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【摘要】 目的：探析在CT灌注指导下对发病时间>6 h的前循环缺血性脑卒中患者进行动脉溶栓治疗的效果。方法：回顾性分析本院2005年12月-2013年12月收治的发病时间>6 h的前循环缺血性脑卒中患者40例的临床资料，并与发病时间≤6 h的40例患者进行对比，两组患者均在CT灌注指导下行动脉溶栓治疗，比较有效性和安全性。结果：观察组治疗有效率为77.5%（31/40），对照组为87.5%（35/40）；观察组治疗后NIHSS评分（7.1±2.4）分，对照组为（7.7±2.5）分；观察组血管再通良好率为90.0%（36/40），对照组为80.0%（32/40），观察组颅内出血率为27.5%（11/40），对照组为32.5%（13/40），观察组90 d内死亡率为15.0%（6/40），对照组为7.5%（3/40），比较差异均不具有统计学意义（P>0.05）。结论：在CT灌注指导下对发病时间>6h的前循环缺血性脑卒中患者进行动脉溶栓治疗安全有效。
【关键词】 前循环； 缺血性脑卒中； CT灌注； 溶栓
Clinical Observation of Arterial Thrombolysis Therapy for Patients with Ischemic Stroke in Anterior Circulation after Onset of 6 h Based on CT Perfusion/CHEN Zhi-jian，SONG Qi-bin，ZHONG Li.//Medical Innovation of China，2015，12（16）：133-135
【Abstract】 Objective：To study the curative effects of arterial thrombolysis therapy for patients with ischemic stroke in anterior circulation after onset of 6 h based on CT perfusion.Method：80 patients with ischemic stroke in anterior circulation treated in our hospital from December 2005 to December 2013 were selected and divided into observation group（>6 h） and control group（≤6 h） according to the time of attack，40 cases each group.Based on CT perfusion，two groups were given arterial thrombolysis therapy and the effectiveness and safety were compared.Result：The total effective rate of the observation group was 77.5%（31/40）and the control group was 87.5%（35/40）.NIHSS of the observation group was （7.1±2.4） and control group was （8.7±2.5）.The vascular recanalization rate of observation group and control group was 90.0%（36/40）and 80.0%（32/40）.The rate of intracranial hemorrhage of observation group and control group was 27.5%（11/40）and 32.5%（13/40）.The death rate of observation group and control group within 90 d was 15.0%（6/40）and 7.5%（3/40）.These differences were not significantly different（P>0.05）.Conclusion：For patients with ischemic stroke in anterior circulation after onset of 6 h based on CT perfusion，the arterial thrombolysis therapy is safe and effective.
【Key words】 Anterior Circulation； Ischemic Stroke； CT Perfusion； Thrombolysis
