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【摘 要】目的：观察坦洛新在输尿管上段结石体外冲击波碎石术（ESWL）后的协助排石作用。方法：将ESWL治疗后的90例输尿管上段结石患者随机分为试验组及对照组，每组各45例。所有患者均常规行抗感染治疗，口服肾石通丸，试验组在对照组基础上加服坦洛新。随访观察2周，评估疗效。结果：试验组结石排出率高于对照组，平均排石时间短于对照组，肾绞痛发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：坦洛新可以明显提高输尿管上段结石ESWL后的排石率，缩短排石时间，减少排石过程中肾绞痛的发生。
【关键词】体外冲击波碎石术；输尿管上段结石；坦洛新
【中圖分类号】R691.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0088—02
输尿管结石引起的肾绞痛是泌尿外科门急诊最常见的疾病，依据结石的部位、大小、解剖因素等，治疗方法有体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术、腹腔镜切开取石术等。体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）为治疗输尿管结石的重要方法[1]，但术后结石碎片如何尽快排出体外，并减少其并发症，特别是肾绞痛的发生，成为临床医生关注的焦点。有学者报道了坦洛新可以促进输尿管下段结石的排出[2]。2010年8月至2011年10月，我们观察坦洛新对输尿管上端结石ESWL后的协助排石效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象 90例患者经B超检查、尿路平片（kidney，ureter and bladder，KUB）、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）等检查被确诊为输尿管上段结石，大小约0.6cm-1.2cm，存在ESWL的适应症。本研究通过医院伦理委员会批准，所有入组的受试者均获知情同意。ESWL后随机分为两组，均为45例，两组在性别、年龄、病程、结石位置、大小等方面的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 体外碎石前半小时饮水500ml进行水化并清洁肠道，结石定位准确后工作电压控制在10～15kV，冲击次数为1500～3000次。所有患者行ESWL后随机分为两组，均为45例，告知患者每天至少饮水2500ml，禁食辛辣刺激性食物，多做跳跃运动。所有患者ESWL后均常规行抗感染治疗，口服肾石通丸，2g/次，2次/d；试验组在对照组基础上加服坦洛新（昆明积大制药股份有限公司，国药准字H20051461），0.4mg/次，1次/d。所有患者于ESWL后隔日复查KUB及B超，计算结石排出率、平均排石时间及肾绞痛的发生率。
1.3统计学处理 应用SPSS15.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，两两比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组及对照组的结石排出率分别为86.7%（39/45）和62.2%（28/45），平均排石时间分别为（5.2±3.1）d和（7.4±3.6）d，肾绞痛发生率分别为8.9%（4/45）和24.4%（11/45）。两组上述指标比较均有统计学意义（P<0.05）。治疗过程中未见明显不良反应，无一例患者退出。
3 讨论
欧美国家流行病学资料显示，5%～10%的人在其一生中至少发生一次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为100～400/10万人。我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方高达5%～10%，年新发病率为 150～200/10 万人，约25%的患者需住院治疗，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势。输尿管结石多由肾结石而来，输尿管下段结石多用输尿管镜碎石，而输尿管上段结石的处理方法较多，比如ESWL，经皮肾镜碎石清石术，腹腔镜下输尿管切开取石术，开放下输尿管切开取石术等。ESWL因其非侵入性和成功率高已成为治疗输尿管结石的重要手段。ESWL后结石排出过程中，可引起输尿管平滑肌痉挛、粘膜水肿，引起梗阻、感染、肾绞痛等，加重肾积水，影响肾功能。研究表明结石碎片的排出过程与细小结石自行排出过程无明显区别，结石的排出受许多因素影响：结石的大小、形态、位置；输尿管的生理狭窄；输尿管的蠕动；结石所在部位输尿管的痉挛；输尿管的水肿；上尿路感染等。因此，ESWL后药物辅助排石的目的主要是减轻输尿管平滑肌痉挛、提高结石的排出率、缩短排石时间、减轻肾绞痛、保护肾功能。
扩张输尿管平滑肌的药物包括α肾上腺素能受体阻滞剂、胆碱能受体拮抗剂、钙离子通道拮抗剂、β肾上腺素能受体阻滞剂等。人类输尿管平滑肌中存在α1和β肾上腺素能受体，且α1 受体在输尿管平滑肌中的密度高于β 肾上腺素能受体，而α1受体中又以α1D受体为主[3]。α1受体激动剂可以增加输尿管蠕动频率，增强输尿管平滑肌张力，在大剂量时甚至可以引起输尿管完全收缩，减少尿流通过输尿管的容量。α1受体阻滞剂可以减弱输尿管平滑肌张力，降低输尿管蠕动频率和幅度，增强尿液传输作用，相应增加结石上方的压力，降低结石下方的输尿管阻力，在结石的上、下方建立一个压力梯度及较强的推力，从而促进结石排出。
