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关键词 腰椎间盘突出症 推拿治疗 注意要点
腰椎间盘突出症是临床常见病,绝大部分患者均可经保守治疗而达到临床痊愈。推拿是本病重要的保守治疗方法因而被广泛地应用于临床,但在推拿治疗腰椎间盘突出症时,有几个问题是临床医生不可不知问题,现试述如下。不妥之处,望同行指正。
1 鉴别诊断问题
诊断明确与否是决定是否施以推拿疗法的重要前提。临床上,大部分前来求助于推拿治疗的患者,其诊断都是明确的,但仍有极少数病人可能存在误诊情况。因此在实施推拿疗法之前仍应十分谨慎,以排除部分推拿禁忌病症如结核、恶性肿瘤骨转移引起的腰腿痛,对既有腰椎间盘突出症又合并有肿瘤骨转移时尤应注意。在行推拿治疗前,有必要进行仔细的推拿专科检查,检查时,脊柱及骨盆部的触诊及叩诊临床意义较大,如为骨转移瘤,棘上、棘旁、骶骨等处的触诊及叩诊均表现为阳性体征。如高度怀疑为骨转移瘤而非腰椎间盘突出症引起的腰腿痛,必须建议患者经腰、骶椎CT与MRI检查排除后方可行推拿治疗。
2 分型与分期诊断问题
在明确为腰椎间盘突出症诊断后,仍有必要明确其突出的类型及病程的分期。目前,多数人将腰椎间盘突出分为中央型、后外型、椎间孔型和椎间孔外型,大多数学者认同将中央型、后外型称为椎管内椎间盘突出,将椎间孔与椎间孔外型统称为极外侧型。椎管内椎间盘突又可分为突出型、膨出型及脱出型。极外侧型腰椎间盘突出症系指突出物位于椎间管(孔)及椎间管以外,主要累及同节段神经根,产生相应临床表现的病征,保守治疗多不能奏效,因此不适宜用推拿疗法。对于中央型腰椎间盘突出或膨出型腰椎间盘突出则慎用推拿疗法,对于脱出型腰椎间盘突出患者则禁用推拿疗法。在实施推拿治疗前还有必要注意病情的轻重与病程的分期,因为急性期推拿时应慎用腰椎扳法,因急性腰部扭伤所致病情复发的腰椎间盘突出症患者在扭伤24小时内应该禁止使用手法治疗。
3 手法的应用问题
3.1 几个慎用手法的应用问题
踩跷法、腰椎扳法及直腿抬高扳腿法等手法是推拿治疗腰椎间盘突出症有效但必须慎用的手法,临床医生应予以注意。踩跷法用于腰椎间盘突出症的治疗具有使髓核回纳、产生形变,以及恢复正常解剖位置、改善神经根营养障碍状况,从而缓解临床症状的作用。但它慎用于中央型腰椎间盘突出或膨出型腰椎间盘突出的患者,对于年老体弱及有明显的骨质疏松患者亦应慎用。应用于腰椎间盘突出症治疗的各种腰椎扳法,能通过纠正紊乱的小关节、改善突出物与神经根之间的相对位置关系、解除滑膜嵌顿来促进神经根水肿的消除,从而改善腰椎间盘突出所致的腰腿痛诸症状,它具有常规松解类手法所无法比拟的作用。但对于中央型腰椎间盘突出或膨出型腰椎间盘突出的患者,以及伴有腰椎峡部裂、腰椎滑脱的患者不宜使用。如当腰椎CT显示合并钙化或椎体后缘骨赘及软骨板破裂时,则应禁用扳法。王崇锐也认为对腰椎间盘突出症病人施行旋转复位治疗时,应严格掌握适应证及注意点,此即:①病变早期椎间突出无钙化应小于4mm;②无合并椎管狭窄及侧隐窝狭窄;③在复位过程中应当由轻而重,并注意施力的大小和方向,严禁用暴力。应用于治疗腰椎间盘突出症的被动直腿抬高手法,能松解因无菌性炎症而引起的神经根周围的粘连和水肿,使腰腿痛症状得到有效的缓解。但使用不当,如反复多次的强力与暴力直腿抬高扳腿,则可引起神经根的新的损伤,甚至加速神经根周围组织疤痕化的形成,加重神经根与其周围组织的粘连。吴万坚也报道了一例腰椎间盘突出症病人,推拿时因做强迫被动直腿抬高致胭绳肌撕裂伤,从而出现股后大片血肿。
3.2 手法的方向问题关于推拿治疗腰椎间盘突出症手法的用力方向问题,可能未引起绝大多数临床医生的注意与足够重视。事实上,手法的方向与疗效有一定联系,如手法的施力方向不正确,有可能加重病情。譬如对一例L。左侧突出型的腰椎间盘突出症患者推拿时,如采用双拇指按压与弹拨腰部的手法(这是常用的治疗手法),其按压与弹拨的用力方向应由左向右(以患者俯卧体位为准),术者应站立于患者俯卧位时的左侧施用这两个手法,以保证手法施力方向的正确性,此即有些临床医生所谓的“反其道而行之”。如果错误地从右向左侧方向反复施力推拿,就有可能加重突出物对神经根的刺激,从而加重腰痛症状。
