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摘 要 目的：探討经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的效果。方法：收集2012年9月至2015年2月收治的腰椎间盘突出症患者82例，随机分为试验组和对照组各41例。试验组行经皮椎间孔镜下髓核切除术，对照组行小切口椎板间开窗髓核摘除术。术后随访12个月，观察患者视觉模拟评分（VAS）、手术时间、术中出血量、手术切口长度、Oswestry功能障碍指数评分、JOA评分、血液流变学变化及不良反应发生情况。结果：两组治疗后VAS评分和Oswestry功能障碍指数评分均低于治疗前（P<0.05）。试验组术中出血量、手术切口长度、术后住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组治疗后Oswestry功能障碍指数评分低于对照组（P<0.05）。试验组治疗总优良率为90.24%（37/41），对照组为58.54%（24/41），组间差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后JOA评分均高于治疗前（P<0.05），试验组JOA评分高于对照组（P<0.05）。试验组治疗后全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞沉降率、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞变形指数均低于对照组（P均<0.05）。试验组出现术后一过性下肢疼痛过敏1例（2.44%），对照组出现2例（4.88%），差异无统计学意义（P>0.05）。结论：经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的效果较好，患者VAS评分、手术时间、术中出血量、手术切口长度、Oswestry功能障碍指数评分较低，JOA评分较高，血液流变学改善较好，无其他明显不良反应，临床应用价值较高。
关键词 腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜技术；微创手术
中图分类号：R681.5+3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）06-0021-04
Analysis of the effect of percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation
HUANG Yongquan， WEN Jian， CHEN Wenming， HUANG Huawei（Department of Spinal Surgery of Pingxiang People’s Hospital， Pingxiang 337000， Jiangxi Province， China）
ABSTRACT Objective： To study the effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation. Methods： A total of 82 cases of lumbar disc herniation treated from August 2012 to Feb. were collected and randomly divided into an experimental group and a control group with 41 cases each. The experimental group underwent percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and the control group was treated with small incision fenestration discectomy. After operation， the patients were followed up for 12 months. The visual analogue scale （VAS）， operation time， intraoperative blood loss， incision length， Oswestry dysfunction index score， JOA score， blood rheology and adverse reaction were observed in the patients. Results： After treatment， the VAS score and Oswestry index score of the two groups were lower than those before treatment（P<0.05）. In the experimental group， the amount of bleeding， the length of incision and the length of hospital stay were lower than those of the control group and the difference was statistically significant（P<0.05）. The score of Oswestry dysfunction index in the experimental group was lower than that in the control group（P<0.05）. The excellent and good rate of the experimental group was 90.24%（37/41） and that of the control group was 58.54%（24/41） and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The JOA scores of the two groups after treatment were higher than those before treatment（P<0.05） and the JOA score of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）. After