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摘要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术的手术方式及临床应用价值。方法：回顾性分析120例腹腔镜胆囊切除术病例的临床资料。结果：本组研究120例中116例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，手术成功率为96.67%。手术时间（47.2±8.7）min、术中出血量（52.4±14.9）ml、术后肛门排气时间（23.6±5.3）d、住院天数（5.5±1.4）d。中转为开腹手术4例，手术中转率3.33%。胆漏2例，原因分别为迷走胆管渗漏、钛夹滑脱。胆管损伤1例，为术中电凝钩损伤肝外胆管。术后并发症有：严重皮下气肿4例、切开感染2例。均治愈。结论： 腹腔镜胆囊切除术是胆囊疾病有效的治疗方法，术前充分准备、术中耐心仔细、规范操作，及时中转开腹，能有效预防和减少并发症。
关键词：胆囊切除术;腹腔镜
腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为胆道外科较为常见、相对成熟的术式之一。与传统的开腹胆囊切除术相比，具有针对性强、创口小、术中出血少、并发症少、术后恢复快等优势[1-2]。随着腹腔镜技术的日益完善和腹腔镜医师操作水平的提高，腹腔镜手术已经广泛用于治疗胆囊良性疾病。为进一步探讨LC的临床应用价值，笔者对本院收治的行LC 120例患者的临床资料进行分析，旨在提高对LC的认识和提高手术水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年4月至2014年12月在齐齐哈尔市中医医院普外科收治的需行胆囊切除手术的胆囊疾病的120例患者，其中男37例，女83例;年龄23岁～70岁，平均（42.6±11.8）岁;病程14d～20a，平均病程（3.6±1.3）a;术前B超或CT检查示：胆囊明显肿大，并可见有胆囊壁不同程度的增厚，毛糙;全部病例在入院后均具备行胆囊手术的指征;本组病例中急性结石性胆囊炎23例，慢性结石性胆囊炎54例，慢性结石性胆囊炎急性发作26例，胆囊息肉样病变12例，慢性非结石性胆囊炎2例，胆囊结石合并息肉3例。
1.2 治疗方法
该组患者采用气管插管全身麻醉，取患者仰卧位，头高脚低，向左侧斜15°，常规行3孔法穿孔，于脐下缘处、剑突下缘及右锁骨中线交点下方2cm处分别行长度约1、0.5、0.5cm的切口，建立CO2人工气腹，气腹压10～14mmHg。置入腔镜，探查胆总管、胆囊及胆囊动脉分布情况，观察Calot三角以及胆囊比邻解剖关系、炎症、粘连程度等，对粘连部位进行钝性分离，应用电凝钩解剖Calot三角，清晰暴露Calot三角的前后浆膜层及胆囊管，先对Calot三角区胆囊颈后外侧浆膜进行分离，游离胆囊三角区内结缔组织丝，观察胆总管、肝总管、胆囊管、胆囊颈的解剖关系。视患者具体病情选顺行、逆行或顺逆结合切除胆囊。
2 结果
本组120例患者中116例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，手术成功率为96.67%，94例顺行切除胆囊，22例逆行切除胆囊。手术时间（47.2±8.7）min、术中出血量（52.4±14.9）ml、术后肛门排气时间（23.6±5.3）d、住院天数（5.5±1.4）d。中转为开腹手术4例，手术中转率3.33%，其中术中快速冷冻切片提示意外胆囊癌，中转开腹行胆囊癌根治术1例;Calot三角炎症和腹腔内严重粘连致使中转开腹行胆囊切除术各1例;因胆囊坏疽、穿孔内瘘形成中转开腹手术1例。胆漏2例，其中1例为迷走胆管渗漏，经留置胶管引流非手术治疗后痊愈;1例为钛夹滑脱，术中发现，并予及时更换钛夹。胆管损伤1例，为术中电凝钩损伤肝外胆管，用吸收缝线缝合。术后并发症有：严重皮下气肿4例，3例自行吸收治愈，1例经反复抽吸后治愈;切开感染2例，均经换药处理治愈。
