论文部分内容阅读
关键词 肝硬化 中药治疗 体会
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.179
肝硬化的病机
肝硬化病理组织学上有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化,导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成,致使肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。临床上早期可无症状,后期可出现肝功能减退、门脉高压和多系统受累的各种表现。
祖国医学对肝硬化早有记载,如《景岳全书•卷二十二》“单腹胀者名为鼓胀,且肢体无恙”说明鼓胀病的特点。历代医家将鼓胀称单腹胀、气鼓、血蛊、蜘蛛鼓等。古人对鼓胀病的认识相当丰富,对体征描述尤为生动,如形容水鼓的腹胀如瓷,气鼓为叩之馨,血鼓为面有蟹爪纹。《张氏医通》中对肝掌以及病发上消化道出血的症状均有记述,可见祖国医学对本病有全面的认识。
肝硬化其病机属本虚标实,治疗时根据寒热虚实,阴阳偏盛偏衰辨证施治,治疗原则,不拘于一种固定的方法,惟中医治疗特色病有独特之处,复习文献并结合临床实践观察。笔者认为,中医诊断为鼓胀,偏实型中,湿热型者有热重于湿、湿重于热;另属纯血瘀型者。偏虚型中,有肝肾阴虚型,脾肾阳虚型。分型皆根据患者客观的现实表现而定。
病例分析
例1:患者,男,38岁,干部,以腹胀乏力食欲不振20天,腹部胀大2天,于1995年10月20日就诊。病后伴口干,不欲饮、纳差、便先干后溏、尿黄。既往曾于2年前有过上腹胀不适,食欲不振、疲乏,无力,未查肝功,经服中药数剂诸证减轻,而未介意。查体一般情况尚可,面色暗红,且不滑,面部肿胀,面部及颈部多处可见典型蜘蛛痣,巩膜无黄染,心肺(-),腹部明显隆起,脐部突出,腹水征(+),腹壁可见明显静脉曲张,肝上界右锁骨中线第5肋间,下界未触及,脾可触及左肋下两横指,下肢轻度浮肿。BP 100/80mmHg。舌尖红、苔黄腻,脉沉弦略缓。化验:尿分析:尿胆原(+),余项正常。B超提示:肝硬化失代偿、门脉高压、脾大。肝功检查:AST 29U/L、ALT 28U/L、TBil 24.5μmol/L、DBil 6.8μmol/L、A/G 25/31g/L,乙肝全阴。西医诊断:肝硬化(失代偿期),中医诊断:鼓胀(湿热型)。
按中医辨证施治,以急则治标,宜先攻下逐水,故方用茵陈五苓散合舟车丸化裁。处方:茵陈30g,茯苓12g,猪苓15g,泽泻12g,黄芩15g,茅根15g,大青叶9g,板蓝根10g,甘遂2.5g,二丑10g。
二诊:腹胀满明显好转,能进食,舌质红苔厚腻略减,脉象弦数,症属湿热未净,治宜清热利湿加用芳香化浊佐以消导之品。处方:原方加藿香6g,佩兰9g,神曲12g,内金12g,莱菔子12g,甘遂减为1g。
三诊:腹水消失,但口干。食欲尚可,仍有疲乏稍觉腹胀,精神明显好转,舌尖边红,苔薄黄,脉象弦数。此为利水有伤阴之象,证属肝肾阴虚。处方仍以上方去二丑、甘遂、藿香、泽泻、猪苓,加沙参、麦冬、生地3剂。
四诊:食欲可,有饥饿感,惟下午下肢仍有肿胀,口干,患者一般情况良好,舌红绛少津,证属肝肾阴虚,宜滋补肝肾之阴,方用一贯煎合逍遥散加减。处方:沙参15g,生地12g,枸杞12g,麦冬10g,当归12g,白芍12g,柴胡8g,茯苓10g,川楝子10g,女贞子12g,苡仁12g,佩兰9g,山楂15g。
五诊:患者病情日渐好转,曾有鼻衄2次,觉下肝无力,便溏日2～3次,精神尚可,舌质红绛较前好转、苔白、脉弦细、舌下静脉瘀血,此属病久脾气虚,宜健脾利湿,佐以活血化瘀之药,处方参苓白术散加减,党参12g,白术10g,茯苓12g,苡仁12g,山药12g,麦冬10g,白芍12g,丹参15g,桃仁9g,红花9g,赤芍12g,白花蛇舌草15g。20剂。
1997年随访患者诉于平素不适时即服上方数付。能继续照常工作,肝功无明显改变。
讨 论
