查时可发现子宫增大或有局限性的突起，质硬而有压痛，经期压痛更明显。
子宫内膜在正常情况下应覆盖于子宫体腔内，当子宫内膜弥漫性侵入子宫肌层时，由于平滑肌及纤维结缔组织增生，在声像图上可表现为子宫呈球形增大，子宫前壁或者后壁弥漫性多为不对称性增厚，以后壁为多见。部分子宫壁可见小囊样无回声区，这是由于小的囊状积血所致，可随月经周期而变化。此型较易分辨，故超声诊断符合率也较高。
当子宫内膜局限性侵入子宫肌层时，可在子宫肌层中呈局限性生长而形成结节或团块，引起局部呈瘤体样改变，称为子宫腺肌瘤，通常其较难与子宫肌瘤鉴别。在检查中通过询问患者病史以及在声像图上的仔细观察仍然可以对两者的鉴别提供一些帮助：（1）两者都有月经失调的临床表现，但是继发性渐进性痛经更多见于子宫腺肌症。（2）子宫腺肌症患者的子宫多呈均匀性增大，很少超过妊娠3个月大小，而且有经期子宫增大、经后子宫缩小的特点。而子宫肌瘤患者的子宫多有局限性或多个结节、团块，子宫形态可失常。（3）子宫腺肌瘤因其是异位的子宫内膜在肌层中局限性生长而形成的结节或团块，多位于子宫后壁，无包膜，边界不清晰。而子宫肌瘤因其是由平滑肌组织及不等量的纤维结缔组织所组成的实性结节或团块，因而其有较为清晰的边界和包膜。（4）子宫腺肌瘤很少突出于子宫表面，而子宫肌瘤多呈膨胀性生长，浆膜下肌瘤可突出于子宫表面。（5）子宫腺肌瘤内部回声多表现为不均匀，月经前后动态观察常有变化。而子宫肌瘤内部回声多粗糙、以等回声、低回声多见，内可见栅栏状、漩涡状改变。当肌瘤生长过快可压迫血管致其血循环障碍而发生各种变性，子宫肌瘤继发玻璃样变时瘤体内可见囊性暗区，继发钙化时瘤体内或周边可见有砂粒状、斑片状、团块状或弧形强回声，后方可伴声影。（6）子宫腺肌瘤患者子宫内膜回声多无改变，较少移位。而子宫肌壁间肌瘤可压迫推挤宫腔，使子宫内膜线移位或变形，黏膜下肌瘤可使子宫内膜回声增强、增宽或显示出瘤体回声。（7）CDFI检查：由于腺肌瘤供血来源于子宫正常血管，一般无特异表现，周围无环状或半环状血流信号。而子宫肌瘤原发于子宫肌层，大多数子宫肌瘤瘤体周围可探及血流信号，呈环状或半环状，频谱形态多显示为中等阻力指数波形。（8）两者的鉴别诊断最终仍需术后病理检查，镜检发现病灶区内有子宫内膜腺体及间质即可确诊为子宫腺肌症。 当子宫腺肌症合并子宫肌瘤、子宫腺肌瘤时，尤其合并多发性子宫肌瘤时，常因肿块多，在声像图上难以一一鉴别从而漏诊。此时，应经腹部和经阴道联合超声检查，以全面显示盆腔内情况，尽量减少误诊漏诊。值得注意的是，子宫肌层内的异位内膜虽然恶变率低，但仍有恶变为腺癌、肉瘤的可能。
子宫腺肌症还需与子宫肥大症鉴别。子宫肥大症患者多有多产史，子宫形态正常，表现为均匀性增大，边缘轮廓清晰，内膜回声正常，子宫内无结节或团块状瘤体回声。
一些妇科常见疾病，以往经腹部超声检查具有一定的局限性，尤其是当患者肥胖或者因自身原因不能充盈膀胱时，超声显示更为困难。而经阴道超声检查可不受腹壁脂肪、肠道气体及膀胱充盈程度等因素的影响。且高频探头分辨力增高，图像清晰，因而大大提高了诊断准确率。另外，不需要充盈膀胱，缩短了就诊时间，减轻了患者痛苦[6-7]。经阴道超声检查能清晰显示子宫、卵巢及盆腔回声，对子宫、内膜、瘤体及卵巢血流的显示更为容易，更清晰，现已广受医生及患者的青睐。但是当遇到子宫过大、多发性肌瘤、盆腔内体积较大的肿块经阴道超声检查不能完全显示病灶时，应联合腹部超声检查，对病灶及盆腔进行全面的检查，以免漏诊。对于女性未婚、月经期、阴道畸形、急性炎症时，阴道超声检查也受限制。磁共振（MRI）可对某些疑难病例加以确诊，是目前最为可靠的非创伤性辅助诊断手段[8]，但由于其价格较昂贵，在我国尚未普及。
总之，超声检查具有简便、无创、可重复操作等优点，被临床广泛应用[9]。经阴道彩超探头频率高，紧贴宫颈与阴道后穹隆，扫查视野大，声像图清晰直观，结合病史及声像图特点，可提高子宫腺肌症的正确诊断率，有利于发现更多病灶和疾病[10]。超声检查时发现子宫腺肌症、子宫腺肌瘤时应仔细鉴别分析，不要轻易做出诊断，短期内观察随访以及结合临床是非常有必要的，以免误诊及不必要的手术，增加患者负担。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：354-362.
