论文部分内容阅读
[摘要]目的探讨手术切开及关节镜监视下治疗臀肌孪缩症的临床效果。方法自2007年6月至2010年1月，手术切开治疗臀肌孪缩症12例，关节镜监视下等离子刀射频汽化治疗双侧臀肌孪缩症患者24例。通过半年以上随访进行疗效评定。结果随访6至25个月，疗效评定，优良率100%.结论两种方式治疗臀肌孪缩症操作安全，疗效可靠。后者创伤及痛苦少，切口小、恢复快，更有利于早期功能锻炼。值得进一步推广。
关键词：挛缩/外科学臀/外科学关节镜检查
中图分类号：R65 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0013-02
臀肌挛缩症较常见，其病因目前尚不完全清楚，多数认为与反复臀肌内注射有关，多发于儿童期，是由于臀肌及筋膜纤维性挛缩引起髋关节外展外旋挛缩畸形和屈曲障碍，表现为蹲、坐及行走的异常姿势和步态。
1资料与方法
1.1一般资料：本组双侧臀肌挛缩症患者36例，男14例，女22例；平均年龄13 .6岁。临床表现：并膝下蹲呈蛙式位；行走步态和跑跳异常改变，呈外“八”字步态；尖臀征； O b er s”征阳性；髓关节弹响并触及挛缩带。均为双侧臀肌挛缩症，符合卢浩浩等[1]臀肌挛缩症诊断标准。
1.2手术方法
①切开治疗手术方法：在硬膜外麻醉阻滞或全麻凑效后，采用侧卧位，双侧患者一侧手术结束后交换体位，再进行另一侧手术，手术入路取大转子上后2 cm左右，沿臀大肌方向做斜切口，切开皮肤后将髋关节屈曲，内收，内旋，使骼胫束，臀大肌等孪缩组织紧张。以便找到条索带，松解并完全切除，断面相距5 crn以上，将所有挛缩的臀肌筋膜组织彻底切断，松解。在松解过程中，要不断使髋关节屈曲，内收，内旋，检查松解程度。松解标准为活髋关节活动范围内收内旋各>15度，屈曲>135度，涉及梨状肌挛缩者，应将其从大转子切断，并避免误伤自梨状肌下缘穿出的坐骨神经。关闭切口时只缝合皮下浅筋膜及皮肤伤口并内置负压引流1只。术毕局部敷料加压包扎伤口。术后24小时内用踝套将双下肢伸直位持续性牵引，24 h后拔除负压球。3至5 d下床行走，逐步进行早期功能锻炼，操作项日主要包括下肢交叉走直线，并膝下蹲和坐位、卧位交腿试验。
②关节镜下手术方法：患者侧卧位，硬膜外麻醉。两侧分次消毒、铺无菌巾。术前标记股骨大转子、臀肌挛缩带、坐骨神经和臀上神经的走行及手术入口。在股骨大转了顶点向上5 cm处切开0. 5 cm皮肤切口，作为观察切口，插入骨膜剥离子，沿臀肌挛缩带表面与皮下筋膜组织之间钝性分离出5 cm x 8 cm的工作腔隙，刨削刀吸出腔内脂肪组织，插入关节镜，生理盐水充盈腔隙。在距关节镜入口后下5 cm处做0. 5 cm切口，此切口为等离子刀入口和排水通道。由于挛缩带部位及深度不一，根据术中需要作2至 3个操作切日。观察及操作切口可相互转换。由浅入深逐层切开臀肌挛缩带。术后弹力绷带加压包扎，24 h后下地进行功能锻炼，以防粘连。
2结果
本组病例术后均进行了随访，随访时间6至25个月，平均11个月。根据俞国辉臀肌挛缩症疗效评价标准，优19例（79. 2） %，良例（20. 8） %。2例大龄（19至21岁）患者挛缩带较深，创伤较大，术后有血肿形成，经引流后弹力绷带加压包扎后自愈。本组无感染、神经及血管损伤和术后复发。住院时间6至9 d，平均7d。
