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孕产妇死亡是衡量一个国家和地区文化发展的重要指标,研究并分析孕产妇死亡率和死因变化规律,提出针对性干预措施,有效降低孕产妇死亡率是当前妇幼保健的重要工作.根据山西省孕产妇死亡监测方案及"降消"项目要求,我们对2009年死亡的14例孕产妇进行了评审,对各环节存在的问题进行了分析,并做出总结.