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【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0712-02
病例摘要：李某某，青年女性22岁，主因“发热伴咳嗽1周，加重伴呼吸困难3小时”入院。入院前1周无明显诱因出现发热，Tmax 39.5℃，伴咳嗽、咳黄痰、胸闷，无胸痛，为求进一步诊治来我院，应用青霉素静点3日无明显好转，体温波动于38.5-39.5℃之间。入院前3小时，上述病情加重伴呼吸困难，收入急诊ICU病房。病来饮食、睡眠欠佳，二便如常。既往体健，妊娠27+6W，多次体检无流产倾向。入院查体：T36.9℃，HR100次/分，R15次/分，BP 89/53mmHg，SPO2 96%。神清语明，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，心音亢进，心律齐，未及明显杂音。腹部膨隆，约孕6月大小，触软，无压痛，双下肢无浮肿，双babinski征阴性。肺CT：双肺炎症。WBC6.07×109/L，N% 79.64%，Hb 102g/l，pH 7.487，pCO2 25.1mmHg，pO2 67mmHg（氧气吸入5L/min），K+ 3.1mmol/L，Na+ 3.1mmol/L。心电图示：大致正常。心脏超声：未见明显异常。行支原体抗体、单纯疱疹病毒抗体、结核抗体等相关检查均为阴性。入院后确定诊断：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），贫血，中期妊娠，低钾血症，低钠血症。予特级护理，生命体征监测，氧气吸入；多次复查WBC总数不高，但NEUT持续升高，提示存在细菌感染，应用美罗培南联合莫西沙星抗感染，同时给予更昔洛韦及连花清瘟胶囊抗病毒、并辅以清除炎症介质、化痰、平喘、降温、退热、纠正离子紊乱；患者贫血，蛋白低，予输入红细胞纠正贫血，输血浆、白蛋白补充蛋白营养支持治疗等。入院后第2日患者突发呼吸困难加重，血氧饱和下降，后出现腹痛、血压上升、抽搐，后咳大量粉红色泡沫样痰，查pH 7.5，pCO2 22mmHg，pO2 58mmHg，考虑感染、高热、妊娠等诱发急性左心衰发作，急行气管插管，呼吸机辅助通气，患者机械通气状态下反复出现喘憋、心率增快、血压高，给予硝酸酯类药物静点，予激素减轻炎症反应、减轻肺水肿但效果欠佳，妇科会诊诊断存在胎儿宫内窘迫，家属要求弃胎保母体，考虑患者不能耐受引产，选择全麻下行剖宫取胎方式。其剖宫产术后血容量大量增加，心衰极易加重，予适当利尿治疗。手术过程顺利，继续予呼吸机辅助通气，调整哌拉西林他唑巴坦抗感染及上述对症支持治疗。其术后喘憋症状明显缓解，逐步下调呼吸机参数后成功脱机。患者后病情趋于好转，反复行胸片及CT检查，显示炎症逐步吸收，最终病愈出院。
讨论：患者是以中期妊娠合并重症肺炎入院，病情进展迅速，呼吸衰竭明显，氧合指数低，符合ARDS表现。因肺炎、感染、妊娠诱发心衰反复发作，先给予积极抗细菌联合抗病毒治疗，并应用呼吸机辅助通气改善氧供，辅以营养支持，全麻下行剖宫产术中止妊娠去除母体负担及消耗等治疗，最终患者临床治愈，并成功撤离呼吸机出院，本文旨在探讨妊娠合并重症肺炎的临床特点及治疗方法。
1.妊娠合并重症肺炎的临床特点
妊娠合并肺炎的最常见的类型是肺炎球菌性肺炎和水痘病毒性肺炎。病原体入侵的方式主要为口咽部定植菌随分泌物误吸和带菌气溶胶吸入，引起细菌直接种植。邻近部位感染扩散或其他部位经血道播散少见。妊娠女性感染细菌和病毒后更易出现重症及相应的并发症，常与以下3点原因有关[1]：（1）肺炎妊娠期免疫功能降低，妊娠后受孕激素影响，呼吸道黏膜充血、水肿、增厚，呼吸道分泌物增多，不利于呼吸道局部的防御机制。妊娠合并贫血哮喘、肺结核、妊高征、吸烟、吸毒、HIV感染时易引起肺部感染。（2）由于随着孕龄的增加，子宫逐渐增大，横膈抬高4cm以上。胸腔横径增加2～4cm，胸腔周径增加5～7cm，这些生理改变使孕妇呼吸道的分泌物较难彻底清除，而使气道阻塞加重，从而使肺部感染的发生率增加。横膈的抬高，使功能性残气量下降，使耗氧量增加20%，这使孕妇对缺氧的耐受能力下降，越是孕晚期这种表现越明显。（3）孕妇妊娠期为了胎儿的健康，抵触药物，抵触放射学检查和病原学检查，有病不能及时就医，往往等到病情严重时才就诊或接受治疗，贻误了病情。
2.妊娠合并重症肺炎治疗方法如下