[2] Tagashira Y，Shimada M，Kawa T，et al.Ovarian endometrioid adenocardnoma arising from endometriosis in a young woman[J].Gynecol Oncol，2003，91（3）：643-647.
[3] Kaya H，Sezik M，Ozkaya O，et al. Does the diameter of an endometrioma predict the extent of pelvic adhesions associated with endometriosis[J].Reprod Med，2005，50（3）：198-199.
[4] Moore J，Copley S，Morris J，et al. A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of end ometriosis[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2002，20（8）： 630-631.
[5] Brosens J，Timmerman D，Starzinaki-Powitz，et al. Non invasive diagnosis of endometriosis： the role of imaging and markers[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2003，30（1）：95-96.
[6] Moore J，Copley S，Morris J，et al.A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2002，20（6）：630-634.
[7] Cohen L S，Valle R F，Sabbagha R E.A comparison of preoperative ultrasound image of surgically proven endometriomas scanned by both transabdominal and transvaginal techniques[J].J Gynecol Surg，1995，11（1）：27-32.
[8]汤文娟.子宫腺肌病615例临床分析[J].江苏医药，2011，37（11）：1339-1340.
[9]张大勇，赵秀红，孙宝翠.超声诊断子宫腺肌病的临床价值[J].中国超声诊断杂志，2003，4（12）：59.
[10]何游春.经阴道彩色多普勒超声检查人流术后宫内少量残留物的临床价值[J].实用超声医学，2006，14（2）：105-106.
（收稿日期：2013-03-15） （本文编辑：王宇）
【关键词】 子宫腺肌症； 经阴道超声检查； 临床价值
子宫腺肌症是妇科常见疾病，其发病率近年有明显增高趋势，（40～60）%的痛经患者与此病有关[1]。近年来文献报道该病有年轻化及发病率明显上升的趋势[2]。现就本院2010年1月-2012年10月经阴道超声检查拟诊为子宫腺肌症的52例声像图进行回顾性分析，对术后经病理证实的45例声像图表现进行分析和总结，以便加深对子宫腺肌症的认识，提高其超声诊断的准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者52例，年龄26～52岁，平均39岁。病程时间：30 d～12年左右。主要临床表现：有痛经并进行性加重史26例，月经过多、经期延长22例，痛经伴有不孕者14例，无明显临床症状仅在体检时发现者8例。
1.2 方法 使用Philip HD15超声诊断仪、GE LOGIQ5 超声诊断仪，阴道探头，探头频率为5～7 MHz。患者排尿后取膀胱截石位，部分图像不满意者嘱其臀部垫高。将探头表面涂以耦合剂后戴好避孕套，轻缓放入阴道穹隆，做纵、横、斜多切面、多方位扫查，仔细观察子宫、卵巢及盆腔回声情况，同时结合彩色多普勒能量图检查，仔细观察子宫肌层血流分布情况。当经阴道超声检查效果不理想时则联合经腹部超声检查。
2 结果