treatment， the whole blood viscosity， plasma viscosity， hematocrit， erythrocyte sedimentation rate， erythrocyte aggregation index， erythrocyte rigidity index and erythrocyte deformability index of the experimental group were lower than those of the control group（P<0.05）. In the experimental group， 1 case of transient lower limb pain was found （2.44%） and 2 cases （4.88%） in the control group and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion： Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation is better. The VAS score， operative time， intraoperative blood loss， incision length and Oswestry dysfunction index score are lower， the JOA score is higher， and the hemorheology is better. There are no other obvious adverse reactions and clinical application value is high. KEY WORS prolapse of lumbar intervertebral disc； percutaneous transforaminal endoscopic technique； minimally invasive surgery
腰椎间盘突出症对患者的生活质量造成严重影响，因此，研究有效措施、改善患者疼痛情况对提高患者的生活质量有重要意义[1]。随着微创技术的发展，经皮椎间孔镜技术成为治疗该病的有效方法[2]。该技术手术视野清晰，术后康复快，而且并发症少，临床应用优势明显。本文探讨经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年9月至2015年2月萍乡市人民医院脊柱外科收治的腰椎间盘突出症患者82例，经CT和MRI确诊，均有单侧腰腿疼痛病史。按入院顺序抽签后将患者随机分为试验组和对照组各41例。试验组中男性28例，女性13例，年龄22～72岁，平均（48.95±6.34）岁；病程8个月～3年，平均（1.65±0.21）年；L4～L5椎间盘突出18例，L5～S1间盘突出21例；L3～L4椎间盘突出2例。对照组中，男性29例，女性12例，年龄23～72岁，平均（49.12±6.41）岁；病程7个月～3年，平均（1.61±0.32）年；L4～L5椎间盘突出17例，L5～S1间盘突出21例；L3～L4椎间盘突出3例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。患者均签署知情同意协议书。排除同侧椎管狭窄者、腰椎不稳者、腰椎滑脱者、腰椎感染者、脊柱畸形者及合并其他严重疾病者。
1.2 方法
对照组行小切口椎板间开窗髓核摘除术。患者气管插管全麻后取俯卧位，避免骨突部位及腹部受压，根据术前计划行体表标记，常规消毒铺巾，以定位标记为中心在背部正中切开5.0～6.0 cm，自患侧沿棘突剥离椎旁肌至对应区域关节突外缘，椎板拉钩稳妥安放于小关节突外缘并予无菌绷带将之固定于床缘。清除手术节段椎板间隙内残余肌肉、脂肪组织后，适当咬除上位椎板下缘、下位椎板上缘骨组织，视情况切除部分内聚增生关节突，切除椎板间黄韧带，显露椎管内神经根、硬脊膜并将之保护好，显露突出节段椎间盘并摘除松脱、游离髓核组织，探查神经根、硬脊膜无受压，生理盐水冲洗创面，检查切口无活动性出血、术区深部留置引流管后，逐层缝合切口，术毕。
试验组行经皮椎间孔镜（maxmore spine）下髓核摘除术。患者屈髋、屈膝稳定于健侧卧位，C形臂X线透视下，确定病变椎间隙的体表投影，做好标记，选择进针点，注入2%盐酸利多卡因10 ml、0.75%盐酸罗哌卡因10 ml和生理盐水20 ml混合液逐层浸润麻醉。依据操作流程置入椎间孔镜，在射频消融电极帮助下，用蓝钳、抓钳等工具将视野内部分肥厚黄韧带、关节囊及松脱、游离椎间盘髓核组织清除，显露神经根，见神经根回落視野，神经根搏动好、表面血管充盈、患侧直腿抬高试验阴性，证实神经减压彻底。手术切口0.5～0.8 cm，全层缝合关闭术口，无菌敷料覆盖创面，术毕。
术后随访12个月，观察患者视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、手术时间、术中出血量、手术切口长度、Oswestry功能障碍指数评分、疗效、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）治疗评分、血液流变学变化情况、不良反应发生情况。血液流变学检测取4 ml血样，用LBY-N6B型全自动模块式血流变仪测定。
1.3 评估标准
疗效评估：优为患者临床症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良为患者有稍微的临床症状，活动轻度受限，对工作生活无明显影响；可为患者临床症状有所减轻，活动受限，对正常工作和生活有一定的影响；差为患者治疗前后临床症状无差别，甚至加重。
VAS评分：由1～10数字表示，分值越高，疼痛越严重。Oswestry功能障碍指数评分问卷表（ODI）由10个问题组成，包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游10个方面，分值越高，功能障碍越严重。JOA评分：满分为17分，分为上肢运动功能、下肢运动功能、感觉、膀胱功能。分值越高，患者症状改善情况越高。
1.4 统计学分析
2 结果
试验组治疗效果优23例，良14例，可4例，总优良率为90.24%，对照组治疗效果优2例，良22例，可10例，总优良率为58.54%，试验组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.1 两组治疗前后VAS、Oswestry功能障碍指数和JOA评分
