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【摘要】 目的：探讨桡骨远端骨折的复位、石膏外固定及疗效。方法：本院对74例桡骨远端骨折患者进行闭合手法整复后，用石膏外固定，并在2~12个月内进行随访复查。结果：骨折愈合良好，按《成人前臂骨折治疗效果评价分级(Anderson)评定》评定，优63例。良11例。结论：对桡骨远端骨折患者进行非手术治疗可以取得良好效果。
【关键词】 桡骨远端骨折； 石膏外固定； 非手术治疗
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.066
1995年4月-2010年10月笔者所在医院共收治桡骨远端折患者74例，均采用手法整复位、石膏外固定治疗，对其进行随访，临床治疗效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组74例患者中，男26例，女48例。年龄50~80岁，平均65岁。左手患者30例，右手患者44例，均为跌倒摔伤所致，为闭合性骨折，按照《外科学》[1]分类柯力(Colles)式骨折71例，史密斯(Smith)骨折2例，巴尔通(Barton)骨折1例。受伤时间为2~200 h。
1.2 治疗方法 术前均采用心电图检查，心电图异常的采用臂丛阻滞麻醉，其余的均采用局部浸润麻醉，常规采用2%的利托卡因5~10 ml，直接缓慢地注入骨折端的血肿内，情绪激动者给予止痛镇定剂。对于柯力式骨折，让患者取平卧位或端坐位，肩部外展，屈肘，前臂旋前，掌心向下，助手握住肘部，术者握住腕部，双拇指置于远折端的背侧，食指、中指、环指抵紧近折端，对抗牵引3~6 min，矫正成角、重叠或嵌插，牵引要缓慢用力，术者的双拇指用力下压远折端，加大背成角，随之余指上提近折端，使腕屈并尺偏(口诀：一下、二上、三尺偏)[2]。维持在屈腕尺偏位，检查骨折对位对线良好以后，行石膏托外固定于掌屈尺偏位。对于史密斯(Smith)骨折，因骨折方向与柯力(colles)式相反，手法复位也相反，但基本原理相同。本组有一例巴尔通(Barton)骨折，因其骨折移位和柯力(colles)式骨折相似，其复位手法也相似。固定完毕检查X线无移位后，常规观察30~60 min，检查有无血液受阻、神经损伤的症状，每3~6天复查一次，及时调整石膏的松紧度，鼓励患者做有效的握拳运动。柯力(colles)式骨折固定时间为4周，史密斯(Smith)骨折和巴尔通(Barton)骨折固定时间为6周。拆除石膏前做X线检查，以证实骨折达到临床愈合
1.3 疗效标准 优：愈合，肘部或腕关节的伸/屈活动范围丢失<10%以及前臂旋转丢失<25%)；良：愈合，肘部或腕关节的伸/屈活动范围丢失<20%以及前臂旋转丢失<50%。
2 结果
本组2~12个月的随访复查，根据《成人骨折治疗效果评价分级(Anderson)评定标准》[3]评定，优63例，良11例。
3 讨论
桡骨远端骨折是人体最常见的骨折之一，占各种骨折的6.7%~11%[4]，好发于中老年人，女性多于男性。在致伤原因中，多为行走不便跌倒所致。本组有20例在冬天因路滑结冰摔倒所致；6例脑血栓后遗症行走障碍所致。对于行动不便的老年人和患有多种疾病的人，外出行走时要有家人陪护，以免发生意外。
治疗前，详细询问病史及其受伤机制。仔细阅读X线片，充分地了解骨折的类型、程度和移位情况，检查是否有神经损伤的表现。在手法整复过程中应该注意以下几点：(1)反复多次手法复位可加重局部软组织的损伤，破坏了骨外膜不利于骨折的愈合。(2)在做持续性骨牵引的治疗时，若牵引过度，可造成骨折端分离移位。并可因血管腔变细或痉挛造成慢性血液循环障碍，严重时可造成肌腱和神经损伤。(3)牵引的力度不够、持续时间不够，骨折的远端仍有嵌插，骤然使用暴力则使骨折进一步加重造成新的损伤，严重时可造成粉碎性骨折，伤及关节面，形成新的骨折，影响术后恢复。(4)手法不够熟练是手法失败的原因，在整复过程中动作要轻柔敏捷，尽量减少新的损伤，增加患者新的痛苦。本组经正确的手法复位，经X线检查均能达到解剖复位或功能复位。(5)手法整复后石膏未固定前，检查桡骨远端平面是否平整，桡骨及其尺骨茎突骨性标志是否复原，掌倾角和尺倾角是否恢复。最后行X线检查。
关于柯力式骨折的固定，目前主张采用传统的掌屈尺偏位固定[5]。因柯力式(Colles)骨折多损伤掌侧软组织链而背侧较完整，通过掌屈位固定，可消除骨折端应力，而背侧完整的组织链可维持骨折端稳定，其临床应用效果良好。本组应用这种固定方法也取得了良好的效果。对于史密斯(Smith)骨折因骨折移位和柯力式(Colles)骨折相反，所以采用背伸位固定。本组采用这种方法也取得了良好的效果。本组一例巴尔通(Barton)骨折因其移位方向和柯力式(Colles)骨折相似，故采用掌屈位固定。需要指出的是掌屈位和背伸位固定不可过度，掌屈位不超过45°，背伸位不超过30°。过伸或过屈容易导致肌肉的拉长或挛缩，肌力不平衡，影响肌肉功能恢复及其骨折稳定性，严重时可导致正中神经损伤。