初诊为子宫腺肌症52例，术后病理确诊45例，超声诊断符合率86.5%。误诊7例，占13.5%，术后病理均确诊为子宫肌瘤。子宫腺肌症的声像图表现：可分为3个类型：（1）子宫均匀性增大型：子宫增大，轮廓线尚规则，形态饱满，以前壁或后壁为明显，部分形态可呈球形，子宫内膜线回声多居中。子宫切面内回声多不均匀，前壁或后壁内可见散在、团块状、斑片状低回声区或强回声区，有时可见小的无回声区。多数患者子宫大小和内部回声随月经周期而变化；（2）子宫腺肌瘤型：在子宫前壁或后壁内可见等回声、低回声肿块，边界多不清，无明显包膜，以后壁居多，较少突出于子宫表面，子宫内膜线多无移位；（3）子宫均匀性增大合并子宫肌瘤及（或）子宫腺肌瘤型：子宫增大、形态饱满，部分形态可呈球形。子宫内回声多不均匀，以前壁或后壁为明显，可见单个、数个或多个等回声、低回声肿块，边界可表现为较清或不清，包膜可有或无。合并多发性子宫肌瘤者，子宫形态失常，子宫内膜线可见移位。
3 讨论
子宫腺肌症在临床上较为多见，是子宫内膜的腺体及间质侵入子宫肌层而引起的一种良性病变，又称为内在性子宫内膜异位症。经阴道超声检查是术前非侵入性筛查、诊断子宫内膜异位症的主要手段[3-5]。子宫腺肌症多发生在35～50岁的经产妇女，尤其是多产妇，约有半数患者同时合并有子宫肌瘤，约15%的患者合并外在性子宫内膜异位症。子宫腺肌症的病因尚不明确，可能与以下因素有关：（1）多次妊娠、分娩、宫腔手术或炎症等造成子宫壁损伤，内膜基底层的腺体和间质向子宫肌层侵入；（2）过量雌激素的刺激促使子宫内膜向肌层生长；（3）子宫内膜碎片经血管或淋巴管扩散，可能是导致子宫深肌层内孤立病灶的发生原因。
子宫腺肌症主要的临床表现为痛经、月经失调、常伴有不孕、大便胀痛及膀胱刺激症状。痛经是本病最典型的症状，多为继发性，且症状会逐渐加重。少数患者伴有性交痛。月经失调往往是本病的主要症状，常表现为经量增多，或经期延长，或月经频发，少数患者可在月经前后期有阴道滴血现象。绝经后患者的症状可缓解，病灶可逐渐萎缩甚至消失。但仍有30%左右的患者可无任何临床表现。妇科检查时可发现子宫增大或有局限性的突起，质硬而有压痛，经期压痛更明显。
子宫内膜在正常情况下应覆盖于子宫体腔内，当子宫内膜弥漫性侵入子宫肌层时，由于平滑肌及纤维结缔组织增生，在声像图上可表现为子宫呈球形增大，子宫前壁或者后壁弥漫性多为不对称性增厚，以后壁为多见。部分子宫壁可见小囊样无回声区，这是由于小的囊状积血所致，可随月经周期而变化。此型较易分辨，故超声诊断符合率也较高。
当子宫内膜局限性侵入子宫肌层时，可在子宫肌层中呈局限性生长而形成结节或团块，引起局部呈瘤体样改变，称为子宫腺肌瘤，通常其较难与子宫肌瘤鉴别。在检查中通过询问患者病史以及在声像图上的仔细观察仍然可以对两者的鉴别提供一些帮助：（1）两者都有月经失调的临床表现，但是继发性渐进性痛经更多见于子宫腺肌症。（2）子宫腺肌症患者的子宫多呈均匀性增大，很少超过妊娠3个月大小，而且有经期子宫增大、经后子宫缩小的特点。而子宫肌瘤患者的子宫多有局限性或多个结节、团块，子宫形态可失常。（3）子宫腺肌瘤因其是异位的子宫内膜在肌层中局限性生长而形成的结节或团块，多位于子宫后壁，无包膜，边界不清晰。而子宫肌瘤因其是由平滑肌组织及不等量的纤维结缔组织所组成的实性结节或团块，因而其有较为清晰的边界和包膜。（4）子宫腺肌瘤很少突出于子宫表面，而子宫肌瘤多呈膨胀性生长，浆膜下肌瘤可突出于子宫表面。（5）子宫腺肌瘤内部回声多表现为不均匀，月经前后动态观察常有变化。而子宫肌瘤内部回声多粗糙、以等回声、低回声多见，内可见栅栏状、漩涡状改变。当肌瘤生长过快可压迫血管致其血循环障碍而发生各种变性，子宫肌瘤继发玻璃样变时瘤体内可见囊性暗区，继发钙化时瘤体内或周边可见有砂粒状、斑片状、团块状或弧形强回声，后方可伴声影。（6）子宫腺肌瘤患者子宫内膜回声多无改变，较少移位。而子宫肌壁间肌瘤可压迫推挤宫腔，使子宫内膜线移位或变形，黏膜下肌瘤可使子宫内膜回声增强、增宽或显示出瘤体回声。（7）CDFI检查：由于腺肌瘤供血来源于子宫正常血管，一般无特异表现，周围无环状或半环状血流信号。而子宫肌瘤原发于子宫肌层，大多数子宫肌瘤瘤体周围可探及血流信号，呈环状或半环状，频谱形态多显示为中等阻力指数波形。（8）两者的鉴别诊断最终仍需术后病理检查，镜检发现病灶区内有子宫内膜腺体及间质即可确诊为子宫腺肌症。 当子宫腺肌症合并子宫肌瘤、子宫腺肌瘤时，尤其合并多发性子宫肌瘤时，常因肿块多，在声像图上难以一一鉴别从而漏诊。此时，应经腹部和经阴道联合超声检查，以全面显示盆腔内情况，尽量减少误诊漏诊。值得注意的是，子宫肌层内的异位内膜虽然恶变率低，但仍有恶变为腺癌、肉瘤的可能。