First-author’s address：The People’s Hospital of Wuhua County Meizhou City，Wuhua 514400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.16.049
我國是卒中大国，据2011年北京天坛医院王拥军教授在《stroke》上发表的最新流行病学结果显示，卒中已取代冠心病成为我国死亡和成年人残疾的首要原因，每年约250万例新发卒中，160万人死于卒中[1]。经治疗，缺血性脑卒中患者病死病残率较高，预后较差，社会负担大，部分存活患者并发躯体和非躯体功能损害，尤其是神经功能损害可能对患者及家属造成极大的伤害。有研究表明，患者在发病4.5h内予以溶栓治疗可明显改善预后[2]。但极少患者适合该治疗时间窗，随着影像学技术的发展，同时为了扩大溶栓治疗时间窗，临床逐步采用在CT灌注指导下对超过时间窗的患者进行动脉溶栓治疗，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院2005年12月-2013年12月收治的发病时间>6 h的前循环缺血性脑卒中患者40例的临床资料。入选标准：符合1995年全国第4次脑血管病学术会议缺血性脑卒中诊断标准，且经CT、MRI和临床症状确诊者[3]；发病时间在24 h内者；治疗时间>6 h，且经CT灌注检查存在灌注不匹配区，而脑血流量（CBF）/脑血容量不匹配區（CBV）>20%者；美国国立卫生院神经功能缺损评分标准（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分≥10分者；排除严重心肝肾肺并发症者；排除凝血功能障碍、全身活动性出血者；排除不接受溶栓治疗者。其中男29例，女11例，年龄38～79岁，平均（56.9±5.2）岁；基础疾病：高血压13例（32.5%），冠心病11例（27.5%），高脂血症8例（20.0%），糖尿病5例（12.5%）；血管闭塞部位：大脑中动脉27例（67.5%），颈内动脉13例（32.5%）；平均溶栓治疗时间（4.1±1.1）h。入选同期发病时间≤6 h的40患者进行对比，对照组男27例，女13例，年龄40～78岁，平均（56.3±5.0）岁；基础疾病：高血压15例（37.5%），冠心病10例（25.0%），高脂血症10例（25.0%），糖尿病5例（12.5%）；血管闭塞部位：大脑中动脉27例（67.5%），颈内动脉10例（25.0%），大脑前动脉3例（7.5%）；平均溶栓治疗时间（7.8±3.6）h。两组患者除溶栓治疗窗外，其他方面特征如性别、年龄、病情等基线特征均大体一致。
1.2 方法 所有患者均在CT灌注指导下给予动脉溶栓治疗。评价两组治疗有效率，血管再通良好率，颅内出血率及90 d内死亡率。患者入院时候均进行NIHSS评分，使用荷兰飞利浦公司生产的64排螺旋CT进行头颅平扫，设置参数：电流300 mA，电压120 kV，层距及层厚均为10 mm。平扫后再行CT灌注成像检查，使用Medrad注射器团注非离子型造影剂（德国 优维显370 mg/mL），注射速率5 mL/s，注射40 mL后进行动态扫面。设置参数：电流300 mA，电压80 kV，层厚5 mm，扫描矩阵512×512，范围4 cm，延迟时间4 s，50 s连续扫描，速度为1 r/s。将所得CT图像使用Perfusion3软件进行处理分析。CTP中发现缺血半暗带后立即行溶栓治疗。使用重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓，溶栓后给予抗凝、抗血小板以及营养神经、护脑药物治疗。
1.3 判断和评估标准 治疗效果评价采用以下标准：基本痊愈：NIHSS评分减少90%以上，病残程度0级；显效：NIHSS评分减少46%～89%，病残程度1～3级；有效：NIHSS评分减少18%～45%；无效：NIHSS评分减少或增加18%以下；基本痊愈、显效和有效患者的百分比为有效率[4]。NIHSS评分评价神经功能，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍及忽视，分数越低越好[5]。血管再通良好：采用急性心肌梗死溶栓灌注分级标准进行评价，0～1级为血管再通不良，2～3级为血管再通良好[6]。
1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件对结果进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分数表示，比较采用 字2检验，P<0.05则差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗有效率为77.5%（31/40），对照组为87.5%（35/40），差异不具有统计学意义（ 字2=1.39，P>0.05）。见表1。
表1 两组临床疗效比较 例（%）
组别 基本痊愈 显效 有效 无效 有效率
观察组（n=40） 18（45.0） 7（17.5） 6（15.0） 9（22.5） 31（77.5）