3 讨论
自腹腔镜胆囊切除术发展以来，该术式迅速为外科医师和患者所接受，其胆囊切除术被视为腹腔镜手术的金标准[3]。本组研究通过对120例腹腔镜胆囊切除术病例的临床资料分析，认为为减少术后并发症，提高手术安全性，应严格掌握手术适应证和禁忌证。术前应完善相关术前检查，对合并有内科（如高血压、高血糖等）疾病者应于术前做好相关疾病指标的必要调整、控制;对患者手术、麻醉耐受性进行评估。术前应重视B超对胆囊大小、形态、胆囊壁厚度和光滑度，胆汁透声性，结石大小、位置、肝脏、肝外胆管等情况的检查结果提示，以便于能够对胆囊的病变情况作出全面的评估。对于急性坏死性胰腺炎患者的急性胆囊炎、与胃肠道形成内瘘的胆囊炎、与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎、伴有胆囊颈结石嵌顿的急性胆囊炎应以开腹胆囊切除术为宜。
腹腔镜胆囊切除术的常见并发症有术后胆漏、胆管损伤、术后腹腔内出血、胆囊切除术后综合征、颈胸部皮下气肿、腹腔或切口残留结石、术后结石残余、术后胆囊残株炎、术后腹腔感染及损伤性腹膜炎、术后切口疝、术后意外胆囊癌等[4]，其中以术后胆漏、胆管损伤、术后腹腔内出血最为多见。LC术后胆漏的发生率为0.13-1.11%，依据原因可将其分为损伤性胆漏和非损伤性胆漏。造成胆漏的原因包块钛夹因素、电凝因素及胆囊床迷走胆管损伤。胆管引流及腹腔引流是术后胆漏的首要处理原则。本组研究中发生2例胆漏，其中1例为迷走胆管渗漏，经留置胶管引流非手术治疗后痊愈;1例为钛夹滑脱，术中发现，并予及时更换钛夹。胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术较为严重的并发症之一[5]。胆囊损伤的原因包括手术医师技术因素;胆囊和Calot三角与周围组织形成粘连，或解剖结构异常而致视野不清，无法对其进行辨认;胆管解剖变异较多;胆囊管结石嵌顿致胆囊管变短;术中过度牵拉胆囊等。因此，应熟练掌握肝门、胆囊三角区的解剖结构;熟练掌握胆总管、左右肝管、胆囊管各种变异;术中应认真辨认“三管一壶腹”关系;对于可疑胆管瘘、胆囊瘘及切下胆囊标本有异常、术中出血止血困难应考虑中转开腹。本组研究病例中中转为开腹手术4例，其中术中快速冷冻切片提示意外胆囊癌，中转开腹行胆囊癌根治术1例;Calot三角炎症和腹腔内严重粘连致使中转开腹行胆囊切除术各1例;因胆囊坏疽、穿孔内瘘形成中转开腹手术1例。
腹腔镜下的操作对于胆囊切除手术来说步骤较少，在短时间内改变了胆囊疾病手术治疗的模式，只要手术医师耐心细致探查，有一定的腔镜缝合技术，操作相对较为容易，严格掌握手术适应证和禁忌证、重视术前超声检查、规范操作、适时中转开腹，定能减少并发症的发生。在今后，随着腔镜技术的进步和手术经验的积累，腹腔镜胆囊切除术的适应证范围将不断扩大，定会有越来越多的患者将从中受益。但如何更好的预防腹腔镜胆囊切除术的并发症是还需今后进一步研究。
参考文献：
[1]张广智，张开亮.小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的临床对比研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（21）：3198-3199.
[2]李涛，郝琪伟.腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术在老年患者中的应用体会[J].中国普外基础与临床杂志，2014，21（9）：1152-1154.
