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摘 要：推进乡村卫生机构一体化管理，是优化配置农村卫生资源，发挥乡村医疗卫生机构整体功能，更好地为农民群众提供基本医疗卫生服务，实现城乡居民基本公共卫生服务均等化的基础性工作。近年来，兴化市对村卫生室实行机构、人员、业务、药械、财务和绩效考核“六统一”的一体化管理，着力保障广大农民享有基本医疗和公共卫生服务，逐步缓解群众看病难、看病贵问题。
关键词：农村；医改；村卫生室；一体化管理
中图分类号：F320 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）27-0051-02
一、基本情况
兴化市地处江苏省中部，里下河腹地，总面积2 393.35平方千米，下辖34个乡镇、1个省级经济开发区，辖区内户籍人口157.79万人，其中农业人口 138.7万人。目前，全市规划设置516个村卫生室，服务功能覆盖614个行政村，现有乡村医生1 753人，其中具备中专以上学历 936人，取得乡镇执业助理医师资格 575人，国家执业（助理）医师资格 69人。近年来，兴化市研究出台政策，强化工作措施，乡村卫生机构一体化管理工作取得一定成效。
二、采取的措施和取得的成效
（一）明确功能定位，统一机构管理
编制《兴化市医疗卫生机构设置规划》，合理调整布局，实现了村级卫生机构资源合理配置和全覆盖。根据乡村医生的职责、服务能力及服务人数，明确应当由乡村医生提供基本公共服务的具体内容，将40%的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担；落实乡镇卫生院作为村卫生室建设和管理的主体责任，对村卫生室的服务质量和服务数量进行绩效考核，并根据考核结果及时拨付相应比例的基本公共卫生服务经费。市财政按每个村卫生室1万元建设补助标准，累计投入516万元；乡镇财政对每个新建、改建的村卫生室，分别给予1.5万元、0.75万元的以奖代补资金，累计投入239.45万元，全市共新建和改扩建516个村卫生室，395所村卫生室通过省卫生厅考核验收，获得省财政592.5万元设备购置补助资金，对未获得设备购置省补助资金的村卫生室，市财政按省补助标准给予补助。通过村卫生室标准化建设的实施，乡村医生以家代室、个体行医的现象彻底消除，村卫生室及乡村医生管理步入规范、健康、良性运行的轨道，农村三级卫生服务网底功能进一步加强。
（二）落实养老保障，统一人员管理
出台了《兴化市实施乡村医生养老保障实施意见》等文件，凡经注册取得省卫生厅乡村医生执业证书，纳入一体化管理的乡村医生，统一参加企业职工基本养老保险，其中8%由个人缴纳，12%由市财政补助。对男满60周岁、女满55周岁，在村卫生机构连续工作十五年以上的，给予定额补助，标准为当年农村最低生活保障标准+从事乡村医生工龄×补助系数。经审核公示等程序，全市有1 730名乡村医生参加企业职工基本养老保险，1 042人符合享受政府财政定额补助。同时，兴化市制定了《兴化市村卫生室人员准入管理办法》，对人员准入、业务管理和培训、绩效考核与补助、奖励与惩罚等方面进行了规定。通过落实乡村医生养老保障等措施，相当于将乡村医生纳入了准体制管理范围，充分调动了乡村医生从事农村卫生工作的积极性。
（三）建立分级诊疗，统一业务管理