对照组（n=40） 21（52.5） 10（25.0） 4（10.0） 5（12.5） 35（87.5）
2.2 两组神经功能恢复情况比较 观察组和对照组治疗前NIHSS评分分别为（12.6±3.7）分、（12.3±3.9）分，治疗后分别为（7.1±2.4）分、（7.7±2.5）分，两组治疗前比较差异无统计学意义，治疗后均显著提高，但同期相比差异不具有统计学意义（P>0.05）。
2.3 两组患者其他指标比较 两组血管再通良好率、颅内出血率及死亡率比较差异均不具有统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 两组患者其他指标比较 例（%）
组别 血管再通良好 颅内出血 90 d内死亡
观察组（n=40） 36（90.0） 11（27.5） 6（15.0）
对照组（n=40） 32（80.0） 13（32.5） 3（7.5）
字2值 1.57 0.24 1.13
P值 >0.05 >0.05 >0.05
3 讨论
缺血性脑卒中是我国常见血管病，病死病残率高，如果不能及时阻止其进程，会严重影响患者的健康，包括躯体和非躯体的功能损害。躯体损伤如偏瘫、残疾等，非躯体损伤如认知功能和神经性损害。由于神经功能损伤严重，认知损害的发生率较高，且一旦发生不可逆转，很有可能进展为痴呆或再发卒中等。缺血性脑卒中患者系脑部动脉系统中形成动脉粥样硬化和血栓，导致动脉管腔狭窄甚至闭塞，以致动脉供血区局部脑组织坏死[7-9]。临床上表现为讲话不清、偏身麻木和偏瘫等突发性局源性神经功能缺损症状。不仅给患者带来了严重的生理和心理的损伤，也给患者家庭带来了沉重的负担。如何治疗缺血性脑卒中一直是人们研究的重点问题。目前临床上常使用溶栓作为缺血性脑卒中的治疗方案之一，其可使血管再通，达到缺血组织再灌注血流的效果，挽救缺血脑组织，是缺血性脑卒中有效的治疗方法。急性缺血性脑卒中患者进行血管再通治疗的目的是恢复血流以挽救处于可逆性损伤状态的脑神经元，从而降低神经功能损害，降低病死病残率。但以往由于技术的弊端，治疗时间窗较短，在有限的时间内才能达到最大的治疗效果，是导致溶栓成败的关键因素之一。而多数患者无法适合溶栓治疗时间窗，因此，扩大溶栓治疗时间窗，使更多缺血性脑卒中患者适合动脉溶栓势在必行。 随着影像学技术的发展，溶栓药物、装置及血管内治疗技术的进步，目前，溶栓治疗时间窗已进一步扩大，但并非所有在溶栓治疗时间窗内的患者都能从该治疗中获益。有研究发现，大脑中动脉闭塞6 h内行动脉溶栓治疗安全有效[10]。还有研究表明，对发病>6 h患者经谨慎选择后行动脉溶栓治疗安全有效[11]。据报道，对于影像学显示不匹配区的患者延迟溶栓治疗尽管能够增加血管再通率，但不确定其是否可改善临床预后[12-13]。且延遲溶栓治疗会造成颅内出血率升高和死亡率增加。因此，本研究回顾性分析发病时间>6 h的前循环缺血性脑卒中患者的临床资料，并与发病时间≤6 h的患者进行对比，观察其溶栓治疗效果。
本研究纳入患者条件严格。一般来讲，处于缺血半暗带状态下的脑组织会伴随发病时间的推移而逐渐减少，但部分患者发病24 h后仍存在大量半暗带组织。故通过影像学资料确定超过时间窗的患者的半暗带组织尤为重要。尽管MRI灌注成像可有效评估半暗带组织，但CT灌注成像也可有效评估半暗带组织，且更容易获得[14-16]。较大的灌注不匹配区及较小的梗死核心区表明患者存在半暗带组织，那些存在较大梗死核心区且无灌注不匹配区的患者一旦经溶栓治疗则无效且增加颅内出血风险。故本研究将CBF/CBV不匹配区>20%作为判断缺血半暗带范围的依据。本研究结果发现，观察组治疗有效率、治疗后NIHSS评分与对照组相比，差异均不具有统计学意义（均P>0.05）。NIHSS评分和缺血性脑卒中患者的预后关系密切，本研究通过CT灌注成像充分评估了患者的缺血情况，再予以溶栓治疗，尽管超出溶栓治疗时间窗，但溶栓效果仍较好，有效改善患者神经缺损情况，提高预后。此外，在国外Barbagelata等[17]的研究中还发现，前循环缺血性脑卒中患者在CT灌注成像的指导下严格进行溶栓治疗，预后均较好，与出血后治疗的时间无太大关联。本文中观察组血管再通良好率、颅内出血率及90 d内死亡率与对照组相比，差异均不具有统计学意义（均P>0.05）。提示对于发病时间>6 h的前循环缺血性脑卒中患者来说，只要严格通过CT灌注指导筛选合适的溶栓治疗对象，有助于提高预后。这与国内外相关研究结果一致[18]。
综上所述，在CT灌注指导下对发病时间>6 h的前循环缺血性脑卒中患者进行动脉溶栓治疗安全有效。
参考文献
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[17] Barbagelata A，Perna E R，Clemmensen P.Time to reperfusion in acute myocardial infarction.It is time to reduce it[J].Journal of Electrocardiology，2007，40（3）：257-264.