（1）支持疗法：卧床休息、保证营养、提高免疫力、纠正酸中毒及水、电解质紊乱，控制液体入量。可予10 mg/kg丙种球蛋白静注。连用3～5d，或特异性免疫球蛋白100～200 U静注。糖皮质激素使用指征：重症肺炎中毒症状严重，高热持续3 d不退；48 h内肺部病变面积扩大超过50%；有ALI或出现ARDS。用法：每6h静注氢化可的松200 mg。维持48 h，或甲强龙80～320mg/d，病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量[2]。
（2）病因治疗：应用抗生素治疗是细菌及支原体肺炎的主要治疗手段。根据细菌培养及药敏试验结果用药最为合理在药敏试验结果出来前根据临床症状、体征、痰涂片等结果推测病原体选择对胎儿无明显影响的广谱抗生素。肺炎双球菌链球菌首选青霉素、头孢菌素；革兰阴性杆菌可选用氨苄西林（氨苄青霉素）、舒他西林（舒氨新）；厌氧菌肺炎选用青霉素、红霉素、羧苄西林（羧苄青霉素）；支原体、衣原体肺炎首选红霉素；病毒性肺炎选用抗病毒药物如甲型流感病毒可用金刚烷胺10mg，每12小时1次，疱疹病毒可用阿昔洛韦（无环鸟苷）5mg/（kg·d），每8h分服[3]。
（3）维持呼吸功能：10%妊娠期肺炎引起呼吸衰竭。治疗包括改善呼吸道通畅度及时排出痰液，减轻气道反应以及氧疗。妊娠妇女SaO2<0.9，动脉PO2<65 mmHg，胎儿氧供急剧减少[2]。治疗目标：维持动脉PO2>60～70nlm Hg，SaO2>0.9保障胎儿最低需氧量。呼吸衰竭氧疗：①无创正压通气。首选鼻罩CPAP的方法，常用压力水平为4～10 cm H2O。推荐使用无创正压通气的标准：呼吸次数>30次/min；吸氧3～5 L/min条件下，SaO2<0.93。②有创正压通气（气管插管接呼吸机通气）。治疗指征：通气障碍0.6FiO2下，动脉PO2<60 mmHg，SaO2<0.85；换气障碍动脉PCO2>50 mmHg，气道保护脓毒血症需介入性血液动力学监测或持续性代谢性酸中毒。因肺炎的病理主要为通气/血流不成比例（无效通气）而非通气不足，主张高频和呼气末正压通气，防止肺泡塌陷并改善通气/血流比。一旦出现休克或MODS，应及时作相应处理[4]。 （4）产科处理：监测胎儿有无缺氧及有无宫内感染。妊娠早期为避免高热等对胎儿造成的不良影响，可在肺炎症痊愈后酌情行人工流产，但胎儿若较珍贵，亦可继续妊娠[5]。轻型肺炎可积极治疗，等待胎儿成熟后分娩，重型肺炎应纠正呼吸衰竭、低氧血症、酸中毒、电解质失衡，根据胎龄，胎儿宫内情况及有无产科并发症决定终止妊娠的时机及方式。无产科手术指征者，以阴道分娩为宜，临产后应严密监护、给氧，防止胎儿宫内缺氧，缩短第2产程，行产钳助产，预防产后出血及感染[6]。
参考文献：
[1] Jain S，Kamimoto L，Bramley AM，et a1.Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States， April-June 2009[J].The New England Journal of medicine.2009Nov 12；361（20）：1935-44.
[2] Goodnight WH，Scoper DE.Pneumonia in pregnancy[J].Crit Care Care Med，2005，33（10 Suppl）：S390-397.
[3] File TM.The science of selecting antimiembials for community acquired pneumonia（CAP）[J].J Manag Care Pharm，2009，15（2Suppl）：S5～11.
[4] Chang B，Crowley M，Campen M，et a1.Hantavirus eardiopulmonary syndrome[J].Semin Respir Crit Care Med，2007，28（2）：193-200.
[5] Shariatzadeh MR.Pneumonia during pregnancy[J].Am J Med，2006，119（10）：872-876.
[6] France EK.Smith-Ray R，MeClure D，et a1.Impact of maternal iufluenza vaccination during pregnancy on the incidence of acute respiratory illness visits among infants[J].Arch Pediatr Adolesc Med，2006，160（12）：1277-1283.