明确乡村卫生机构的基本医疗服务功能，乡镇卫生院主要提供常见病、多发病的门诊和住院治疗以及急诊服务，村卫生室承担一般疾病的初级诊治。乡村卫生机构根据各自功能定位，提供适宜的基本医疗服务，构建分级诊疗、双向转诊机制。同时，加强对村卫生室处方管理、抗生素使用、消毒隔离、医疗废弃物处置等服务规范的监管。加强在岗乡村医生的培训，全市共有783名在岗乡村医生参加了中专学历补偿教育，99.5%学员取得《毕业证书》，其中776名学员报名参加国家乡镇级执业助理医师资格考试，575人取得了乡镇执业助理医师资格，1 518名乡村医生参加了全科医师转岗培训，有效提升了兴化市农村医疗卫生队伍整体水平。
（四）实施基药制度，统一药械管理
2013年7月，全市所有村卫生室全部实施基本药物制度，出台了《兴化市村卫生室实施国家基本药物制度工作方案》、《兴化市村卫生室实施基本药物制度管理办法》，对基本药物实施过程中的药品采购配送，建立基本医疗服务补偿机制，规范和完善乡村卫生机构一体化管理作出了明确规定。制度实施后，所有村卫生室的基本药物、医疗器械、卫生耗材均由乡镇卫生院通过主渠道统一采购，统一配送。村卫生室按规定配备使用基本药物，常用基本药物价格和收费标准公示上墙，并公布监督举报电话。
（五）完善财政补偿，统一财务管理
村卫生室实施基药制度后，市财政给予多渠道补偿，主要包括乡村医生人均1万元基药专项补助，乡村医生承担的基本公共卫生服务补助，新农合一般诊疗费补助，乡村医生养老保险补助，同时补助每个村卫生室每年5 000元公用经费，所有补助经费均纳入财政预算。为进一步加强对财政资金的管理，规范村卫生室收支行为，兴化市村卫生室实行“独立核算、以收定支、自负盈亏”的经济运行模式，由乡镇卫生院设置专门结算账户，对村卫生室的补助经费、业务收支、药品进销存、固定资产等进行统一核算，实行收支两条线管理。
（六）加强监督管理，统一绩效考核
各乡镇卫生院在市卫生局的统一组织下，围绕服务质量、服务数量、岗位责任和群众满意度等内容，依据《江苏省村卫生室绩效考核办法（试行）》，每季度对村卫生室至少开展一次绩效考核工作。结合每两年一次的乡村医生再注册工作，对乡村医生进行全面考核。村卫生室绩效考核结果与财政补助经费挂钩，乡村医生考核结果与是否聘用和收入待遇挂钩。
三、存在不足与思考
乡村卫生机构一体化管理工作作为一项系统工程，牵涉到部门、乡镇、卫生院及村等多个层面。由于兴化市乡村卫生机构一体化管理工作摊子大、难点多，还存在不少薄弱环节：一是工作发展不平衡。由于思想认识、经济条件等多方面因素的影响，全市乡村卫生机构一体化管理工作开展不平衡，仍有个别乡镇工作思路不清、措施不力，未将一体化管理的要求全部落实到位。二是硬件设施不完善。由于资金不足等因素制约，部分村卫生室达不到标准化、规范化的要求，内部布局不够合理。村卫生室债务严重，不少乡镇新建、改建村卫生室时采取了乡村医生先行垫资的办法，实施基本药物制度后，乡村医生的垫资没有着落，村卫生室自我消化债务无能为力。有些村卫生室为租赁房屋，产权归属不明晰。三是制度执行不严格。极个别村卫生室仍存在违规使用招标目录外药品，收费行为不规范。农村部分地区仍有一些非法个体诊所，还有少数已在村卫生室从业的村医受利益驱动，私下行医，这都对一体化管理构成了冲击，影响了工作正常推进。四是政策落实不彻底。村卫生室还未纳入新农合门诊结报范围，村卫生室专用电脑和票据打印机还没有配备，乡村医生医疗责任保险尚未全面落实。 四、今后工作打算
（一）完善配套政策，强化政策保障
1.落实基金支付政策。对乡村医生提供的基本医疗服务，主要由个人和新农合基金支付。在村卫室全面开展新农合门诊统筹，将符合条件的村卫生室纳入新农合定点医疗机构管理，把一般诊疗费和使用的基本药物纳入新农合支付范围，支付比例不低于在乡镇卫生院就医的支付比例。