国内外一些相关研究证实α1肾上腺素能受体阻滞剂可能具有促进输尿管特别是输尿管下段结石的排出、缩短排石时间、减少肾绞痛的发生及减少止痛剂的应用等方面的作用 [4，5]。关于α1肾上腺能受体阻滞剂对上尿路结石ESWL后的辅助排石作用的研究国内报道较少。坦洛新一种高选择性α1肾上腺素能受体阻滞剂，能阻断α1A、α1D 两种受体亚型。一方面阻滞了输尿管下段平滑肌上的α1D受体，使输尿管下段平滑肌松弛，从而缓解输尿管平滑肌痉挛；另一方面阻滞了膀胱三角区、尿道前列腺部的α1A 受体，减轻了结石对膀胱三角区的刺激，减轻下尿路刺激症状，促进输尿管排石；另外也能阻滞脊髓中的α1受体，使其对疼痛的敏感性减低，这可能是其降低肾绞痛发生率的原因之一。 本研究观察坦洛新在输尿管上段结石ESWL后的协助排石作用，本研究的结石排出率为 ESWL后2周的结石排出情况，因为若结石在ESWL治疗后2周仍未排出，就需重复ESWL治疗或改用其他方案治疗。本研究结果显示加用坦洛新能显著提高排石率，缩短排石时间，减少肾绞痛的发生率，并且不良反应发生率低，易于接受。综上所述，我们认为ESWL是治疗输尿管上段结石的一种有效方法，在常规治疗的基础上，加用坦洛新能够促进ESWL后结石碎片的排出，最大限度地减少患者使用其他有创治疗的需要，节省医疗费用，值得临床推广。
参考文献：
[1] Knoll T，Fritsche HM，Rassweiler J.Medical and Economic Aspects of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy[J].Aktuelle Urol，2011，42（6）：363-367.
[2] Al-Ansari A，Al-Naimi A，Alobaidy A，et al.Efficacy of tamsulosin in the management of lower ureteral stones：a randomized double-blind placebo-controlled study of 100 patients[J].Uroloy，2010，75（1）：4-7.
[3] Sigala S，Dellabella M，Milanese G，et al.Evidence for the presence of alpha1 adrenoceptor subtypes in the human ureter[J].Neurourol Urodyn，2005，24（2）：142-148.
[4] Griwan MS，Singh SK，Paul H，et al.The efficacy of tamsulosin in lower ureteral calculi[J].Urol Ann，2010，2（2）：63-66.
[5] 王惠君，劉可，纪志刚，等. α1肾上腺素能受体阻滞剂在输尿管下段结石体外震波碎石后辅助排石中的应用[J].中国医学科学院学报，2008，30（4）：506-508.
作者简介：
常俊锴（1983- ），男，硕士，住院医师，E-mail：[email protected]
通讯作者：
杜信毅，主任医师，教授，河南大学淮河医院泌尿外科，E-mail：[email protected]
【关键词】体外冲击波碎石术；输尿管上段结石；坦洛新
【中圖分类号】R691.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0088—02
输尿管结石引起的肾绞痛是泌尿外科门急诊最常见的疾病，依据结石的部位、大小、解剖因素等，治疗方法有体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术、腹腔镜切开取石术等。体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）为治疗输尿管结石的重要方法[1]，但术后结石碎片如何尽快排出体外，并减少其并发症，特别是肾绞痛的发生，成为临床医生关注的焦点。有学者报道了坦洛新可以促进输尿管下段结石的排出[2]。2010年8月至2011年10月，我们观察坦洛新对输尿管上端结石ESWL后的协助排石效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象 90例患者经B超检查、尿路平片（kidney，ureter and bladder，KUB）、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）等检查被确诊为输尿管上段结石，大小约0.6cm-1.2cm，存在ESWL的适应症。本研究通过医院伦理委员会批准，所有入组的受试者均获知情同意。ESWL后随机分为两组，均为45例，两组在性别、年龄、病程、结石位置、大小等方面的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 体外碎石前半小时饮水500ml进行水化并清洁肠道，结石定位准确后工作电压控制在10～15kV，冲击次数为1500～3000次。所有患者行ESWL后随机分为两组，均为45例，告知患者每天至少饮水2500ml，禁食辛辣刺激性食物，多做跳跃运动。所有患者ESWL后均常规行抗感染治疗，口服肾石通丸，2g/次，2次/d；试验组在对照组基础上加服坦洛新（昆明积大制药股份有限公司，国药准字H20051461），0.4mg/次，1次/d。所有患者于ESWL后隔日复查KUB及B超，计算结石排出率、平均排石时间及肾绞痛的发生率。