两组治疗后VAS评分、Oswestry功能障碍指数评分均低于治疗前（P<0.05），而且试验组的Oswestry功能障碍指数评分更低于对照组（P<0.05，表1）。两组治疗后JOA评分均高于治疗前（P<0.05），试验组JOA评分高于对照组（P<0.05，表1）。
2.2 两组手术时间、术中出血量、手术切口长度
试验组术中出血量、手术切口长度、术后下地时间、术后住院时间均低于对照组（P<0.05）；两组手术时间对比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组血液流变学变化情况比较 试验组治疗后全血粘度（低切、中切、高切）、血浆粘度、红细胞压积、红细胞沉降率、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞变形指数均低于对照组（P<0.05，表3）。
2.4 两组不良反应发生情况
试验组出现术后一过性下肢疼痛过敏1例（2.44%），对照组出现2例（4.88%），组间差异无统计学意义（P> 0.05）。两组均未发生术后感染、脑脊液漏等其他明显不良反应。
3 讨论
在临床，椎间盘突出症治疗多采用开放的椎间盘切除术，患者在术后容易发生硬膜囊及神经根粘连、椎间隙降低、医源性椎管狭窄等并发症[3-4]。经皮椎间孔镜技术采取的是解剖工作通道，是真正意义上的微创操作[5]。该法在彻底摘除退变的髓核后，还可直接切除椎管突出位置，实现真正的脊髓和神经根减压。本研究显示，两组治疗后VAS评分均低于治疗前（P<0.05），提示患者治疗后疼痛症状减轻，生活质量得到改善。
经皮椎间孔镜下髓核切除术优点在于手术在局麻下完成，手术风险小，减少了神经根损伤的概率[6]。本研究显示，试验组术中出血量、手术切口长度、术后下地时间、术后住院时间、Oswestry功能障碍指数评分均低于对照组（P<0.05），这些均有利于患者的术后恢复。经皮椎间孔镜下髓核切除术不破坏椎旁肌肉和韧带，对神经及椎管内结构干扰小，而且术后患者下地时间早，住院时间短，减轻了患者的经济负担和医院的住院压力。
在腰椎间盘突出症的微创治疗中，需要注意适应证的把握[7-9]。椎间孔镜技术的发展，使得该操作更为安全，而且治疗效果较好。本研究显示，试验组治疗总优良率为90.24%，高于对照组的58.54%（P<0.05），两组治疗后JOA评分高于治疗前（P<0.05），且试验组的JOA评分高于对照组（P<0.05）。
腰椎间盘突出症患者经脉痹阻，淤血停滞[10-11]，患者全身或局部血液流变性发生紊乱，如血液表现异常的浓、稠、黏、凝聚等，还有一定的微循环障碍[12-13]。腰椎间盘突出症的发病机制是腰椎间盘引起的机械压迫和神经根周围无菌性炎症、神经根局部水肿等，使得局部发生微循环障碍[14]，而且疼痛等也会引起局部的血流动力学改变。本研究中，试验组治疗后全血粘度（低切、中切、高切）、血浆粘度、红细胞压积、红细胞沉降率、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞变形指数均低于对照组（P<0.05），提示通过治疗，患者的血液流变学得到改善，病情得到控制。本研究中试验组出现术后一过性下肢疼痛过敏1例，对照组出现2例（P>0.05）。两组治疗后均未发生术后感染、脑脊液漏等其他明显不良反应。
综上所述，经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的效果较好，患者VAS评分、手术时间、术中出血量、手术切口长度、Oswestry功能障碍指数评分较低，JOA评分较高，血液流变学改善较好，无其他明显不良反应，临床应用价值较高。
参考文献
[1] Zhu Z， Huang P， Chong Y， et al. Nucleus pulposus cells derived IGF-1 and MCP-1 enhance osteoclastogenesis and vertebrae disruption in lumbar disc herniation[J]. Int J Clin Exp Pathol， 2014， 7（12）： 8520-8531.
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[14] 陶志强， 吴庭胜， 范少勇， 等. 椎间孔镜与开放术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J]. 江西医药， 2016， 51（1）： 32-34， 49.
关键词 腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜技术；微创手术
中图分类号：R681.5+3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）06-0021-04
Analysis of the effect of percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation
HUANG Yongquan， WEN Jian， CHEN Wenming， HUANG Huawei（Department of Spinal Surgery of Pingxiang People’s Hospital， Pingxiang 337000， Jiangxi Province， China）
ABSTRACT Objective： To study the effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation. Methods： A total of 82 cases of lumbar disc herniation treated from August 2012 to Feb. were collected and randomly divided into an experimental group and a control group with 41 cases each. The experimental group underwent percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and the control group was treated with small incision fenestration discectomy. After operation， the patients were followed up for 12 