2.完善绩效考核实施细则。进一步细化村卫生室绩效考核细则，健全管理制度，强化对村医执业行为监管，组织乡镇卫生院，围绕服务质量、服务数量、岗位责任和群众满意度等内容，定期对村卫生室统一开展绩效考核，运用经济杠杆将考核结果作为执业人员动态调整和收入分配的依据。
3.研究医疗责任保险政策。将村卫生室纳入卫生院的医疗责任风险管理中去，鼓励村卫生室参加医疗责任保险，减轻医疗风险赔偿压力。在未参加医疗责任保险前，为提高乡村医生的医疗风险防范意识，探索实施医疗质量风险保证金制度，用于医疗责任事故的处理。
（二）加强规范管理，提高工作实效
1.以“六统一”为核心，抓好内涵建设。围绕“统一机构管理、统一人员管理、统一业务管理、统一药械管理、统一财务管理、统一绩效管理”的要求，着力构建乡村卫生机构一体化管理的长效管理机制，进一步落实乡镇（中心）卫生院是村卫生室管理的主体责任，将乡村卫生机构一体化管理工作列为对乡镇（中心）卫生院年度考核的重要内容，并作为单位评优评先的一票否决条件，确保乡村卫生机构一体化管理逐渐步入良性、规范的运行轨道。
2.以“三制度”为抓手，抓好队伍建设。进一步完善乡村医生聘用、绩效考核、养老保险三项制度，通过公开竞聘等形式选拔具有一定管理水平和专业素质的人员担任村卫生室负责人，将符合退休条件的人员按照退休政策办理相关退休手续，畅通乡村医生退出渠道。合理规划我市乡村医生人才梯队，加强培训，提升乡村医生整体素质。
3.以信息化为依托，抓好硬件建设。按照江苏省卫生厅制定的村卫生室改扩建业务用房、配备基本设备，加强村卫生室信息化建设，配套完善专用电脑、打印机，实施市、乡、村卫生机构的信息共享。研究制定化解村卫生室债务方案，让村卫生室和乡村医生轻装上阵。
（三）广泛开展宣传，严格监督检查
充分利用报刊、广播、电视、网络等媒体，广泛深入地宣传实施村卫生机构一体化管理的内容、目的和意义，消除乡村医生顾虑和抵触情绪，引导乡村医生积极参与。加强定期检查督促的力度，健全管理制度，规范服务行为，严禁村卫生室从非法渠道购进药品和医疗器械，将村卫生室纳入信息化管理系统，对经费使用和服务收费进行监督，加强诊疗行为管理，整顿规范医疗市场秩序，为一体化管理工作的开展创造良好氛围。
[责任编辑 吴高君]
关键词：农村；医改；村卫生室；一体化管理
中图分类号：F320 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）27-0051-02
一、基本情况
兴化市地处江苏省中部，里下河腹地，总面积2 393.35平方千米，下辖34个乡镇、1个省级经济开发区，辖区内户籍人口157.79万人，其中农业人口 138.7万人。目前，全市规划设置516个村卫生室，服务功能覆盖614个行政村，现有乡村医生1 753人，其中具备中专以上学历 936人，取得乡镇执业助理医师资格 575人，国家执业（助理）医师资格 69人。近年来，兴化市研究出台政策，强化工作措施，乡村卫生机构一体化管理工作取得一定成效。
二、采取的措施和取得的成效
（一）明确功能定位，统一机构管理
编制《兴化市医疗卫生机构设置规划》，合理调整布局，实现了村级卫生机构资源合理配置和全覆盖。根据乡村医生的职责、服务能力及服务人数，明确应当由乡村医生提供基本公共服务的具体内容，将40%的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担；落实乡镇卫生院作为村卫生室建设和管理的主体责任，对村卫生室的服务质量和服务数量进行绩效考核，并根据考核结果及时拨付相应比例的基本公共卫生服务经费。市财政按每个村卫生室1万元建设补助标准，累计投入516万元；乡镇财政对每个新建、改建的村卫生室，分别给予1.5万元、0.75万元的以奖代补资金，累计投入239.45万元，全市共新建和改扩建516个村卫生室，395所村卫生室通过省卫生厅考核验收，获得省财政592.5万元设备购置补助资金，对未获得设备购置省补助资金的村卫生室，市财政按省补助标准给予补助。通过村卫生室标准化建设的实施，乡村医生以家代室、个体行医的现象彻底消除，村卫生室及乡村医生管理步入规范、健康、良性运行的轨道，农村三级卫生服务网底功能进一步加强。