石膏固定应标准化，掌指关节一定要露出，有利于功能锻炼。石膏固定3~10 d内仍有错位的可能，要行X线检查，如有错位要进行手法复位，如无错位而石膏松动，需要更换石膏。3~4周以后拆除外固定，在行X线检查骨折对位情况。此时，虽无明显骨痂，已有内骨痂愈合，应带护腕保护，防止再移位再跌倒。延长固定时间并无积极意义，只会加重费用性骨质脱钙[6]。
预防桡骨远端骨折的并发症。桡骨远端骨折的并发症是正中神经损伤、创伤性关节炎、关节功能障碍。这些并发症的发生除了与手法整复和固定不合理有关以外，对患者而言更重要的是缺乏术后功能锻炼，通过适当的功能锻炼可改善局部血液循环，为骨组织提供营养，通过肌肉的收缩促进骨质的形成和生长，保持并恢复肌肉关节的灵活性，防止关节僵硬。因此，临床医生除了正确的进行手法整复和石膏外固定外，还要正确的指导患者进行术后功能锻炼。
总之，桡骨远端骨折是一种常见病和多发病，随着人口老年化，该病发病率有上升趋势。如果施行手术治疗，则有费用高、伤口感染率高、破坏局部血液供应、影响骨折愈合等缺点。而行正确的手法整复、石膏外固定，术后合理的功能锻炼，则能取得较好的效果。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学 [M].第6版.北京:人民卫生出版社，2005:778-780.
[2] 袁方.手法治疗骨折彩色图谱[M].北京:人民卫生出版社，1989:134-135.
[3] 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准(骨科医师必备手册)[M].北京:清华大学出版社，2002:207.
[4] 雍宜民.实用骨科临床[M].北京:科学技术文献出版社，1996:183-185.
[5] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，1979:2132-2133.
[6] 胥少汀，葛宝峰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，2004:474-475.
(收稿日期：2012-03-05) (本文编辑：连胜利)
【关键词】 桡骨远端骨折； 石膏外固定； 非手术治疗
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.066
1995年4月-2010年10月笔者所在医院共收治桡骨远端折患者74例，均采用手法整复位、石膏外固定治疗，对其进行随访，临床治疗效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组74例患者中，男26例，女48例。年龄50~80岁，平均65岁。左手患者30例，右手患者44例，均为跌倒摔伤所致，为闭合性骨折，按照《外科学》[1]分类柯力(Colles)式骨折71例，史密斯(Smith)骨折2例，巴尔通(Barton)骨折1例。受伤时间为2~200 h。
1.2 治疗方法 术前均采用心电图检查，心电图异常的采用臂丛阻滞麻醉，其余的均采用局部浸润麻醉，常规采用2%的利托卡因5~10 ml，直接缓慢地注入骨折端的血肿内，情绪激动者给予止痛镇定剂。对于柯力式骨折，让患者取平卧位或端坐位，肩部外展，屈肘，前臂旋前，掌心向下，助手握住肘部，术者握住腕部，双拇指置于远折端的背侧，食指、中指、环指抵紧近折端，对抗牵引3~6 min，矫正成角、重叠或嵌插，牵引要缓慢用力，术者的双拇指用力下压远折端，加大背成角，随之余指上提近折端，使腕屈并尺偏(口诀：一下、二上、三尺偏)[2]。维持在屈腕尺偏位，检查骨折对位对线良好以后，行石膏托外固定于掌屈尺偏位。对于史密斯(Smith)骨折，因骨折方向与柯力(colles)式相反，手法复位也相反，但基本原理相同。本组有一例巴尔通(Barton)骨折，因其骨折移位和柯力(colles)式骨折相似，其复位手法也相似。固定完毕检查X线无移位后，常规观察30~60 min，检查有无血液受阻、神经损伤的症状，每3~6天复查一次，及时调整石膏的松紧度，鼓励患者做有效的握拳运动。柯力(colles)式骨折固定时间为4周，史密斯(Smith)骨折和巴尔通(Barton)骨折固定时间为6周。拆除石膏前做X线检查，以证实骨折达到临床愈合