months. The visual analogue scale （VAS）， operation time， intraoperative blood loss， incision length， Oswestry dysfunction index score， JOA score， blood rheology and adverse reaction were observed in the patients. Results： After treatment， the VAS score and Oswestry index score of the two groups were lower than those before treatment（P<0.05）. In the experimental group， the amount of bleeding， the length of incision and the length of hospital stay were lower than those of the control group and the difference was statistically significant（P<0.05）. The score of Oswestry dysfunction index in the experimental group was lower than that in the control group（P<0.05）. The excellent and good rate of the experimental group was 90.24%（37/41） and that of the control group was 58.54%（24/41） and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The JOA scores of the two groups after treatment were higher than those before treatment（P<0.05） and the JOA score of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）. After treatment， the whole blood viscosity， plasma viscosity， hematocrit， erythrocyte sedimentation rate， erythrocyte aggregation index， erythrocyte rigidity index and erythrocyte deformability index of the experimental group were lower than those of the control group（P<0.05）. In the experimental group， 1 case of transient lower limb pain was found （2.44%） and 2 cases （4.88%） in the control group and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion： Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation is better. The VAS score， operative time， intraoperative blood loss， incision length and Oswestry dysfunction index score are lower， the JOA score is higher， and the hemorheology is better. There are no other obvious adverse reactions and clinical application value is high. KEY WORS prolapse of lumbar intervertebral disc； percutaneous transforaminal endoscopic technique； minimally invasive surgery
腰椎间盘突出症对患者的生活质量造成严重影响，因此，研究有效措施、改善患者疼痛情况对提高患者的生活质量有重要意义[1]。随着微创技术的发展，经皮椎间孔镜技术成为治疗该病的有效方法[2]。该技术手术视野清晰，术后康复快，而且并发症少，临床应用优势明显。本文探讨经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年9月至2015年2月萍乡市人民医院脊柱外科收治的腰椎间盘突出症患者82例，经CT和MRI确诊，均有单侧腰腿疼痛病史。按入院顺序抽签后将患者随机分为试验组和对照组各41例。试验组中男性28例，女性13例，年龄22～72岁，平均（48.95±6.34）岁；病程8个月～3年，平均（1.65±0.21）年；L4～L5椎间盘突出18例，L5～S1间盘突出21例；L3～L4椎间盘突出2例。对照组中，男性29例，女性12例，年龄23～72岁，平均（49.12±6.41）岁；病程7个月～3年，平均（1.61±0.32）年；L4～L5椎间盘突出17例，L5～S1间盘突出21例；L3～L4椎间盘突出3例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。患者均签署知情同意协议书。排除同侧椎管狭窄者、腰椎不稳者、腰椎滑脱者、腰椎感染者、脊柱畸形者及合并其他严重疾病者。
1.2 方法
对照组行小切口椎板间开窗髓核摘除术。患者气管插管全麻后取俯卧位，避免骨突部位及腹部受压，根据术前计划行体表标记，常规消毒铺巾，以定位标记为中心在背部正中切开5.0～6.0 cm，自患侧沿棘突剥离椎旁肌至对应区域关节突外缘，椎板拉钩稳妥安放于小关节突外缘并予无菌绷带将之固定于床缘。清除手术节段椎板间隙内残余肌肉、脂肪组织后，适当咬除上位椎板下缘、下位椎板上缘骨组织，视情况切除部分内聚增生关节突，切除椎板间黄韧带，显露椎管内神经根、硬脊膜并将之保护好，显露突出节段椎间盘并摘除松脱、游离髓核组织，探查神经根、硬脊膜无受压，生理盐水冲洗创面，检查切口无活动性出血、术区深部留置引流管后，逐层缝合切口，术毕。