3讨论
①臀肌挛缩症多发生于婴幼儿时期用苯甲醇作青霉素溶剂行肌内注射的患者，也可发生于个别成年人。臀大肌大都止于骼胫束，下部深层纤维止于臀肌粗隆。由于臀肌挛缩带影响臀肌发育，臀部出现挛缩带和四陷沟。
②臀肌挛缩症一经确诊，应早期治疗。手术切开疗效确切，但可能有以下并发症：坐骨神经损伤、血肿、切口感染、切口渗出等；术后切口瘫痕增生发生率较高[2]。
③关节镜下治疗应注意以下几个问题：术前将坐骨神经、臀上和臀下神经，股骨大转子及挛缩带标出，以防术中误伤神经；保持术野清晰是手术的关键；术中操作注意远离坐骨神经和臀上血管、神经束，若束带较深，或接近坐骨神经处可在相应部位作小切口，用探钩挑起挛缩带将其切断。手术操作应由浅入深逐层斜行切断挛缩带（并非切除）。应注意股骨大转子后方臀肌附着处的松解，以防止弹响。边汽化切割，边止血，同时进行髋关节被动屈曲内收、内旋、外展活动直到活动不受限、无弹响、无活动性出血为止。射频汽化手术松解臀肌挛缩症对改善功能、形体和步态均可获得理想效果，术后步态和功能恢复良好率可达100% 。
④关节镜监视下射频汽化进行臀肌挛缩松解与传统的开放乎术相比优点为：关节镜监控下手术，视野清晰，对血管、神经可以清晰地辨认，避免损伤坐骨神经、臀上和臀下神经；不广泛剥离肌肉组织，创伤小，不干扰无挛缩带的肌纤维组织，可有效地防止局部血肿形成；比传统的开放手术切口小，术后组织反应轻，有利于早期功能锻炼和康复，疗效显著。
综上所述，随着关节镜技术，射频汽化技术在关节外手术的临床应用，微创治疗已逐渐成为主流，关节镜监视下治疗臀肌挛缩症将有更广阔的治疗前景。
参考文献
[1] 卢浩浩.刘国辉.臀肌挛缩症病因及诊断的研究发展[J].中国矫形外利杂志，2007，1：207-209.
[2] 刘国辉. 臀肌挛缩症临床治疗的研究进展[J].中国矫形外利杂志.2007. 15. 1161-1163.
关键词：挛缩/外科学臀/外科学关节镜检查
中图分类号：R65 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0013-02
臀肌挛缩症较常见，其病因目前尚不完全清楚，多数认为与反复臀肌内注射有关，多发于儿童期，是由于臀肌及筋膜纤维性挛缩引起髋关节外展外旋挛缩畸形和屈曲障碍，表现为蹲、坐及行走的异常姿势和步态。
1资料与方法
1.1一般资料：本组双侧臀肌挛缩症患者36例，男14例，女22例；平均年龄13 .6岁。临床表现：并膝下蹲呈蛙式位；行走步态和跑跳异常改变，呈外“八”字步态；尖臀征； O b er s”征阳性；髓关节弹响并触及挛缩带。均为双侧臀肌挛缩症，符合卢浩浩等[1]臀肌挛缩症诊断标准。
1.2手术方法
①切开治疗手术方法：在硬膜外麻醉阻滞或全麻凑效后，采用侧卧位，双侧患者一侧手术结束后交换体位，再进行另一侧手术，手术入路取大转子上后2 cm左右，沿臀大肌方向做斜切口，切开皮肤后将髋关节屈曲，内收，内旋，使骼胫束，臀大肌等孪缩组织紧张。以便找到条索带，松解并完全切除，断面相距5 crn以上，将所有挛缩的臀肌筋膜组织彻底切断，松解。在松解过程中，要不断使髋关节屈曲，内收，内旋，检查松解程度。松解标准为活髋关节活动范围内收内旋各>15度，屈曲>135度，涉及梨状肌挛缩者，应将其从大转子切断，并避免误伤自梨状肌下缘穿出的坐骨神经。关闭切口时只缝合皮下浅筋膜及皮肤伤口并内置负压引流1只。术毕局部敷料加压包扎伤口。术后24小时内用踝套将双下肢伸直位持续性牵引，24 h后拔除负压球。3至5 d下床行走，逐步进行早期功能锻炼，操作项日主要包括下肢交叉走直线，并膝下蹲和坐位、卧位交腿试验。