[18]张淑青，周莉.CT灌注成像技术指导拓宽急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗时间窗[J].浙江医学，2012，34（21）：1732-1734.
（收稿日期：2015-01-14） （本文编辑：王宇）
【关键词】 前循环； 缺血性脑卒中； CT灌注； 溶栓
Clinical Observation of Arterial Thrombolysis Therapy for Patients with Ischemic Stroke in Anterior Circulation after Onset of 6 h Based on CT Perfusion/CHEN Zhi-jian，SONG Qi-bin，ZHONG Li.//Medical Innovation of China，2015，12（16）：133-135
【Abstract】 Objective：To study the curative effects of arterial thrombolysis therapy for patients with ischemic stroke in anterior circulation after onset of 6 h based on CT perfusion.Method：80 patients with ischemic stroke in anterior circulation treated in our hospital from December 2005 to December 2013 were selected and divided into observation group（>6 h） and control group（≤6 h） according to the time of attack，40 cases each group.Based on CT perfusion，two groups were given arterial thrombolysis therapy and the effectiveness and safety were compared.Result：The total effective rate of the observation group was 77.5%（31/40）and the control group was 87.5%（35/40）.NIHSS of the observation group was （7.1±2.4） and control group was （8.7±2.5）.The vascular recanalization rate of observation group and control group was 90.0%（36/40）and 80.0%（32/40）.The rate of intracranial hemorrhage of observation group and control group was 27.5%（11/40）and 32.5%（13/40）.The death rate of observation group and control group within 90 d was 15.0%（6/40）and 7.5%（3/40）.These differences were not significantly different（P>0.05）.Conclusion：For patients with ischemic stroke in anterior circulation after onset of 6 h based on CT perfusion，the arterial thrombolysis therapy is safe and effective.
【Key words】 Anterior Circulation； Ischemic Stroke； CT Perfusion； Thrombolysis
First-author’s address：The People’s Hospital of Wuhua County Meizhou City，Wuhua 514400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.16.049