试验组行经皮椎间孔镜（maxmore spine）下髓核摘除术。患者屈髋、屈膝稳定于健侧卧位，C形臂X线透视下，确定病变椎间隙的体表投影，做好标记，选择进针点，注入2%盐酸利多卡因10 ml、0.75%盐酸罗哌卡因10 ml和生理盐水20 ml混合液逐层浸润麻醉。依据操作流程置入椎间孔镜，在射频消融电极帮助下，用蓝钳、抓钳等工具将视野内部分肥厚黄韧带、关节囊及松脱、游离椎间盘髓核组织清除，显露神经根，见神经根回落視野，神经根搏动好、表面血管充盈、患侧直腿抬高试验阴性，证实神经减压彻底。手术切口0.5～0.8 cm，全层缝合关闭术口，无菌敷料覆盖创面，术毕。
术后随访12个月，观察患者视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、手术时间、术中出血量、手术切口长度、Oswestry功能障碍指数评分、疗效、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）治疗评分、血液流变学变化情况、不良反应发生情况。血液流变学检测取4 ml血样，用LBY-N6B型全自动模块式血流变仪测定。
1.3 评估标准
疗效评估：优为患者临床症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良为患者有稍微的临床症状，活动轻度受限，对工作生活无明显影响；可为患者临床症状有所减轻，活动受限，对正常工作和生活有一定的影响；差为患者治疗前后临床症状无差别，甚至加重。
VAS评分：由1～10数字表示，分值越高，疼痛越严重。Oswestry功能障碍指数评分问卷表（ODI）由10个问题组成，包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游10个方面，分值越高，功能障碍越严重。JOA评分：满分为17分，分为上肢运动功能、下肢运动功能、感觉、膀胱功能。分值越高，患者症状改善情况越高。
1.4 统计学分析
2 结果
试验组治疗效果优23例，良14例，可4例，总优良率为90.24%，对照组治疗效果优2例，良22例，可10例，总优良率为58.54%，试验组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.1 两组治疗前后VAS、Oswestry功能障碍指数和JOA评分
两组治疗后VAS评分、Oswestry功能障碍指数评分均低于治疗前（P<0.05），而且试验组的Oswestry功能障碍指数评分更低于对照组（P<0.05，表1）。两组治疗后JOA评分均高于治疗前（P<0.05），试验组JOA评分高于对照组（P<0.05，表1）。
2.2 两组手术时间、术中出血量、手术切口长度
试验组术中出血量、手术切口长度、术后下地时间、术后住院时间均低于对照组（P<0.05）；两组手术时间对比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组血液流变学变化情况比较 试验组治疗后全血粘度（低切、中切、高切）、血浆粘度、红细胞压积、红细胞沉降率、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞变形指数均低于对照组（P<0.05，表3）。
2.4 两组不良反应发生情况
试验组出现术后一过性下肢疼痛过敏1例（2.44%），对照组出现2例（4.88%），组间差异无统计学意义（P> 0.05）。两组均未发生术后感染、脑脊液漏等其他明显不良反应。
3 讨论
在临床，椎间盘突出症治疗多采用开放的椎间盘切除术，患者在术后容易发生硬膜囊及神经根粘连、椎间隙降低、医源性椎管狭窄等并发症[3-4]。经皮椎间孔镜技术采取的是解剖工作通道，是真正意义上的微创操作[5]。该法在彻底摘除退变的髓核后，还可直接切除椎管突出位置，实现真正的脊髓和神经根减压。本研究显示，两组治疗后VAS评分均低于治疗前（P<0.05），提示患者治疗后疼痛症状减轻，生活质量得到改善。
经皮椎间孔镜下髓核切除术优点在于手术在局麻下完成，手术风险小，减少了神经根损伤的概率[6]。本研究显示，试验组术中出血量、手术切口长度、术后下地时间、术后住院时间、Oswestry功能障碍指数评分均低于对照组（P<0.05），这些均有利于患者的术后恢复。经皮椎间孔镜下髓核切除术不破坏椎旁肌肉和韧带，对神经及椎管内结构干扰小，而且术后患者下地时间早，住院时间短，减轻了患者的经济负担和医院的住院压力。
在腰椎间盘突出症的微创治疗中，需要注意适应证的把握[7-9]。椎间孔镜技术的发展，使得该操作更为安全，而且治疗效果较好。本研究显示，试验组治疗总优良率为90.24%，高于对照组的58.54%（P<0.05），两组治疗后JOA评分高于治疗前（P<0.05），且试验组的JOA评分高于对照组（P<0.05）。
腰椎间盘突出症患者经脉痹阻，淤血停滞[10-11]，患者全身或局部血液流变性发生紊乱，如血液表现异常的浓、稠、黏、凝聚等，还有一定的微循环障碍[12-13]。腰椎间盘突出症的发病机制是腰椎间盘引起的机械压迫和神经根周围无菌性炎症、神经根局部水肿等，使得局部发生微循环障碍[14]，而且疼痛等也会引起局部的血流动力学改变。本研究中，试验组治疗后全血粘度（低切、中切、高切）、血浆粘度、红细胞压积、红细胞沉降率、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞变形指数均低于对照组（P<0.05），提示通过治疗，患者的血液流变学得到改善，病情得到控制。本研究中试验组出现术后一过性下肢疼痛过敏1例，对照组出现2例（P>0.05）。两组治疗后均未发生术后感染、脑脊液漏等其他明显不良反应。
综上所述，经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的效果较好，患者VAS评分、手术时间、术中出血量、手术切口长度、Oswestry功能障碍指数评分较低，JOA评分较高，血液流变学改善较好，无其他明显不良反应，临床应用价值较高。
参考文献
[1] Zhu Z， Huang P， Chong Y， et al. Nucleus pulposus cells derived IGF-1 and MCP-1 enhance osteoclastogenesis and vertebrae disruption in lumbar disc herniation[J]. Int J Clin Exp Pathol， 2014， 7（12）： 8520-8531.
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