病例摘要：李某某，青年女性22岁，主因“发热伴咳嗽1周，加重伴呼吸困难3小时”入院。入院前1周无明显诱因出现发热，Tmax 39.5℃，伴咳嗽、咳黄痰、胸闷，无胸痛，为求进一步诊治来我院，应用青霉素静点3日无明显好转，体温波动于38.5-39.5℃之间。入院前3小时，上述病情加重伴呼吸困难，收入急诊ICU病房。病来饮食、睡眠欠佳，二便如常。既往体健，妊娠27+6W，多次体检无流产倾向。入院查体：T36.9℃，HR100次/分，R15次/分，BP 89/53mmHg，SPO2 96%。神清语明，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，心音亢进，心律齐，未及明显杂音。腹部膨隆，约孕6月大小，触软，无压痛，双下肢无浮肿，双babinski征阴性。肺CT：双肺炎症。WBC6.07×109/L，N% 79.64%，Hb 102g/l，pH 7.487，pCO2 25.1mmHg，pO2 67mmHg（氧气吸入5L/min），K+ 3.1mmol/L，Na+ 3.1mmol/L。心电图示：大致正常。心脏超声：未见明显异常。行支原体抗体、单纯疱疹病毒抗体、结核抗体等相关检查均为阴性。入院后确定诊断：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），贫血，中期妊娠，低钾血症，低钠血症。予特级护理，生命体征监测，氧气吸入；多次复查WBC总数不高，但NEUT持续升高，提示存在细菌感染，应用美罗培南联合莫西沙星抗感染，同时给予更昔洛韦及连花清瘟胶囊抗病毒、并辅以清除炎症介质、化痰、平喘、降温、退热、纠正离子紊乱；患者贫血，蛋白低，予输入红细胞纠正贫血，输血浆、白蛋白补充蛋白营养支持治疗等。入院后第2日患者突发呼吸困难加重，血氧饱和下降，后出现腹痛、血压上升、抽搐，后咳大量粉红色泡沫样痰，查pH 7.5，pCO2 22mmHg，pO2 58mmHg，考虑感染、高热、妊娠等诱发急性左心衰发作，急行气管插管，呼吸机辅助通气，患者机械通气状态下反复出现喘憋、心率增快、血压高，给予硝酸酯类药物静点，予激素减轻炎症反应、减轻肺水肿但效果欠佳，妇科会诊诊断存在胎儿宫内窘迫，家属要求弃胎保母体，考虑患者不能耐受引产，选择全麻下行剖宫取胎方式。其剖宫产术后血容量大量增加，心衰极易加重，予适当利尿治疗。手术过程顺利，继续予呼吸机辅助通气，调整哌拉西林他唑巴坦抗感染及上述对症支持治疗。其术后喘憋症状明显缓解，逐步下调呼吸机参数后成功脱机。患者后病情趋于好转，反复行胸片及CT检查，显示炎症逐步吸收，最终病愈出院。
讨论：患者是以中期妊娠合并重症肺炎入院，病情进展迅速，呼吸衰竭明显，氧合指数低，符合ARDS表现。因肺炎、感染、妊娠诱发心衰反复发作，先给予积极抗细菌联合抗病毒治疗，并应用呼吸机辅助通气改善氧供，辅以营养支持，全麻下行剖宫产术中止妊娠去除母体负担及消耗等治疗，最终患者临床治愈，并成功撤离呼吸机出院，本文旨在探讨妊娠合并重症肺炎的临床特点及治疗方法。
1.妊娠合并重症肺炎的临床特点
妊娠合并肺炎的最常见的类型是肺炎球菌性肺炎和水痘病毒性肺炎。病原体入侵的方式主要为口咽部定植菌随分泌物误吸和带菌气溶胶吸入，引起细菌直接种植。邻近部位感染扩散或其他部位经血道播散少见。妊娠女性感染细菌和病毒后更易出现重症及相应的并发症，常与以下3点原因有关[1]：（1）肺炎妊娠期免疫功能降低，妊娠后受孕激素影响，呼吸道黏膜充血、水肿、增厚，呼吸道分泌物增多，不利于呼吸道局部的防御机制。妊娠合并贫血哮喘、肺结核、妊高征、吸烟、吸毒、HIV感染时易引起肺部感染。（2）由于随着孕龄的增加，子宫逐渐增大，横膈抬高4cm以上。胸腔横径增加2～4cm，胸腔周径增加5～7cm，这些生理改变使孕妇呼吸道的分泌物较难彻底清除，而使气道阻塞加重，从而使肺部感染的发生率增加。横膈的抬高，使功能性残气量下降，使耗氧量增加20%，这使孕妇对缺氧的耐受能力下降，越是孕晚期这种表现越明显。（3）孕妇妊娠期为了胎儿的健康，抵触药物，抵触放射学检查和病原学检查，有病不能及时就医，往往等到病情严重时才就诊或接受治疗，贻误了病情。
2.妊娠合并重症肺炎治疗方法如下
