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摘要目的:探讨HELLP综合征的诊断和治疗方法。方法:对29例HELLP综合征患者的临床资料进行回顾性分析。结果:HELLP综合征占同期重度子痈前期的1.77%,无孕产妇死亡,围生儿死亡率20.7%。结论:HELLP综合征是严重威胁母婴安全的并发症,早期诊断,尽早使用糖皮质激素治疗,及时终止妊娠可大大降低母儿死亡率。
关键词HELLP综合征诊断与治疗糖皮质激素
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.111
资料与方法
2003年1月～2009年9月诊治妊娠期高血压疾病并发HELlP综合征患者29例,孕妇年龄19～45岁,平均30岁;孕周22+1～39+5周,平均32周;初产妇19例,经产妇10例;单胎26例,双胎3例;重度子痫前期26例,子痫 3例;产前发病26例,产后发病3例。
HELLP综合征的诊断标准:根据美国Tennessee大学的实验室诊断标准[2]。①溶血:外周血涂片见变形红细胞,网织红细胞增多或(和)总胆红素>20.5umol/L或(和)乳酸脱氢酶(LDH)>240U/L,尤其>600U/L。②肝酶升高:丙氨酸转氨酶(ALT)及门冬氨酸转氨酶(AST)升高。③血小板减少:血小板计数<100×109/L。以上三项指标均异常为完全性HELLP,3项指标中任1项或2项异常为部分性HELLP。本组完全性HELLP综合征14例,不完全性HELLP综合征15例。
临床表现:血压120～250/70～155mmHg,尿蛋白(++)～(++++),24小时尿蛋白定量1.6～9.2g;头晕、头痛8例,恶心、呕吐11例,右上腹不适7例,黄疸1例,血尿5例,鼻出血2例,视物模糊7例(包括视网膜剥脱1例)。
实验室检查:①溶血:4例外周血涂片见异型红细胞;5例总胆红素升高(26.41～61.1μmol/L);29例均有LDH升高,最高达2000U/L。②肝酶升高:19例有AST、ALT升高,AST最高达432U/L,ALT最高达351U/L。③血小板减少:21例血小板<100×109/L,其中9例血小板<50×109/L,最低1例14×109/L。
治疗方法:所有患者在治疗子痫前期的基础上同时应用糖皮质激素治疗。地塞米松10mg静滴,每12小时1次。结合血小板计数、肝脏转氨酶升高情况、母婴情况、孕周及宫颈条件综合判断终止妊娠的方式及时间。所有病例均在明确诊断后48小时内终止妊娠。分娩方式主要为剖官产。
结果
分娩情况:5例因孕周小(22～26周),患者要求放弃胎儿行引产术,其中2例因引产过程中出现并发症(1例肺水肿,1例大量腹水胸水心包积液)而行小剖宫。1例虽已31周,但系第3胎,家属坚决要求放弃胎儿而行引产术。余23例全部行剖宫产终止妊娠。
HELLP综合征对母亲的影响及预后:29例中有9例出现并发症(1例可存在多种并发症):胎盘早剥6例,其中2例并发DIC;产后出血3例,其中1例并发DIC;DIC 3例:急性肾功能衰竭1例;急性肺水肿1例;腹水5例,其中1例腹水大量,同时存在胸水及心包积液;脑梗死1例;1例术后发生HELLP综合征,因出现多器官功能衰竭转外院ICU治疗(随访恢复良好)。经积极有效的抢救和治疗,所有患者均于术后7～14天临床治愈出院,无孕产妇死亡。
HELLP综合征对围生儿的影响及预后:29例中,6例行引产术(5例因孕周小、1例孕31周家属要求放弃),均为死胎;早产21例,其中30～32周4例,32～34周7例,34～37周10例,足月产2例;新生儿体重1270～3100g;胎儿生长受限5例;轻度窒息4例,重度窒息2例,转儿科积极治疗后全部存活。
讨论
HELLP综合征是一组表现为溶血、肝酶升高及血小板减少的综合征,是妊娠期高血压疾病的严重并发症,对母婴危害极大[1]。国内报道重度子痫前期患者HELLP综合征的发病率约2.7%,本组发病率1.77%。国外报道HELLP综合征孕产妇的死亡率为0%～24%。围生儿死亡率为7.7%～60.0%,本组无孕产妇死亡,围生儿死亡率为20.7%。