[3]徐志强.预防腹腔镜胆囊切除术并发症的体会[J].临床医药文献杂志，2014，1（5）：765-766.
[4]王玉祥，孙勉勤，许兴，等.腹腔镜胆囊切除术后意外并发症的预防及处理[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（12）：937-941.
[5]陈文柏，李明.腹腔镜胆囊切除术患者常见并发症的原因及预防措施探讨[J].现代诊断与治疗，2013，24（4）：834-835.
关键词：胆囊切除术;腹腔镜
腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为胆道外科较为常见、相对成熟的术式之一。与传统的开腹胆囊切除术相比，具有针对性强、创口小、术中出血少、并发症少、术后恢复快等优势[1-2]。随着腹腔镜技术的日益完善和腹腔镜医师操作水平的提高，腹腔镜手术已经广泛用于治疗胆囊良性疾病。为进一步探讨LC的临床应用价值，笔者对本院收治的行LC 120例患者的临床资料进行分析，旨在提高对LC的认识和提高手术水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年4月至2014年12月在齐齐哈尔市中医医院普外科收治的需行胆囊切除手术的胆囊疾病的120例患者，其中男37例，女83例;年龄23岁～70岁，平均（42.6±11.8）岁;病程14d～20a，平均病程（3.6±1.3）a;术前B超或CT检查示：胆囊明显肿大，并可见有胆囊壁不同程度的增厚，毛糙;全部病例在入院后均具备行胆囊手术的指征;本组病例中急性结石性胆囊炎23例，慢性结石性胆囊炎54例，慢性结石性胆囊炎急性发作26例，胆囊息肉样病变12例，慢性非结石性胆囊炎2例，胆囊结石合并息肉3例。
1.2 治疗方法
该组患者采用气管插管全身麻醉，取患者仰卧位，头高脚低，向左侧斜15°，常规行3孔法穿孔，于脐下缘处、剑突下缘及右锁骨中线交点下方2cm处分别行长度约1、0.5、0.5cm的切口，建立CO2人工气腹，气腹压10～14mmHg。置入腔镜，探查胆总管、胆囊及胆囊动脉分布情况，观察Calot三角以及胆囊比邻解剖关系、炎症、粘连程度等，对粘连部位进行钝性分离，应用电凝钩解剖Calot三角，清晰暴露Calot三角的前后浆膜层及胆囊管，先对Calot三角区胆囊颈后外侧浆膜进行分离，游离胆囊三角区内结缔组织丝，观察胆总管、肝总管、胆囊管、胆囊颈的解剖关系。视患者具体病情选顺行、逆行或顺逆结合切除胆囊。
2 结果
本组120例患者中116例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，手术成功率为96.67%，94例顺行切除胆囊，22例逆行切除胆囊。手术时间（47.2±8.7）min、术中出血量（52.4±14.9）ml、术后肛门排气时间（23.6±5.3）d、住院天数（5.5±1.4）d。中转为开腹手术4例，手术中转率3.33%，其中术中快速冷冻切片提示意外胆囊癌，中转开腹行胆囊癌根治术1例;Calot三角炎症和腹腔内严重粘连致使中转开腹行胆囊切除术各1例;因胆囊坏疽、穿孔内瘘形成中转开腹手术1例。胆漏2例，其中1例为迷走胆管渗漏，经留置胶管引流非手术治疗后痊愈;1例为钛夹滑脱，术中发现，并予及时更换钛夹。胆管损伤1例，为术中电凝钩损伤肝外胆管，用吸收缝线缝合。术后并发症有：严重皮下气肿4例，3例自行吸收治愈，1例经反复抽吸后治愈;切开感染2例，均经换药处理治愈。
3 讨论