祖国医学肝硬化分型与肝硬变活体组织检查有一定关系。祖国医学认为肝硬化的早期乃肝脾之气滞血瘀直至腹水形成,多属气血凝滞,阻塞肝胆之脉络,使水湿停滞不化而临床呈本虚标实之表现,往往在辨证施治中或疾病之演变过程中出现各证型之改变。文献报道,慢肝、肝硬化肝活组织穿刺发现,肝细胞瘀阻,肝细胞胆色素沉着,以及小胆管扩张瘀阻,临床多见湿热型、血瘀湿热型或湿热血瘀型皆可有上述瘀阻之改变;脾虚型无上述瘀胆之改变,则见枯否氏细胞增生。血瘀型的病理改变特点为结缔组织增生或假小叶形成。从病理资料表明,肝病的辨证分型与肝组织病理改变似有一定规律,只是疾病逐渐演变的过程不同而已。由于病理改變符合祖国医学认为肝硬变早期是气滞血瘀,气滞血凝、阻于肝胆之脉络,直至腹水形成,此乃对古人的理论加以证实。
根据中医分型辨证施治取得了良好效果。如上述病例出诊时纳差,乏力,腹胀大,面部蜘蛛痣,腹水征(+),腹壁静脉曲张,舌红苔黄腻,脉弦缓以及肝功能严重损坏,结合B超之改变可确诊为肝硬化腹水,证属偏实的湿热型,以中医治疗原则急则治其标,且中年体壮,先攻逐其水,而得到满意效果。根据文献资料,其病理改变为肝细胞瘀阻,肝细胞胆色素沉着,如此治疗,先以利水为主,当然使肝细胞肿胀消失,门静脉压力减轻,舌苔白厚腻,舌红脉弦数,辨其证为湿热未净且湿重于热,故加用藿香化浊,甘遂减量,使湿邪完全祛除。三诊、四诊患者腹水消失有食欲,但舌质红绛苔薄黄,脉弦数,此属湿热久留伤阴,邪去之后显出伤阴之象,证属肝肾阴虚,故更换方药为一贯煎合逍遥散加减,沙参、麦冬、枸杞、女贞子有清热及滋养肝肾之功,配以茯苓、苡仁健脾利湿,当归活血,山楂助消化,慢慢调理。五诊病情明显好转但便溏,日2～3次,苔白,脉弦细,舌下静脉瘀血,此乃病久加之清热利湿之品有伤脾胃,同时腹泻亦为肝病症状之一,证属脾气虚,故健脾利湿佐以活血化瘀,以参苓白术散加桃仁、红花、赤芍等以祖国医学扶正固本之法则,使病情得以康复。方中党参、茯苓、苡仁健脾利湿,桃仁、红花、赤芍活血化瘀软坚散结,根据现代科学研究,活血化瘀在心血管方面有增加组织血液供给,改善血液循环,增加组织吞噬能力,促进组织修复,以有科研总结,推想于肝病亦有类似作用,而使肝细胞病变得以恢复。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.179
肝硬化的病机
肝硬化病理组织学上有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化,导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成,致使肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。临床上早期可无症状,后期可出现肝功能减退、门脉高压和多系统受累的各种表现。
祖国医学对肝硬化早有记载,如《景岳全书•卷二十二》“单腹胀者名为鼓胀,且肢体无恙”说明鼓胀病的特点。历代医家将鼓胀称单腹胀、气鼓、血蛊、蜘蛛鼓等。古人对鼓胀病的认识相当丰富,对体征描述尤为生动,如形容水鼓的腹胀如瓷,气鼓为叩之馨,血鼓为面有蟹爪纹。《张氏医通》中对肝掌以及病发上消化道出血的症状均有记述,可见祖国医学对本病有全面的认识。
肝硬化其病机属本虚标实,治疗时根据寒热虚实,阴阳偏盛偏衰辨证施治,治疗原则,不拘于一种固定的方法,惟中医治疗特色病有独特之处,复习文献并结合临床实践观察。笔者认为,中医诊断为鼓胀,偏实型中,湿热型者有热重于湿、湿重于热;另属纯血瘀型者。偏虚型中,有肝肾阴虚型,脾肾阳虚型。分型皆根据患者客观的现实表现而定。
病例分析
例1:患者,男,38岁,干部,以腹胀乏力食欲不振20天,腹部胀大2天,于1995年10月20日就诊。病后伴口干,不欲饮、纳差、便先干后溏、尿黄。既往曾于2年前有过上腹胀不适,食欲不振、疲乏,无力,未查肝功,经服中药数剂诸证减轻,而未介意。查体一般情况尚可,面色暗红,且不滑,面部肿胀,面部及颈部多处可见典型蜘蛛痣,巩膜无黄染,心肺(-),腹部明显隆起,脐部突出,腹水征(+),腹壁可见明显静脉曲张,肝上界右锁骨中线第5肋间,下界未触及,脾可触及左肋下两横指,下肢轻度浮肿。BP 100/80mmHg。舌尖红、苔黄腻,脉沉弦略缓。化验:尿分析:尿胆原(+),余项正常。B超提示:肝硬化失代偿、门脉高压、脾大。肝功检查:AST 29U/L、ALT 28U/L、TBil 24.5μmol/L、DBil 6.8μmol/L、A/G 25/31g/L,乙肝全阴。西医诊断:肝硬化(失代偿期),中医诊断:鼓胀(湿热型)。
