论文部分内容阅读
在心内科门诊，不少患者自述胸痛、胸闷反复发作，严重影响正常工作和生活，但多次去医院检查，做过多次心电图、心脏彩超，甚至冠状动脉造影，均未发现异常。既然已经明确排除了冠心病，为何胸痛、胸闷症状仍反复发作？是这些患者在“无病呻吟”，还是另有不为人知的“秘密”？目前认为，心脏微血管病变可能是“潜伏”不明原因胸痛背后的“元凶”。什么是心脏微血管病变，该如何诊治？听听专家的说法。
疑问一：胸痛与心脏微血管病有什么关系？
专家观点：除冠状动脉病变外，心脏微小血管的病变也会导致心绞痛。
众所周知，人体的每个器官都需要血液来提供“养料”，以维持其正常的生理功能，而血液的输送是由血管来完成的。人体的血管就像大树，从主干（大动脉）到树枝（中小动脉），再到叶片表面的纹路（毛细血管），越来越细。心脏表面的血管也一样，“冠状动脉”是“主干”，微血管是分布在心脏表面的细微动脉，两者共同担负着营养心肌、维持心肌正常新陈代谢的任务。如果冠状动脉发生病变，心肌的血液供应势必会受到严重影响，严重时会发生心肌梗死。有时候，虽然冠状动脉是正常的，但心脏的微血管发生了病变，也会造成一定程度的心肌缺血，导致胸痛、胸闷等不适症状。
1967年，Kemp和Likoff 等外国学者将这类有胸闷、胸痛症状，但冠状动脉造影正常的病例称为“心脏X综合征”。后来，美国学者Richard提出了“微血管性心绞痛”的概念（由冠状动脉微小血管功能障碍引起的心肌缺血）。
疑问二：为何冠脉造影发现不了心脏微血管病变？
专家观点：小血管病变，常规检查均“不给力”。
所有用于检查冠状动脉的方法，如冠脉CT、冠状动脉造影等，均无法发现心脏微小血管的病变，普通心电图检查也可能是正常的。遇到疑似心脏微血管病患者，我们通常会建议其做一次“运动平板试验”，目的在于发现安静状态下不易发现的心肌缺血。部分患者在平时不活动的情况下，心电图没有心肌缺血的表现；若运动量增加，心脏需要更多的供血来满足运动的需要时，心电图就会出现心肌缺血的表现。检查时，病人站在一台与跑步机类似的机器上，身体连接上心电图记录仪，随后开始跑步，电脑会自动记录下患者的心电图变化。如果在运动过程中，心电图出现心肌缺血的表现，即为“运动平板试验阳性”。
由于“运动平板试验阳性”只是证实患者存在心肌缺血，并不能确定缺血是由冠状动脉病变引起，还是心脏微血管病变所致。因此，我们还需要利用“核素心肌灌注显像”，让心脏微血管病变“现形”。检查时，医生先将药物和造影剂通过静脉注入患者体内，然后利用特殊的仪器给心脏“拍照”。通过观察心肌局部的图像，了解有无灌注显像的缺损或稀疏，医生可以判断患者是否存在心脏大血管或微血管病变。为了获得理想的结果，检查前3～4小时需禁食。
核素心肌灌注显像检查精确度、灵敏度较高，且无创伤，门诊即可检查，大多数患者都能够耐受，是诊断心脏微血管病的一大“法宝”。同时，该检查还可用于治疗前后的疗效对比。
疑问三：治疗微血管性心绞痛的“新武器”是什么？
专家观点：中药山莨菪碱的疗效明显优于西药。
目前，针对心脏微血管病的典型疾病——心脏X综合征，仍然没有特效的治疗方法。临床上常用的改善心肌缺血的硝酸酯类药物，预防心绞痛发作的β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，效果都不太理想，患者往往每天吃很多药，但胸痛、胸闷仍反复发作。
经过不断探索和深入研究，我们尝试将中药山莨菪碱用于治疗心脏微血管病变，取得较好疗效。山莨菪碱是一种常用中药，易于生产，安全性高，也十分便宜，以往常被用来治疗胃肠道痉挛。同时，由于它还具有舒张血管、解除小动脉痉挛的作用，故也常被用于抗休克治疗。
那么，山莨菪碱治疗心脏微血管病的原理是什么呢？大家都知道，身体的运动需要靠肌肉的收缩来完成，血管也不例外，其收缩需要依靠血管平滑肌来实现。我们身体里有许多“信号兵”，其中有一种叫“乙酰胆碱”的物质，当它结合到血管平滑肌上的“信号接收站”（受体）后，血管平滑肌就会收缩。而山莨菪碱可以阻断乙酰胆碱这个“信号兵”与“信号接收站”的结合，可以起到松弛平滑肌、解除血管痉挛的作用。
近年来，我们采用静脉输入山莨菪碱＋营养心肌的方法治疗心脏X综合征，在纳入统计的212名患者中，胸痛、胸闷症状明显缓解率为92.86%，心肌缺血显著改善率为90.47%，且患者住院前后的心肌同位素显像检查，也证实了山莨菪碱治疗的有效性。在之后，我们又将山莨菪碱用于治疗扩张型心肌病、非梗阻性肥厚型心肌病，以及缺血性心肌炎等累及心脏微血管的疾病，同样取得了满意的疗效。不过，重度前列腺增生和青光眼患者禁用山莨菪碱。
专家简介
蒋锦琪
上海交通大学附属胸科医院心内科主任医师、急诊科科主任，上海中西医结合学会理事，上海市中西医结合学会急救专业委员会主任委员，上海市中西医结合学会重症专业委员会副主任委员，卫生部健康教育专家