HELLP综合征的临床表现缺乏特异性,易漏诊及误诊。因此,对于妊娠期高血压疾病患者,特别是重度子痫前期患者出现上腹部不适、恶心、呕吐、血尿、皮下出血、鼻衄、黄染等,应高度警惕HELLP综合征,常规检查血常规、外周血涂片、凝血功能、肝肾功能。HELLP综合征的确诊最终依靠实验室检查。
处理:①积极治疗妊娠期高血压疾病:以解痉、降压、镇静及合理扩容,必要时利尿为治疗原则。使用硫酸镁以预防子痛发作;血压≥160/110mmHg者予降压药,使血压维持在140～155/90～105mmHg。②糖皮质激素治疗:所有的HElLP综合征患者均应常规使用皮质激素。O’Brien等研究表明,糖皮质激素可降低毛细血管通透性、保护细胞溶酶体,使血小板计数升高、肝酶降低、尿量增加和平均动脉压下降,同时具有促进胎儿肺成熟、减少心室内出血和坏死性小肠结肠炎,从而降低围产儿死亡率的作用。用法:地塞米松10mg静滴,每12小时1次,产后继续应用3次。③输注血小板:血小板<20×109/L阴道分娩者及血小板<50×109/L剖宫产者产时或术中应输注浓缩血小板。④分娩方式及时机:终止妊娠是阻止HElLP综合征发展的根本措施。终止妊娠的时机应结合母婴情况具体考虑,孕周≥32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫及病情恶化者应立即终止妊娠;病情稳定、孕周<32周及胎儿情况良好者。可考虑对症处理,延长孕周,期间给予地塞米松,严密监测血常规及肝功能,但最多治疗48小时亦应终止妊娠。宫颈不成熟,病情重的患者应行剖宫产终止妊娠。宫颈成熟,病情较轻,短时间内可阴道分娩者,也可阴道试产,期间严密监测病情变化。因血小板减少,有局部出血的危险,故阴道分娩宜采用局部浸润麻醉,剖宫产采用全麻或局部浸润麻醉。
参考文献
1乐杰,主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2003:105.
2周应芳,杨慧霞,王建六,等.妇产科热点问题聚集.北京:北京大学医学出版社,2006:404-407.
关键词HELLP综合征诊断与治疗糖皮质激素
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.111
资料与方法
2003年1月～2009年9月诊治妊娠期高血压疾病并发HELlP综合征患者29例,孕妇年龄19～45岁,平均30岁;孕周22+1～39+5周,平均32周;初产妇19例,经产妇10例;单胎26例,双胎3例;重度子痫前期26例,子痫 3例;产前发病26例,产后发病3例。
HELLP综合征的诊断标准:根据美国Tennessee大学的实验室诊断标准[2]。①溶血:外周血涂片见变形红细胞,网织红细胞增多或(和)总胆红素>20.5umol/L或(和)乳酸脱氢酶(LDH)>240U/L,尤其>600U/L。②肝酶升高:丙氨酸转氨酶(ALT)及门冬氨酸转氨酶(AST)升高。③血小板减少:血小板计数<100×109/L。以上三项指标均异常为完全性HELLP,3项指标中任1项或2项异常为部分性HELLP。本组完全性HELLP综合征14例,不完全性HELLP综合征15例。
临床表现:血压120～250/70～155mmHg,尿蛋白(++)～(++++),24小时尿蛋白定量1.6～9.2g;头晕、头痛8例,恶心、呕吐11例,右上腹不适7例,黄疸1例,血尿5例,鼻出血2例,视物模糊7例(包括视网膜剥脱1例)。
实验室检查:①溶血:4例外周血涂片见异型红细胞;5例总胆红素升高(26.41～61.1μmol/L);29例均有LDH升高,最高达2000U/L。②肝酶升高:19例有AST、ALT升高,AST最高达432U/L,ALT最高达351U/L。③血小板减少:21例血小板<100×109/L,其中9例血小板<50×109/L,最低1例14×109/L。