1.3 疗效标准 优：愈合，肘部或腕关节的伸/屈活动范围丢失<10%以及前臂旋转丢失<25%)；良：愈合，肘部或腕关节的伸/屈活动范围丢失<20%以及前臂旋转丢失<50%。
2 结果
本组2~12个月的随访复查，根据《成人骨折治疗效果评价分级(Anderson)评定标准》[3]评定，优63例，良11例。
3 讨论
桡骨远端骨折是人体最常见的骨折之一，占各种骨折的6.7%~11%[4]，好发于中老年人，女性多于男性。在致伤原因中，多为行走不便跌倒所致。本组有20例在冬天因路滑结冰摔倒所致；6例脑血栓后遗症行走障碍所致。对于行动不便的老年人和患有多种疾病的人，外出行走时要有家人陪护，以免发生意外。
治疗前，详细询问病史及其受伤机制。仔细阅读X线片，充分地了解骨折的类型、程度和移位情况，检查是否有神经损伤的表现。在手法整复过程中应该注意以下几点：(1)反复多次手法复位可加重局部软组织的损伤，破坏了骨外膜不利于骨折的愈合。(2)在做持续性骨牵引的治疗时，若牵引过度，可造成骨折端分离移位。并可因血管腔变细或痉挛造成慢性血液循环障碍，严重时可造成肌腱和神经损伤。(3)牵引的力度不够、持续时间不够，骨折的远端仍有嵌插，骤然使用暴力则使骨折进一步加重造成新的损伤，严重时可造成粉碎性骨折，伤及关节面，形成新的骨折，影响术后恢复。(4)手法不够熟练是手法失败的原因，在整复过程中动作要轻柔敏捷，尽量减少新的损伤，增加患者新的痛苦。本组经正确的手法复位，经X线检查均能达到解剖复位或功能复位。(5)手法整复后石膏未固定前，检查桡骨远端平面是否平整，桡骨及其尺骨茎突骨性标志是否复原，掌倾角和尺倾角是否恢复。最后行X线检查。
关于柯力式骨折的固定，目前主张采用传统的掌屈尺偏位固定[5]。因柯力式(Colles)骨折多损伤掌侧软组织链而背侧较完整，通过掌屈位固定，可消除骨折端应力，而背侧完整的组织链可维持骨折端稳定，其临床应用效果良好。本组应用这种固定方法也取得了良好的效果。对于史密斯(Smith)骨折因骨折移位和柯力式(Colles)骨折相反，所以采用背伸位固定。本组采用这种方法也取得了良好的效果。本组一例巴尔通(Barton)骨折因其移位方向和柯力式(Colles)骨折相似，故采用掌屈位固定。需要指出的是掌屈位和背伸位固定不可过度，掌屈位不超过45°，背伸位不超过30°。过伸或过屈容易导致肌肉的拉长或挛缩，肌力不平衡，影响肌肉功能恢复及其骨折稳定性，严重时可导致正中神经损伤。
石膏固定应标准化，掌指关节一定要露出，有利于功能锻炼。石膏固定3~10 d内仍有错位的可能，要行X线检查，如有错位要进行手法复位，如无错位而石膏松动，需要更换石膏。3~4周以后拆除外固定，在行X线检查骨折对位情况。此时，虽无明显骨痂，已有内骨痂愈合，应带护腕保护，防止再移位再跌倒。延长固定时间并无积极意义，只会加重费用性骨质脱钙[6]。
预防桡骨远端骨折的并发症。桡骨远端骨折的并发症是正中神经损伤、创伤性关节炎、关节功能障碍。这些并发症的发生除了与手法整复和固定不合理有关以外，对患者而言更重要的是缺乏术后功能锻炼，通过适当的功能锻炼可改善局部血液循环，为骨组织提供营养，通过肌肉的收缩促进骨质的形成和生长，保持并恢复肌肉关节的灵活性，防止关节僵硬。因此，临床医生除了正确的进行手法整复和石膏外固定外，还要正确的指导患者进行术后功能锻炼。
总之，桡骨远端骨折是一种常见病和多发病，随着人口老年化，该病发病率有上升趋势。如果施行手术治疗，则有费用高、伤口感染率高、破坏局部血液供应、影响骨折愈合等缺点。而行正确的手法整复、石膏外固定，术后合理的功能锻炼，则能取得较好的效果。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学 [M].第6版.北京:人民卫生出版社，2005:778-780.
[2] 袁方.手法治疗骨折彩色图谱[M].北京:人民卫生出版社，1989:134-135.
[3] 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准(骨科医师必备手册)[M].北京:清华大学出版社，2002:207.
[4] 雍宜民.实用骨科临床[M].北京:科学技术文献出版社，1996:183-185.
[5] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，1979:2132-2133.
[6] 胥少汀，葛宝峰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，2004:474-475.
(收稿日期：2012-03-05) (本文编辑：连胜利)