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目的：探讨非惩罚式护理不良事件报告制度的实施方法与效果。方法：建立非惩罚性护理不良事件报告制度和自愿报告系统。对出现不良事件的科室和当事人采取不公开、非惩罚的处理原则,分析发生不良事件的原因,提出改进措施。结果：实施非惩罚性护理不良事件报告制度后,护理不良事件上报率较实施前有明显提高（χ2=20.87,P〈0.01）。护士对不良事件的认知及上报态度显著改善（P〈0.05）。结论：实施非惩罚式护理不良事件上报制度能改善护士对不良事件的认知及上报态度,在保障患者安全和提高护理质量中起到重大作用。