治疗方法:所有患者在治疗子痫前期的基础上同时应用糖皮质激素治疗。地塞米松10mg静滴,每12小时1次。结合血小板计数、肝脏转氨酶升高情况、母婴情况、孕周及宫颈条件综合判断终止妊娠的方式及时间。所有病例均在明确诊断后48小时内终止妊娠。分娩方式主要为剖官产。
结果
分娩情况:5例因孕周小(22～26周),患者要求放弃胎儿行引产术,其中2例因引产过程中出现并发症(1例肺水肿,1例大量腹水胸水心包积液)而行小剖宫。1例虽已31周,但系第3胎,家属坚决要求放弃胎儿而行引产术。余23例全部行剖宫产终止妊娠。
HELLP综合征对母亲的影响及预后:29例中有9例出现并发症(1例可存在多种并发症):胎盘早剥6例,其中2例并发DIC;产后出血3例,其中1例并发DIC;DIC 3例:急性肾功能衰竭1例;急性肺水肿1例;腹水5例,其中1例腹水大量,同时存在胸水及心包积液;脑梗死1例;1例术后发生HELLP综合征,因出现多器官功能衰竭转外院ICU治疗(随访恢复良好)。经积极有效的抢救和治疗,所有患者均于术后7～14天临床治愈出院,无孕产妇死亡。
HELLP综合征对围生儿的影响及预后:29例中,6例行引产术(5例因孕周小、1例孕31周家属要求放弃),均为死胎;早产21例,其中30～32周4例,32～34周7例,34～37周10例,足月产2例;新生儿体重1270～3100g;胎儿生长受限5例;轻度窒息4例,重度窒息2例,转儿科积极治疗后全部存活。
讨论
HELLP综合征是一组表现为溶血、肝酶升高及血小板减少的综合征,是妊娠期高血压疾病的严重并发症,对母婴危害极大[1]。国内报道重度子痫前期患者HELLP综合征的发病率约2.7%,本组发病率1.77%。国外报道HELLP综合征孕产妇的死亡率为0%～24%。围生儿死亡率为7.7%～60.0%,本组无孕产妇死亡,围生儿死亡率为20.7%。
HELLP综合征的临床表现缺乏特异性,易漏诊及误诊。因此,对于妊娠期高血压疾病患者,特别是重度子痫前期患者出现上腹部不适、恶心、呕吐、血尿、皮下出血、鼻衄、黄染等,应高度警惕HELLP综合征,常规检查血常规、外周血涂片、凝血功能、肝肾功能。HELLP综合征的确诊最终依靠实验室检查。
处理:①积极治疗妊娠期高血压疾病:以解痉、降压、镇静及合理扩容,必要时利尿为治疗原则。使用硫酸镁以预防子痛发作;血压≥160/110mmHg者予降压药,使血压维持在140～155/90～105mmHg。②糖皮质激素治疗:所有的HElLP综合征患者均应常规使用皮质激素。O’Brien等研究表明,糖皮质激素可降低毛细血管通透性、保护细胞溶酶体,使血小板计数升高、肝酶降低、尿量增加和平均动脉压下降,同时具有促进胎儿肺成熟、减少心室内出血和坏死性小肠结肠炎,从而降低围产儿死亡率的作用。用法:地塞米松10mg静滴,每12小时1次,产后继续应用3次。③输注血小板:血小板<20×109/L阴道分娩者及血小板<50×109/L剖宫产者产时或术中应输注浓缩血小板。④分娩方式及时机:终止妊娠是阻止HElLP综合征发展的根本措施。终止妊娠的时机应结合母婴情况具体考虑,孕周≥32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫及病情恶化者应立即终止妊娠;病情稳定、孕周<32周及胎儿情况良好者。可考虑对症处理,延长孕周,期间给予地塞米松,严密监测血常规及肝功能,但最多治疗48小时亦应终止妊娠。宫颈不成熟,病情重的患者应行剖宫产终止妊娠。宫颈成熟,病情较轻,短时间内可阴道分娩者,也可阴道试产,期间严密监测病情变化。因血小板减少,有局部出血的危险,故阴道分娩宜采用局部浸润麻醉,剖宫产采用全麻或局部浸润麻醉。
参考文献
1乐杰,主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2003:105.
2周应芳,杨慧霞,王建六,等.妇产科热点问题聚集.北京:北京大学医学出版社,2006:404-407.