（二）落实养老保障，统一人员管理
出台了《兴化市实施乡村医生养老保障实施意见》等文件，凡经注册取得省卫生厅乡村医生执业证书，纳入一体化管理的乡村医生，统一参加企业职工基本养老保险，其中8%由个人缴纳，12%由市财政补助。对男满60周岁、女满55周岁，在村卫生机构连续工作十五年以上的，给予定额补助，标准为当年农村最低生活保障标准+从事乡村医生工龄×补助系数。经审核公示等程序，全市有1 730名乡村医生参加企业职工基本养老保险，1 042人符合享受政府财政定额补助。同时，兴化市制定了《兴化市村卫生室人员准入管理办法》，对人员准入、业务管理和培训、绩效考核与补助、奖励与惩罚等方面进行了规定。通过落实乡村医生养老保障等措施，相当于将乡村医生纳入了准体制管理范围，充分调动了乡村医生从事农村卫生工作的积极性。
（三）建立分级诊疗，统一业务管理
明确乡村卫生机构的基本医疗服务功能，乡镇卫生院主要提供常见病、多发病的门诊和住院治疗以及急诊服务，村卫生室承担一般疾病的初级诊治。乡村卫生机构根据各自功能定位，提供适宜的基本医疗服务，构建分级诊疗、双向转诊机制。同时，加强对村卫生室处方管理、抗生素使用、消毒隔离、医疗废弃物处置等服务规范的监管。加强在岗乡村医生的培训，全市共有783名在岗乡村医生参加了中专学历补偿教育，99.5%学员取得《毕业证书》，其中776名学员报名参加国家乡镇级执业助理医师资格考试，575人取得了乡镇执业助理医师资格，1 518名乡村医生参加了全科医师转岗培训，有效提升了兴化市农村医疗卫生队伍整体水平。
（四）实施基药制度，统一药械管理
2013年7月，全市所有村卫生室全部实施基本药物制度，出台了《兴化市村卫生室实施国家基本药物制度工作方案》、《兴化市村卫生室实施基本药物制度管理办法》，对基本药物实施过程中的药品采购配送，建立基本医疗服务补偿机制，规范和完善乡村卫生机构一体化管理作出了明确规定。制度实施后，所有村卫生室的基本药物、医疗器械、卫生耗材均由乡镇卫生院通过主渠道统一采购，统一配送。村卫生室按规定配备使用基本药物，常用基本药物价格和收费标准公示上墙，并公布监督举报电话。
（五）完善财政补偿，统一财务管理
村卫生室实施基药制度后，市财政给予多渠道补偿，主要包括乡村医生人均1万元基药专项补助，乡村医生承担的基本公共卫生服务补助，新农合一般诊疗费补助，乡村医生养老保险补助，同时补助每个村卫生室每年5 000元公用经费，所有补助经费均纳入财政预算。为进一步加强对财政资金的管理，规范村卫生室收支行为，兴化市村卫生室实行“独立核算、以收定支、自负盈亏”的经济运行模式，由乡镇卫生院设置专门结算账户，对村卫生室的补助经费、业务收支、药品进销存、固定资产等进行统一核算，实行收支两条线管理。
（六）加强监督管理，统一绩效考核
各乡镇卫生院在市卫生局的统一组织下，围绕服务质量、服务数量、岗位责任和群众满意度等内容，依据《江苏省村卫生室绩效考核办法（试行）》，每季度对村卫生室至少开展一次绩效考核工作。结合每两年一次的乡村医生再注册工作，对乡村医生进行全面考核。村卫生室绩效考核结果与财政补助经费挂钩，乡村医生考核结果与是否聘用和收入待遇挂钩。
三、存在不足与思考