我國是卒中大国，据2011年北京天坛医院王拥军教授在《stroke》上发表的最新流行病学结果显示，卒中已取代冠心病成为我国死亡和成年人残疾的首要原因，每年约250万例新发卒中，160万人死于卒中[1]。经治疗，缺血性脑卒中患者病死病残率较高，预后较差，社会负担大，部分存活患者并发躯体和非躯体功能损害，尤其是神经功能损害可能对患者及家属造成极大的伤害。有研究表明，患者在发病4.5h内予以溶栓治疗可明显改善预后[2]。但极少患者适合该治疗时间窗，随着影像学技术的发展，同时为了扩大溶栓治疗时间窗，临床逐步采用在CT灌注指导下对超过时间窗的患者进行动脉溶栓治疗，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院2005年12月-2013年12月收治的发病时间>6 h的前循环缺血性脑卒中患者40例的临床资料。入选标准：符合1995年全国第4次脑血管病学术会议缺血性脑卒中诊断标准，且经CT、MRI和临床症状确诊者[3]；发病时间在24 h内者；治疗时间>6 h，且经CT灌注检查存在灌注不匹配区，而脑血流量（CBF）/脑血容量不匹配區（CBV）>20%者；美国国立卫生院神经功能缺损评分标准（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分≥10分者；排除严重心肝肾肺并发症者；排除凝血功能障碍、全身活动性出血者；排除不接受溶栓治疗者。其中男29例，女11例，年龄38～79岁，平均（56.9±5.2）岁；基础疾病：高血压13例（32.5%），冠心病11例（27.5%），高脂血症8例（20.0%），糖尿病5例（12.5%）；血管闭塞部位：大脑中动脉27例（67.5%），颈内动脉13例（32.5%）；平均溶栓治疗时间（4.1±1.1）h。入选同期发病时间≤6 h的40患者进行对比，对照组男27例，女13例，年龄40～78岁，平均（56.3±5.0）岁；基础疾病：高血压15例（37.5%），冠心病10例（25.0%），高脂血症10例（25.0%），糖尿病5例（12.5%）；血管闭塞部位：大脑中动脉27例（67.5%），颈内动脉10例（25.0%），大脑前动脉3例（7.5%）；平均溶栓治疗时间（7.8±3.6）h。两组患者除溶栓治疗窗外，其他方面特征如性别、年龄、病情等基线特征均大体一致。
1.2 方法 所有患者均在CT灌注指导下给予动脉溶栓治疗。评价两组治疗有效率，血管再通良好率，颅内出血率及90 d内死亡率。患者入院时候均进行NIHSS评分，使用荷兰飞利浦公司生产的64排螺旋CT进行头颅平扫，设置参数：电流300 mA，电压120 kV，层距及层厚均为10 mm。平扫后再行CT灌注成像检查，使用Medrad注射器团注非离子型造影剂（德国 优维显370 mg/mL），注射速率5 mL/s，注射40 mL后进行动态扫面。设置参数：电流300 mA，电压80 kV，层厚5 mm，扫描矩阵512×512，范围4 cm，延迟时间4 s，50 s连续扫描，速度为1 r/s。将所得CT图像使用Perfusion3软件进行处理分析。CTP中发现缺血半暗带后立即行溶栓治疗。使用重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓，溶栓后给予抗凝、抗血小板以及营养神经、护脑药物治疗。
1.3 判断和评估标准 治疗效果评价采用以下标准：基本痊愈：NIHSS评分减少90%以上，病残程度0级；显效：NIHSS评分减少46%～89%，病残程度1～3级；有效：NIHSS评分减少18%～45%；无效：NIHSS评分减少或增加18%以下；基本痊愈、显效和有效患者的百分比为有效率[4]。NIHSS评分评价神经功能，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍及忽视，分数越低越好[5]。血管再通良好：采用急性心肌梗死溶栓灌注分级标准进行评价，0～1级为血管再通不良，2～3级为血管再通良好[6]。
1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件对结果进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分数表示，比较采用 字2检验，P<0.05则差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗有效率为77.5%（31/40），对照组为87.5%（35/40），差异不具有统计学意义（ 字2=1.39，P>0.05）。见表1。
表1 两组临床疗效比较 例（%）
组别 基本痊愈 显效 有效 无效 有效率
观察组（n=40） 18（45.0） 7（17.5） 6（15.0） 9（22.5） 31（77.5）