1.3统计学处理 应用SPSS15.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，两两比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组及对照组的结石排出率分别为86.7%（39/45）和62.2%（28/45），平均排石时间分别为（5.2±3.1）d和（7.4±3.6）d，肾绞痛发生率分别为8.9%（4/45）和24.4%（11/45）。两组上述指标比较均有统计学意义（P<0.05）。治疗过程中未见明显不良反应，无一例患者退出。
3 讨论
欧美国家流行病学资料显示，5%～10%的人在其一生中至少发生一次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为100～400/10万人。我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方高达5%～10%，年新发病率为 150～200/10 万人，约25%的患者需住院治疗，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势。输尿管结石多由肾结石而来，输尿管下段结石多用输尿管镜碎石，而输尿管上段结石的处理方法较多，比如ESWL，经皮肾镜碎石清石术，腹腔镜下输尿管切开取石术，开放下输尿管切开取石术等。ESWL因其非侵入性和成功率高已成为治疗输尿管结石的重要手段。ESWL后结石排出过程中，可引起输尿管平滑肌痉挛、粘膜水肿，引起梗阻、感染、肾绞痛等，加重肾积水，影响肾功能。研究表明结石碎片的排出过程与细小结石自行排出过程无明显区别，结石的排出受许多因素影响：结石的大小、形态、位置；输尿管的生理狭窄；输尿管的蠕动；结石所在部位输尿管的痉挛；输尿管的水肿；上尿路感染等。因此，ESWL后药物辅助排石的目的主要是减轻输尿管平滑肌痉挛、提高结石的排出率、缩短排石时间、减轻肾绞痛、保护肾功能。
扩张输尿管平滑肌的药物包括α肾上腺素能受体阻滞剂、胆碱能受体拮抗剂、钙离子通道拮抗剂、β肾上腺素能受体阻滞剂等。人类输尿管平滑肌中存在α1和β肾上腺素能受体，且α1 受体在输尿管平滑肌中的密度高于β 肾上腺素能受体，而α1受体中又以α1D受体为主[3]。α1受体激动剂可以增加输尿管蠕动频率，增强输尿管平滑肌张力，在大剂量时甚至可以引起输尿管完全收缩，减少尿流通过输尿管的容量。α1受体阻滞剂可以减弱输尿管平滑肌张力，降低输尿管蠕动频率和幅度，增强尿液传输作用，相应增加结石上方的压力，降低结石下方的输尿管阻力，在结石的上、下方建立一个压力梯度及较强的推力，从而促进结石排出。
国内外一些相关研究证实α1肾上腺素能受体阻滞剂可能具有促进输尿管特别是输尿管下段结石的排出、缩短排石时间、减少肾绞痛的发生及减少止痛剂的应用等方面的作用 [4，5]。关于α1肾上腺能受体阻滞剂对上尿路结石ESWL后的辅助排石作用的研究国内报道较少。坦洛新一种高选择性α1肾上腺素能受体阻滞剂，能阻断α1A、α1D 两种受体亚型。一方面阻滞了输尿管下段平滑肌上的α1D受体，使输尿管下段平滑肌松弛，从而缓解输尿管平滑肌痉挛；另一方面阻滞了膀胱三角区、尿道前列腺部的α1A 受体，减轻了结石对膀胱三角区的刺激，减轻下尿路刺激症状，促进输尿管排石；另外也能阻滞脊髓中的α1受体，使其对疼痛的敏感性减低，这可能是其降低肾绞痛发生率的原因之一。 本研究观察坦洛新在输尿管上段结石ESWL后的协助排石作用，本研究的结石排出率为 ESWL后2周的结石排出情况，因为若结石在ESWL治疗后2周仍未排出，就需重复ESWL治疗或改用其他方案治疗。本研究结果显示加用坦洛新能显著提高排石率，缩短排石时间，减少肾绞痛的发生率，并且不良反应发生率低，易于接受。综上所述，我们认为ESWL是治疗输尿管上段结石的一种有效方法，在常规治疗的基础上，加用坦洛新能够促进ESWL后结石碎片的排出，最大限度地减少患者使用其他有创治疗的需要，节省医疗费用，值得临床推广。
参考文献：
[1] Knoll T，Fritsche HM，Rassweiler J.Medical and Economic Aspects of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy[J].Aktuelle Urol，2011，42（6）：363-367.
[2] Al-Ansari A，Al-Naimi A，Alobaidy A，et al.Efficacy of tamsulosin in the management of lower ureteral stones：a randomized double-blind placebo-controlled study of 100 patients[J].Uroloy，2010，75（1）：4-7.
[3] Sigala S，Dellabella M，Milanese G，et al.Evidence for the presence of alpha1 adrenoceptor subtypes in the human ureter[J].Neurourol Urodyn，2005，24（2）：142-148.
[4] Griwan MS，Singh SK，Paul H，et al.The efficacy of tamsulosin in lower ureteral calculi[J].Urol Ann，2010，2（2）：63-66.
[5] 王惠君，劉可，纪志刚，等. α1肾上腺素能受体阻滞剂在输尿管下段结石体外震波碎石后辅助排石中的应用[J].中国医学科学院学报，2008，30（4）：506-508.
作者简介：
常俊锴（1983- ），男，硕士，住院医师，E-mail：[email protected]
通讯作者：
杜信毅，主任医师，教授，河南大学淮河医院泌尿外科，E-mail：[email protected]