编者按：现行的医保政策因制度设计和相对强制性法律的缺位，致使针对不参保单位没有强硬政策，造成这些单位想方设法迟迟不愿参保。同时，对参保缴费年限没有政策优待体现，形成参保单位缴费不主动，职工没有维权意识；而且由于没有最低缴费年限限制，退休职工不缴费，导致退休人员多的单位大部分都参加了保险，造成参保人员结构不合理，医疗保险基金存在潜在危机。该文作者以多年基层经验的锤炼，给出解决问题的对策。
　　
　　根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国绝大多数省份于1999年底，在“低水平、广覆盖”的“大数法则”下，建立起了由单位和个人共同缴费、具有稳定资金来源的医疗保险新机制。从近几年的改革实践来看，参保人数逐年增加，基金收支基本平衡，但随着我国经济体制改革的不断深化和国有企业改革的推进，灵活就业人员将大幅度上升，在新的情况下，如何对目前运行中出现的问题和今后工作的思路做进一步探讨尤为必要。
　　以延安医疗保险制度改革为例，在各级、各部门的重视支持和相关部门的密切配合下，通过全体医保工作者近六年的积极探索和不懈努力，到2005年6月底，市本级医疗保险参保人数已达61202人；医疗保险基金累计收缴2.12亿元；累计为参保患者报销住院医疗费用16199人次，共计1.48亿元，其中大病、特大病患者302人次，支出大病、特大病医疗基金1100万元。在以基本医疗保险为主体，其它医疗保险为补充的多层次医疗保障制度下，越来越多的城镇参保职工享受到了基本医疗保障，对维护社会稳定、保证改革的顺利进行发挥了积极的作用，但在实际运行过程中，单位和个人参保缴费积极性不高的问题始终制约着基金积累的扩大和保障功能的提高。 为客观分析医疗保险发展过程中存在的问题，研究今后推动医疗保险事业健康发展的方向，现就医疗保险参保缴费探讨如下：
　　
　　一、目前运行中出现的问题
　　
　　一是部分经济效益较好、参保人数多而退休人员较少的单位参保缴费积极性不高，有的单位至今未参保缴费。
　　二是医疗保险制度改革在政策上没有对应参保单位和应参保人员制定硬性条件和激励政策，所以造成应参保单位参保积极性不高，应参保职工没有维权意识。
　　三是现行医疗保险政策没有把缴费年限与医疗保险待遇挂钩，所以参保单位对缴费的意识不强，缴费不主动，往往会出现欠缴医疗保险费和断保现象。
　　四是已参保在职职工和退休人员结构趋向不合理，退休人员所占比例逐步增大，基金收缴的人均值相对减少，给医疗保险统筹基金支付形成潜在危机，从延安市近几年的情况看，此问题尤为突出。
　　2000年，延安市参保缴费职工为26058人，其中退休职工为2918人，在职职工与退休职工之比为7.94：1，当年共收医疗保险统筹基金599万元，共支出医疗保险统筹基金452万元；统筹基金节余率为24.5%。
　　2001年，延安市参保缴费职工为33089人，其中退休职工为3981人，在职职工与退休职工之比为7.3:1，当年共收医疗保险统筹基金964万元，共支出医疗保险统筹基金784万元，统筹基金节余率为18.7%。
　　2002年，延安市参保缴费职工为51158人，其中退休职工为7109人，在职职工与退休职工之比为6.2:1，当年共收医疗保险统筹基金1621万元，共支出医疗保险统筹基金1462万元，统筹基金节余率为9.8%；2003年，延安市参保缴费职工为59542人，其中退休职工为9513人，在职职工与退休职工之比为5:1，当年共收医疗保险统筹基金1920万元，共支出医疗保险统筹基金1921万元，统筹基金节余率为-0.052%。
　　通过这些数字我们可以看出，由于退休人员的增长幅度较快，在职职工与退休职工之比逐步缩小，导致了医疗保险统筹基金由节余到透支，长此继续下去，医疗保险基金必然难以为继。
　　
　　二、出现问题的原因
　　
　　一是现行医保政策对应参保单位不参保无强硬政策，造成参保单位想方设法，能拖就拖，迟迟不愿参保。二是现行政策对参保缴费年限没有政策优待体现，所以形成参保单位参保缴费不主动，职工没有维权意识。三是由于没有最低缴费年限限制，退休职工不缴费，所以退休人员多的单位大部分都参加了保险，造成参保人员结构不合理，医疗保险基金存在潜在危机。
　　
　　三、解决问题的对策
　　
　　1、确定最低参保缴费年限。凡参加基本医疗保险的人员，男缴费满30年，女缴费满25年，到法定退休年龄，可以按退休人员的规定，不缴纳医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇；未达到最低缴费年限的，应当按上年度社会平均工资继续缴费，直至达到最低缴费年限，方可享受退休人员的医疗保险待遇。
　　2、按缴费年限，分段享受医疗保险待遇。将医疗保险的参保缴费年限进行划分，并与享受的医疗保险待遇结合起来。连续缴费1～10年（含视同缴费年限）的参保职工，其个人帐户资金按本人缴费基数的3%划入，其住院的报销比例为85%；连续缴费11～20年（含视同缴费年限）的参保职工，其个人帐户资金按本人缴费基数的3.5%划入，其住院的报销比例为87%；连续缴费21～30年（含视同缴费年限）的参保职工，其个人帐户资金按本人缴费基数的4%划入，其住院的报销比例为89%；连续缴费31～40年（含视同缴费年限）的参保职工，其个人帐户资金按本人缴费基数的4.5%划入，其住院的报销比例为91%；连续缴费41年以上（含视同缴费年限）的参保职工，其个人帐户资金按本人缴费基数的5%划入，其住院的报销比例为93%。
　　3、医疗保险制度改革实施前，参加工作的职工，其工龄均视为参保缴费年限，基本医疗保险制度实施后，参保单位连续参保缴费的年限视为缴费年限；医疗保险制度改革实施以来，一直未参保的单位，期间不能视为缴费年限。
　　4、连续参保的单位和个人中断缴纳医疗保险费，从中断之日起，停止享受由统筹基金支付的医疗保险待遇，以后续保时，应补缴中断期间的医疗保险费，期间发生的医疗保险费用，统筹基金不予支付；中断期间不补缴的，视同首次参保，享受相应的医疗保险待遇。
　　
　　 (本文作者为陕西省延安市医保管理中心主任)