（1）支持疗法：卧床休息、保证营养、提高免疫力、纠正酸中毒及水、电解质紊乱，控制液体入量。可予10 mg/kg丙种球蛋白静注。连用3～5d，或特异性免疫球蛋白100～200 U静注。糖皮质激素使用指征：重症肺炎中毒症状严重，高热持续3 d不退；48 h内肺部病变面积扩大超过50%；有ALI或出现ARDS。用法：每6h静注氢化可的松200 mg。维持48 h，或甲强龙80～320mg/d，病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量[2]。
（2）病因治疗：应用抗生素治疗是细菌及支原体肺炎的主要治疗手段。根据细菌培养及药敏试验结果用药最为合理在药敏试验结果出来前根据临床症状、体征、痰涂片等结果推测病原体选择对胎儿无明显影响的广谱抗生素。肺炎双球菌链球菌首选青霉素、头孢菌素；革兰阴性杆菌可选用氨苄西林（氨苄青霉素）、舒他西林（舒氨新）；厌氧菌肺炎选用青霉素、红霉素、羧苄西林（羧苄青霉素）；支原体、衣原体肺炎首选红霉素；病毒性肺炎选用抗病毒药物如甲型流感病毒可用金刚烷胺10mg，每12小时1次，疱疹病毒可用阿昔洛韦（无环鸟苷）5mg/（kg·d），每8h分服[3]。
（3）维持呼吸功能：10%妊娠期肺炎引起呼吸衰竭。治疗包括改善呼吸道通畅度及时排出痰液，减轻气道反应以及氧疗。妊娠妇女SaO2<0.9，动脉PO2<65 mmHg，胎儿氧供急剧减少[2]。治疗目标：维持动脉PO2>60～70nlm Hg，SaO2>0.9保障胎儿最低需氧量。呼吸衰竭氧疗：①无创正压通气。首选鼻罩CPAP的方法，常用压力水平为4～10 cm H2O。推荐使用无创正压通气的标准：呼吸次数>30次/min；吸氧3～5 L/min条件下，SaO2<0.93。②有创正压通气（气管插管接呼吸机通气）。治疗指征：通气障碍0.6FiO2下，动脉PO2<60 mmHg，SaO2<0.85；换气障碍动脉PCO2>50 mmHg，气道保护脓毒血症需介入性血液动力学监测或持续性代谢性酸中毒。因肺炎的病理主要为通气/血流不成比例（无效通气）而非通气不足，主张高频和呼气末正压通气，防止肺泡塌陷并改善通气/血流比。一旦出现休克或MODS，应及时作相应处理[4]。 （4）产科处理：监测胎儿有无缺氧及有无宫内感染。妊娠早期为避免高热等对胎儿造成的不良影响，可在肺炎症痊愈后酌情行人工流产，但胎儿若较珍贵，亦可继续妊娠[5]。轻型肺炎可积极治疗，等待胎儿成熟后分娩，重型肺炎应纠正呼吸衰竭、低氧血症、酸中毒、电解质失衡，根据胎龄，胎儿宫内情况及有无产科并发症决定终止妊娠的时机及方式。无产科手术指征者，以阴道分娩为宜，临产后应严密监护、给氧，防止胎儿宫内缺氧，缩短第2产程，行产钳助产，预防产后出血及感染[6]。
参考文献：
[1] Jain S，Kamimoto L，Bramley AM，et a1.Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States， April-June 2009[J].The New England Journal of medicine.2009Nov 12；361（20）：1935-44.
[2] Goodnight WH，Scoper DE.Pneumonia in pregnancy[J].Crit Care Care Med，2005，33（10 Suppl）：S390-397.
[3] File TM.The science of selecting antimiembials for community acquired pneumonia（CAP）[J].J Manag Care Pharm，2009，15（2Suppl）：S5～11.
[4] Chang B，Crowley M，Campen M，et a1.Hantavirus eardiopulmonary syndrome[J].Semin Respir Crit Care Med，2007，28（2）：193-200.
[5] Shariatzadeh MR.Pneumonia during pregnancy[J].Am J Med，2006，119（10）：872-876.
[6] France EK.Smith-Ray R，MeClure D，et a1.Impact of maternal iufluenza vaccination during pregnancy on the incidence of acute respiratory illness visits among infants[J].Arch Pediatr Adolesc Med，2006，160（12）：1277-1283.