对照组（n=40） 21（52.5） 10（25.0） 4（10.0） 5（12.5） 35（87.5）
2.2 两组神经功能恢复情况比较 观察组和对照组治疗前NIHSS评分分别为（12.6±3.7）分、（12.3±3.9）分，治疗后分别为（7.1±2.4）分、（7.7±2.5）分，两组治疗前比较差异无统计学意义，治疗后均显著提高，但同期相比差异不具有统计学意义（P>0.05）。
2.3 两组患者其他指标比较 两组血管再通良好率、颅内出血率及死亡率比较差异均不具有统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 两组患者其他指标比较 例（%）
组别 血管再通良好 颅内出血 90 d内死亡
观察组（n=40） 36（90.0） 11（27.5） 6（15.0）
对照组（n=40） 32（80.0） 13（32.5） 3（7.5）
字2值 1.57 0.24 1.13
P值 >0.05 >0.05 >0.05
3 讨论
缺血性脑卒中是我国常见血管病，病死病残率高，如果不能及时阻止其进程，会严重影响患者的健康，包括躯体和非躯体的功能损害。躯体损伤如偏瘫、残疾等，非躯体损伤如认知功能和神经性损害。由于神经功能损伤严重，认知损害的发生率较高，且一旦发生不可逆转，很有可能进展为痴呆或再发卒中等。缺血性脑卒中患者系脑部动脉系统中形成动脉粥样硬化和血栓，导致动脉管腔狭窄甚至闭塞，以致动脉供血区局部脑组织坏死[7-9]。临床上表现为讲话不清、偏身麻木和偏瘫等突发性局源性神经功能缺损症状。不仅给患者带来了严重的生理和心理的损伤，也给患者家庭带来了沉重的负担。如何治疗缺血性脑卒中一直是人们研究的重点问题。目前临床上常使用溶栓作为缺血性脑卒中的治疗方案之一，其可使血管再通，达到缺血组织再灌注血流的效果，挽救缺血脑组织，是缺血性脑卒中有效的治疗方法。急性缺血性脑卒中患者进行血管再通治疗的目的是恢复血流以挽救处于可逆性损伤状态的脑神经元，从而降低神经功能损害，降低病死病残率。但以往由于技术的弊端，治疗时间窗较短，在有限的时间内才能达到最大的治疗效果，是导致溶栓成败的关键因素之一。而多数患者无法适合溶栓治疗时间窗，因此，扩大溶栓治疗时间窗，使更多缺血性脑卒中患者适合动脉溶栓势在必行。 随着影像学技术的发展，溶栓药物、装置及血管内治疗技术的进步，目前，溶栓治疗时间窗已进一步扩大，但并非所有在溶栓治疗时间窗内的患者都能从该治疗中获益。有研究发现，大脑中动脉闭塞6 h内行动脉溶栓治疗安全有效[10]。还有研究表明，对发病>6 h患者经谨慎选择后行动脉溶栓治疗安全有效[11]。据报道，对于影像学显示不匹配区的患者延迟溶栓治疗尽管能够增加血管再通率，但不确定其是否可改善临床预后[12-13]。且延遲溶栓治疗会造成颅内出血率升高和死亡率增加。因此，本研究回顾性分析发病时间>6 h的前循环缺血性脑卒中患者的临床资料，并与发病时间≤6 h的患者进行对比，观察其溶栓治疗效果。
本研究纳入患者条件严格。一般来讲，处于缺血半暗带状态下的脑组织会伴随发病时间的推移而逐渐减少，但部分患者发病24 h后仍存在大量半暗带组织。故通过影像学资料确定超过时间窗的患者的半暗带组织尤为重要。尽管MRI灌注成像可有效评估半暗带组织，但CT灌注成像也可有效评估半暗带组织，且更容易获得[14-16]。较大的灌注不匹配区及较小的梗死核心区表明患者存在半暗带组织，那些存在较大梗死核心区且无灌注不匹配区的患者一旦经溶栓治疗则无效且增加颅内出血风险。故本研究将CBF/CBV不匹配区>20%作为判断缺血半暗带范围的依据。本研究结果发现，观察组治疗有效率、治疗后NIHSS评分与对照组相比，差异均不具有统计学意义（均P>0.05）。NIHSS评分和缺血性脑卒中患者的预后关系密切，本研究通过CT灌注成像充分评估了患者的缺血情况，再予以溶栓治疗，尽管超出溶栓治疗时间窗，但溶栓效果仍较好，有效改善患者神经缺损情况，提高预后。此外，在国外Barbagelata等[17]的研究中还发现，前循环缺血性脑卒中患者在CT灌注成像的指导下严格进行溶栓治疗，预后均较好，与出血后治疗的时间无太大关联。本文中观察组血管再通良好率、颅内出血率及90 d内死亡率与对照组相比，差异均不具有统计学意义（均P>0.05）。提示对于发病时间>6 h的前循环缺血性脑卒中患者来说，只要严格通过CT灌注指导筛选合适的溶栓治疗对象，有助于提高预后。这与国内外相关研究结果一致[18]。
综上所述，在CT灌注指导下对发病时间>6 h的前循环缺血性脑卒中患者进行动脉溶栓治疗安全有效。
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（收稿日期：2015-01-14） （本文编辑：王宇）