子宫腺肌症还需与子宫肥大症鉴别。子宫肥大症患者多有多产史，子宫形态正常，表现为均匀性增大，边缘轮廓清晰，内膜回声正常，子宫内无结节或团块状瘤体回声。
一些妇科常见疾病，以往经腹部超声检查具有一定的局限性，尤其是当患者肥胖或者因自身原因不能充盈膀胱时，超声显示更为困难。而经阴道超声检查可不受腹壁脂肪、肠道气体及膀胱充盈程度等因素的影响。且高频探头分辨力增高，图像清晰，因而大大提高了诊断准确率。另外，不需要充盈膀胱，缩短了就诊时间，减轻了患者痛苦[6-7]。经阴道超声检查能清晰显示子宫、卵巢及盆腔回声，对子宫、内膜、瘤体及卵巢血流的显示更为容易，更清晰，现已广受医生及患者的青睐。但是当遇到子宫过大、多发性肌瘤、盆腔内体积较大的肿块经阴道超声检查不能完全显示病灶时，应联合腹部超声检查，对病灶及盆腔进行全面的检查，以免漏诊。对于女性未婚、月经期、阴道畸形、急性炎症时，阴道超声检查也受限制。磁共振（MRI）可对某些疑难病例加以确诊，是目前最为可靠的非创伤性辅助诊断手段[8]，但由于其价格较昂贵，在我国尚未普及。
总之，超声检查具有简便、无创、可重复操作等优点，被临床广泛应用[9]。经阴道彩超探头频率高，紧贴宫颈与阴道后穹隆，扫查视野大，声像图清晰直观，结合病史及声像图特点，可提高子宫腺肌症的正确诊断率，有利于发现更多病灶和疾病[10]。超声检查时发现子宫腺肌症、子宫腺肌瘤时应仔细鉴别分析，不要轻易做出诊断，短期内观察随访以及结合临床是非常有必要的，以免误诊及不必要的手术，增加患者负担。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：354-362.
[2] Tagashira Y，Shimada M，Kawa T，et al.Ovarian endometrioid adenocardnoma arising from endometriosis in a young woman[J].Gynecol Oncol，2003，91（3）：643-647.
[3] Kaya H，Sezik M，Ozkaya O，et al. Does the diameter of an endometrioma predict the extent of pelvic adhesions associated with endometriosis[J].Reprod Med，2005，50（3）：198-199.
[4] Moore J，Copley S，Morris J，et al. A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of end ometriosis[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2002，20（8）： 630-631.
[5] Brosens J，Timmerman D，Starzinaki-Powitz，et al. Non invasive diagnosis of endometriosis： the role of imaging and markers[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2003，30（1）：95-96.
[6] Moore J，Copley S，Morris J，et al.A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2002，20（6）：630-634.
[7] Cohen L S，Valle R F，Sabbagha R E.A comparison of preoperative ultrasound image of surgically proven endometriomas scanned by both transabdominal and transvaginal techniques[J].J Gynecol Surg，1995，11（1）：27-32.
[8]汤文娟.子宫腺肌病615例临床分析[J].江苏医药，2011，37（11）：1339-1340.
[9]张大勇，赵秀红，孙宝翠.超声诊断子宫腺肌病的临床价值[J].中国超声诊断杂志，2003，4（12）：59.
[10]何游春.经阴道彩色多普勒超声检查人流术后宫内少量残留物的临床价值[J].实用超声医学，2006，14（2）：105-106.
（收稿日期：2013-03-15） （本文编辑：王宇）