自腹腔镜胆囊切除术发展以来，该术式迅速为外科医师和患者所接受，其胆囊切除术被视为腹腔镜手术的金标准[3]。本组研究通过对120例腹腔镜胆囊切除术病例的临床资料分析，认为为减少术后并发症，提高手术安全性，应严格掌握手术适应证和禁忌证。术前应完善相关术前检查，对合并有内科（如高血压、高血糖等）疾病者应于术前做好相关疾病指标的必要调整、控制;对患者手术、麻醉耐受性进行评估。术前应重视B超对胆囊大小、形态、胆囊壁厚度和光滑度，胆汁透声性，结石大小、位置、肝脏、肝外胆管等情况的检查结果提示，以便于能够对胆囊的病变情况作出全面的评估。对于急性坏死性胰腺炎患者的急性胆囊炎、与胃肠道形成内瘘的胆囊炎、与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎、伴有胆囊颈结石嵌顿的急性胆囊炎应以开腹胆囊切除术为宜。
腹腔镜胆囊切除术的常见并发症有术后胆漏、胆管损伤、术后腹腔内出血、胆囊切除术后综合征、颈胸部皮下气肿、腹腔或切口残留结石、术后结石残余、术后胆囊残株炎、术后腹腔感染及损伤性腹膜炎、术后切口疝、术后意外胆囊癌等[4]，其中以术后胆漏、胆管损伤、术后腹腔内出血最为多见。LC术后胆漏的发生率为0.13-1.11%，依据原因可将其分为损伤性胆漏和非损伤性胆漏。造成胆漏的原因包块钛夹因素、电凝因素及胆囊床迷走胆管损伤。胆管引流及腹腔引流是术后胆漏的首要处理原则。本组研究中发生2例胆漏，其中1例为迷走胆管渗漏，经留置胶管引流非手术治疗后痊愈;1例为钛夹滑脱，术中发现，并予及时更换钛夹。胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术较为严重的并发症之一[5]。胆囊损伤的原因包括手术医师技术因素;胆囊和Calot三角与周围组织形成粘连，或解剖结构异常而致视野不清，无法对其进行辨认;胆管解剖变异较多;胆囊管结石嵌顿致胆囊管变短;术中过度牵拉胆囊等。因此，应熟练掌握肝门、胆囊三角区的解剖结构;熟练掌握胆总管、左右肝管、胆囊管各种变异;术中应认真辨认“三管一壶腹”关系;对于可疑胆管瘘、胆囊瘘及切下胆囊标本有异常、术中出血止血困难应考虑中转开腹。本组研究病例中中转为开腹手术4例，其中术中快速冷冻切片提示意外胆囊癌，中转开腹行胆囊癌根治术1例;Calot三角炎症和腹腔内严重粘连致使中转开腹行胆囊切除术各1例;因胆囊坏疽、穿孔内瘘形成中转开腹手术1例。
腹腔镜下的操作对于胆囊切除手术来说步骤较少，在短时间内改变了胆囊疾病手术治疗的模式，只要手术医师耐心细致探查，有一定的腔镜缝合技术，操作相对较为容易，严格掌握手术适应证和禁忌证、重视术前超声检查、规范操作、适时中转开腹，定能减少并发症的发生。在今后，随着腔镜技术的进步和手术经验的积累，腹腔镜胆囊切除术的适应证范围将不断扩大，定会有越来越多的患者将从中受益。但如何更好的预防腹腔镜胆囊切除术的并发症是还需今后进一步研究。
参考文献：
[1]张广智，张开亮.小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的临床对比研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（21）：3198-3199.
[2]李涛，郝琪伟.腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术在老年患者中的应用体会[J].中国普外基础与临床杂志，2014，21（9）：1152-1154.
[3]徐志强.预防腹腔镜胆囊切除术并发症的体会[J].临床医药文献杂志，2014，1（5）：765-766.
[4]王玉祥，孙勉勤，许兴，等.腹腔镜胆囊切除术后意外并发症的预防及处理[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（12）：937-941.
[5]陈文柏，李明.腹腔镜胆囊切除术患者常见并发症的原因及预防措施探讨[J].现代诊断与治疗，2013，24（4）：834-835.