乡村卫生机构一体化管理工作作为一项系统工程，牵涉到部门、乡镇、卫生院及村等多个层面。由于兴化市乡村卫生机构一体化管理工作摊子大、难点多，还存在不少薄弱环节：一是工作发展不平衡。由于思想认识、经济条件等多方面因素的影响，全市乡村卫生机构一体化管理工作开展不平衡，仍有个别乡镇工作思路不清、措施不力，未将一体化管理的要求全部落实到位。二是硬件设施不完善。由于资金不足等因素制约，部分村卫生室达不到标准化、规范化的要求，内部布局不够合理。村卫生室债务严重，不少乡镇新建、改建村卫生室时采取了乡村医生先行垫资的办法，实施基本药物制度后，乡村医生的垫资没有着落，村卫生室自我消化债务无能为力。有些村卫生室为租赁房屋，产权归属不明晰。三是制度执行不严格。极个别村卫生室仍存在违规使用招标目录外药品，收费行为不规范。农村部分地区仍有一些非法个体诊所，还有少数已在村卫生室从业的村医受利益驱动，私下行医，这都对一体化管理构成了冲击，影响了工作正常推进。四是政策落实不彻底。村卫生室还未纳入新农合门诊结报范围，村卫生室专用电脑和票据打印机还没有配备，乡村医生医疗责任保险尚未全面落实。 四、今后工作打算
（一）完善配套政策，强化政策保障
1.落实基金支付政策。对乡村医生提供的基本医疗服务，主要由个人和新农合基金支付。在村卫室全面开展新农合门诊统筹，将符合条件的村卫生室纳入新农合定点医疗机构管理，把一般诊疗费和使用的基本药物纳入新农合支付范围，支付比例不低于在乡镇卫生院就医的支付比例。
2.完善绩效考核实施细则。进一步细化村卫生室绩效考核细则，健全管理制度，强化对村医执业行为监管，组织乡镇卫生院，围绕服务质量、服务数量、岗位责任和群众满意度等内容，定期对村卫生室统一开展绩效考核，运用经济杠杆将考核结果作为执业人员动态调整和收入分配的依据。
3.研究医疗责任保险政策。将村卫生室纳入卫生院的医疗责任风险管理中去，鼓励村卫生室参加医疗责任保险，减轻医疗风险赔偿压力。在未参加医疗责任保险前，为提高乡村医生的医疗风险防范意识，探索实施医疗质量风险保证金制度，用于医疗责任事故的处理。
（二）加强规范管理，提高工作实效
1.以“六统一”为核心，抓好内涵建设。围绕“统一机构管理、统一人员管理、统一业务管理、统一药械管理、统一财务管理、统一绩效管理”的要求，着力构建乡村卫生机构一体化管理的长效管理机制，进一步落实乡镇（中心）卫生院是村卫生室管理的主体责任，将乡村卫生机构一体化管理工作列为对乡镇（中心）卫生院年度考核的重要内容，并作为单位评优评先的一票否决条件，确保乡村卫生机构一体化管理逐渐步入良性、规范的运行轨道。
2.以“三制度”为抓手，抓好队伍建设。进一步完善乡村医生聘用、绩效考核、养老保险三项制度，通过公开竞聘等形式选拔具有一定管理水平和专业素质的人员担任村卫生室负责人，将符合退休条件的人员按照退休政策办理相关退休手续，畅通乡村医生退出渠道。合理规划我市乡村医生人才梯队，加强培训，提升乡村医生整体素质。
3.以信息化为依托，抓好硬件建设。按照江苏省卫生厅制定的村卫生室改扩建业务用房、配备基本设备，加强村卫生室信息化建设，配套完善专用电脑、打印机，实施市、乡、村卫生机构的信息共享。研究制定化解村卫生室债务方案，让村卫生室和乡村医生轻装上阵。
（三）广泛开展宣传，严格监督检查
充分利用报刊、广播、电视、网络等媒体，广泛深入地宣传实施村卫生机构一体化管理的内容、目的和意义，消除乡村医生顾虑和抵触情绪，引导乡村医生积极参与。加强定期检查督促的力度，健全管理制度，规范服务行为，严禁村卫生室从非法渠道购进药品和医疗器械，将村卫生室纳入信息化管理系统，对经费使用和服务收费进行监督，加强诊疗行为管理，整顿规范医疗市场秩序，为一体化管理工作的开展创造良好氛围。
[责任编辑 吴高君]