医疗专长：擅长心脏X综合征、心肌病、心肌炎等心脏微血管病的诊治，以及冠心病等心内科疾病的诊治。
专家门诊：周二下午
特需门诊：周五下午
疑问一：胸痛与心脏微血管病有什么关系？
专家观点：除冠状动脉病变外，心脏微小血管的病变也会导致心绞痛。
众所周知，人体的每个器官都需要血液来提供“养料”，以维持其正常的生理功能，而血液的输送是由血管来完成的。人体的血管就像大树，从主干（大动脉）到树枝（中小动脉），再到叶片表面的纹路（毛细血管），越来越细。心脏表面的血管也一样，“冠状动脉”是“主干”，微血管是分布在心脏表面的细微动脉，两者共同担负着营养心肌、维持心肌正常新陈代谢的任务。如果冠状动脉发生病变，心肌的血液供应势必会受到严重影响，严重时会发生心肌梗死。有时候，虽然冠状动脉是正常的，但心脏的微血管发生了病变，也会造成一定程度的心肌缺血，导致胸痛、胸闷等不适症状。
1967年，Kemp和Likoff 等外国学者将这类有胸闷、胸痛症状，但冠状动脉造影正常的病例称为“心脏X综合征”。后来，美国学者Richard提出了“微血管性心绞痛”的概念（由冠状动脉微小血管功能障碍引起的心肌缺血）。
疑问二：为何冠脉造影发现不了心脏微血管病变？
专家观点：小血管病变，常规检查均“不给力”。
所有用于检查冠状动脉的方法，如冠脉CT、冠状动脉造影等，均无法发现心脏微小血管的病变，普通心电图检查也可能是正常的。遇到疑似心脏微血管病患者，我们通常会建议其做一次“运动平板试验”，目的在于发现安静状态下不易发现的心肌缺血。部分患者在平时不活动的情况下，心电图没有心肌缺血的表现；若运动量增加，心脏需要更多的供血来满足运动的需要时，心电图就会出现心肌缺血的表现。检查时，病人站在一台与跑步机类似的机器上，身体连接上心电图记录仪，随后开始跑步，电脑会自动记录下患者的心电图变化。如果在运动过程中，心电图出现心肌缺血的表现，即为“运动平板试验阳性”。
由于“运动平板试验阳性”只是证实患者存在心肌缺血，并不能确定缺血是由冠状动脉病变引起，还是心脏微血管病变所致。因此，我们还需要利用“核素心肌灌注显像”，让心脏微血管病变“现形”。检查时，医生先将药物和造影剂通过静脉注入患者体内，然后利用特殊的仪器给心脏“拍照”。通过观察心肌局部的图像，了解有无灌注显像的缺损或稀疏，医生可以判断患者是否存在心脏大血管或微血管病变。为了获得理想的结果，检查前3～4小时需禁食。
核素心肌灌注显像检查精确度、灵敏度较高，且无创伤，门诊即可检查，大多数患者都能够耐受，是诊断心脏微血管病的一大“法宝”。同时，该检查还可用于治疗前后的疗效对比。
疑问三：治疗微血管性心绞痛的“新武器”是什么？
专家观点：中药山莨菪碱的疗效明显优于西药。
目前，针对心脏微血管病的典型疾病——心脏X综合征，仍然没有特效的治疗方法。临床上常用的改善心肌缺血的硝酸酯类药物，预防心绞痛发作的β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，效果都不太理想，患者往往每天吃很多药，但胸痛、胸闷仍反复发作。
经过不断探索和深入研究，我们尝试将中药山莨菪碱用于治疗心脏微血管病变，取得较好疗效。山莨菪碱是一种常用中药，易于生产，安全性高，也十分便宜，以往常被用来治疗胃肠道痉挛。同时，由于它还具有舒张血管、解除小动脉痉挛的作用，故也常被用于抗休克治疗。
那么，山莨菪碱治疗心脏微血管病的原理是什么呢？大家都知道，身体的运动需要靠肌肉的收缩来完成，血管也不例外，其收缩需要依靠血管平滑肌来实现。我们身体里有许多“信号兵”，其中有一种叫“乙酰胆碱”的物质，当它结合到血管平滑肌上的“信号接收站”（受体）后，血管平滑肌就会收缩。而山莨菪碱可以阻断乙酰胆碱这个“信号兵”与“信号接收站”的结合，可以起到松弛平滑肌、解除血管痉挛的作用。
近年来，我们采用静脉输入山莨菪碱＋营养心肌的方法治疗心脏X综合征，在纳入统计的212名患者中，胸痛、胸闷症状明显缓解率为92.86%，心肌缺血显著改善率为90.47%，且患者住院前后的心肌同位素显像检查，也证实了山莨菪碱治疗的有效性。在之后，我们又将山莨菪碱用于治疗扩张型心肌病、非梗阻性肥厚型心肌病，以及缺血性心肌炎等累及心脏微血管的疾病，同样取得了满意的疗效。不过，重度前列腺增生和青光眼患者禁用山莨菪碱。
专家简介
蒋锦琪
上海交通大学附属胸科医院心内科主任医师、急诊科科主任，上海中西医结合学会理事，上海市中西医结合学会急救专业委员会主任委员，上海市中西医结合学会重症专业委员会副主任委员，卫生部健康教育专家
医疗专长：擅长心脏X综合征、心肌病、心肌炎等心脏微血管病的诊治，以及冠心病等心内科疾病的诊治。
专家门诊：周二下午
特需门诊：周五下午