②关节镜下手术方法：患者侧卧位，硬膜外麻醉。两侧分次消毒、铺无菌巾。术前标记股骨大转子、臀肌挛缩带、坐骨神经和臀上神经的走行及手术入口。在股骨大转了顶点向上5 cm处切开0. 5 cm皮肤切口，作为观察切口，插入骨膜剥离子，沿臀肌挛缩带表面与皮下筋膜组织之间钝性分离出5 cm x 8 cm的工作腔隙，刨削刀吸出腔内脂肪组织，插入关节镜，生理盐水充盈腔隙。在距关节镜入口后下5 cm处做0. 5 cm切口，此切口为等离子刀入口和排水通道。由于挛缩带部位及深度不一，根据术中需要作2至 3个操作切日。观察及操作切口可相互转换。由浅入深逐层切开臀肌挛缩带。术后弹力绷带加压包扎，24 h后下地进行功能锻炼，以防粘连。
2结果
本组病例术后均进行了随访，随访时间6至25个月，平均11个月。根据俞国辉臀肌挛缩症疗效评价标准，优19例（79. 2） %，良例（20. 8） %。2例大龄（19至21岁）患者挛缩带较深，创伤较大，术后有血肿形成，经引流后弹力绷带加压包扎后自愈。本组无感染、神经及血管损伤和术后复发。住院时间6至9 d，平均7d。
3讨论
①臀肌挛缩症多发生于婴幼儿时期用苯甲醇作青霉素溶剂行肌内注射的患者，也可发生于个别成年人。臀大肌大都止于骼胫束，下部深层纤维止于臀肌粗隆。由于臀肌挛缩带影响臀肌发育，臀部出现挛缩带和四陷沟。
②臀肌挛缩症一经确诊，应早期治疗。手术切开疗效确切，但可能有以下并发症：坐骨神经损伤、血肿、切口感染、切口渗出等；术后切口瘫痕增生发生率较高[2]。
③关节镜下治疗应注意以下几个问题：术前将坐骨神经、臀上和臀下神经，股骨大转子及挛缩带标出，以防术中误伤神经；保持术野清晰是手术的关键；术中操作注意远离坐骨神经和臀上血管、神经束，若束带较深，或接近坐骨神经处可在相应部位作小切口，用探钩挑起挛缩带将其切断。手术操作应由浅入深逐层斜行切断挛缩带（并非切除）。应注意股骨大转子后方臀肌附着处的松解，以防止弹响。边汽化切割，边止血，同时进行髋关节被动屈曲内收、内旋、外展活动直到活动不受限、无弹响、无活动性出血为止。射频汽化手术松解臀肌挛缩症对改善功能、形体和步态均可获得理想效果，术后步态和功能恢复良好率可达100% 。
④关节镜监视下射频汽化进行臀肌挛缩松解与传统的开放乎术相比优点为：关节镜监控下手术，视野清晰，对血管、神经可以清晰地辨认，避免损伤坐骨神经、臀上和臀下神经；不广泛剥离肌肉组织，创伤小，不干扰无挛缩带的肌纤维组织，可有效地防止局部血肿形成；比传统的开放手术切口小，术后组织反应轻，有利于早期功能锻炼和康复，疗效显著。
综上所述，随着关节镜技术，射频汽化技术在关节外手术的临床应用，微创治疗已逐渐成为主流，关节镜监视下治疗臀肌挛缩症将有更广阔的治疗前景。
参考文献
[1] 卢浩浩.刘国辉.臀肌挛缩症病因及诊断的研究发展[J].中国矫形外利杂志，2007，1：207-209.
[2] 刘国辉. 臀肌挛缩症临床治疗的研究进展[J].中国矫形外利杂志.2007. 15. 1161-1163.