按中医辨证施治,以急则治标,宜先攻下逐水,故方用茵陈五苓散合舟车丸化裁。处方:茵陈30g,茯苓12g,猪苓15g,泽泻12g,黄芩15g,茅根15g,大青叶9g,板蓝根10g,甘遂2.5g,二丑10g。
二诊:腹胀满明显好转,能进食,舌质红苔厚腻略减,脉象弦数,症属湿热未净,治宜清热利湿加用芳香化浊佐以消导之品。处方:原方加藿香6g,佩兰9g,神曲12g,内金12g,莱菔子12g,甘遂减为1g。
三诊:腹水消失,但口干。食欲尚可,仍有疲乏稍觉腹胀,精神明显好转,舌尖边红,苔薄黄,脉象弦数。此为利水有伤阴之象,证属肝肾阴虚。处方仍以上方去二丑、甘遂、藿香、泽泻、猪苓,加沙参、麦冬、生地3剂。
四诊:食欲可,有饥饿感,惟下午下肢仍有肿胀,口干,患者一般情况良好,舌红绛少津,证属肝肾阴虚,宜滋补肝肾之阴,方用一贯煎合逍遥散加减。处方:沙参15g,生地12g,枸杞12g,麦冬10g,当归12g,白芍12g,柴胡8g,茯苓10g,川楝子10g,女贞子12g,苡仁12g,佩兰9g,山楂15g。
五诊:患者病情日渐好转,曾有鼻衄2次,觉下肝无力,便溏日2～3次,精神尚可,舌质红绛较前好转、苔白、脉弦细、舌下静脉瘀血,此属病久脾气虚,宜健脾利湿,佐以活血化瘀之药,处方参苓白术散加减,党参12g,白术10g,茯苓12g,苡仁12g,山药12g,麦冬10g,白芍12g,丹参15g,桃仁9g,红花9g,赤芍12g,白花蛇舌草15g。20剂。
1997年随访患者诉于平素不适时即服上方数付。能继续照常工作,肝功无明显改变。
讨 论
祖国医学肝硬化分型与肝硬变活体组织检查有一定关系。祖国医学认为肝硬化的早期乃肝脾之气滞血瘀直至腹水形成,多属气血凝滞,阻塞肝胆之脉络,使水湿停滞不化而临床呈本虚标实之表现,往往在辨证施治中或疾病之演变过程中出现各证型之改变。文献报道,慢肝、肝硬化肝活组织穿刺发现,肝细胞瘀阻,肝细胞胆色素沉着,以及小胆管扩张瘀阻,临床多见湿热型、血瘀湿热型或湿热血瘀型皆可有上述瘀阻之改变;脾虚型无上述瘀胆之改变,则见枯否氏细胞增生。血瘀型的病理改变特点为结缔组织增生或假小叶形成。从病理资料表明,肝病的辨证分型与肝组织病理改变似有一定规律,只是疾病逐渐演变的过程不同而已。由于病理改變符合祖国医学认为肝硬变早期是气滞血瘀,气滞血凝、阻于肝胆之脉络,直至腹水形成,此乃对古人的理论加以证实。
根据中医分型辨证施治取得了良好效果。如上述病例出诊时纳差,乏力,腹胀大,面部蜘蛛痣,腹水征(+),腹壁静脉曲张,舌红苔黄腻,脉弦缓以及肝功能严重损坏,结合B超之改变可确诊为肝硬化腹水,证属偏实的湿热型,以中医治疗原则急则治其标,且中年体壮,先攻逐其水,而得到满意效果。根据文献资料,其病理改变为肝细胞瘀阻,肝细胞胆色素沉着,如此治疗,先以利水为主,当然使肝细胞肿胀消失,门静脉压力减轻,舌苔白厚腻,舌红脉弦数,辨其证为湿热未净且湿重于热,故加用藿香化浊,甘遂减量,使湿邪完全祛除。三诊、四诊患者腹水消失有食欲,但舌质红绛苔薄黄,脉弦数,此属湿热久留伤阴,邪去之后显出伤阴之象,证属肝肾阴虚,故更换方药为一贯煎合逍遥散加减,沙参、麦冬、枸杞、女贞子有清热及滋养肝肾之功,配以茯苓、苡仁健脾利湿,当归活血,山楂助消化,慢慢调理。五诊病情明显好转但便溏,日2～3次,苔白,脉弦细,舌下静脉瘀血,此乃病久加之清热利湿之品有伤脾胃,同时腹泻亦为肝病症状之一,证属脾气虚,故健脾利湿佐以活血化瘀,以参苓白术散加桃仁、红花、赤芍等以祖国医学扶正固本之法则,使病情得以康复。方中党参、茯苓、苡仁健脾利湿,桃仁、红花、赤芍活血化瘀软坚散结,根据现代科学研究,活血化瘀在心血管方面有增加组织血液供给,改善血液循环,增加组织吞噬能力,促进组织修复,以有科研总结,推想于肝病亦有类似作用,而使肝细胞病变得以恢复。