3.3 手法的力度问题恰当的力度是取得疗效、规避推拿意外不容忽视的因素。对于腰局部疼痛较甚的患者,局部手法力度宜轻,操作时间可适当延长,并使用外用中药制剂(如红花油与活络油等)及适量的油性介质(如芝麻油、医用凡士林等),反复推拿至局部皮肤、肌肉发热直到热透为佳。而病灶远端的臀部与下肢部的手法(如承扶、委中与承山等穴位处的点穴手法)力度重一些则疗效可能会更好一些。又如采用肘尖对阿是穴(通常为突出物存在的部位,如左侧突出型则可取L4棘下左旁的最痛处)进行点按时,手法的力度一定要恰到好处,力度太轻不利于突出物的还纳,不利于突出物与神经根位置的改善,不利于可能存在的滑膜嵌顿的解除,而手法太重则可能引起手法意外而造成新的损伤。而到底采用多大的力度较为合适,这与推拿医生的临床经验有关,需总结经验与反复琢磨。因手法力度不当引起推拿手法意外时有报道,如吴国平等人报道了92例接受手术治疗的腰椎间盘突出症患者中,其中有5例因反复多次重手法粗暴按摩治疗受累致神经根异常水肿,突出的椎间盘与硬膜囊及神经根广泛粘连。曲崇正等人报道了在治疗过程中施予按压手法时,在按压过程中患者或(和)术者可听到腰部“啪”的响声,或术者感到按压的部位手下突然有“下坠感”或“落空感”,可致患者腰部疼痛加重、腰活动受限。可见,手法的力度不当可能引起手法意外甚至医疗事故。
4 小结
在运用推拿疗法治疗腰椎间盘突出症时,如能注意和重视上述几个方面的问题,则可有效提高临床疗效,有效防止手法意外,有效规避推拿疗法可能潜在的医疗风险。
参考文献
[1]张冲,罗才贵,罗建,等,趾压踩腰法治疗腰椎间盘突出症的效应机制探讨[J],按摩与导引,2008;24(6):2～4
[2]张松涛,孙荣智,吴同山,等,推拿斜扳法致腰椎间盘突人硬膜囊内2例分析[J],颈腰痛杂志,2003;24(2):126
[3]王崇锐,推拿致腰椎间盘急性破裂脱出(附9例报告)[J],实用骨科杂志,2005;11(1):82
[4]王胜利,戴书忠,何伟,直腿抬高手法治疗腰椎间盘突出症的机理[J],中国中医骨伤科杂志,1998;6(5):40
[5]吴万坚,腰腿痛推拿意外原因的分析[J],颈腰痛杂志,2002;23(2):151—152
[6]吴国平,武长林,张乃仁,等,重手法按摩治疗腰推间盘突出症致神经根异常水肿粘连5例报告[J],骨与关节杂志,1996;11(2):122
[7]曲崇正,胡年宏,魏合伟,按压手法意外造成腰椎间盘突出症症状加重的分析及纠正方法[J],新中医。2010;42(8):114～115
腰椎间盘突出症是临床常见病,绝大部分患者均可经保守治疗而达到临床痊愈。推拿是本病重要的保守治疗方法因而被广泛地应用于临床,但在推拿治疗腰椎间盘突出症时,有几个问题是临床医生不可不知问题,现试述如下。不妥之处,望同行指正。
1 鉴别诊断问题
诊断明确与否是决定是否施以推拿疗法的重要前提。临床上,大部分前来求助于推拿治疗的患者,其诊断都是明确的,但仍有极少数病人可能存在误诊情况。因此在实施推拿疗法之前仍应十分谨慎,以排除部分推拿禁忌病症如结核、恶性肿瘤骨转移引起的腰腿痛,对既有腰椎间盘突出症又合并有肿瘤骨转移时尤应注意。在行推拿治疗前,有必要进行仔细的推拿专科检查,检查时,脊柱及骨盆部的触诊及叩诊临床意义较大,如为骨转移瘤,棘上、棘旁、骶骨等处的触诊及叩诊均表现为阳性体征。如高度怀疑为骨转移瘤而非腰椎间盘突出症引起的腰腿痛,必须建议患者经腰、骶椎CT与MRI检查排除后方可行推拿治疗。
2 分型与分期诊断问题
在明确为腰椎间盘突出症诊断后,仍有必要明确其突出的类型及病程的分期。目前,多数人将腰椎间盘突出分为中央型、后外型、椎间孔型和椎间孔外型,大多数学者认同将中央型、后外型称为椎管内椎间盘突出,将椎间孔与椎间孔外型统称为极外侧型。椎管内椎间盘突又可分为突出型、膨出型及脱出型。极外侧型腰椎间盘突出症系指突出物位于椎间管(孔)及椎间管以外,主要累及同节段神经根,产生相应临床表现的病征,保守治疗多不能奏效,因此不适宜用推拿疗法。对于中央型腰椎间盘突出或膨出型腰椎间盘突出则慎用推拿疗法,对于脱出型腰椎间盘突出患者则禁用推拿疗法。在实施推拿治疗前还有必要注意病情的轻重与病程的分期,因为急性期推拿时应慎用腰椎扳法,因急性腰部扭伤所致病情复发的腰椎间盘突出症患者在扭伤24小时内应该禁止使用手法治疗。
3 手法的应用问题
3.1 几个慎用手法的应用问题
踩跷法、腰椎扳法及直腿抬高扳腿法等手法是推拿治疗腰椎间盘突出症有效但必须慎用的手法,临床医生应予以注意。踩跷法用于腰椎间盘突出症的治疗具有使髓核回纳、产生形变,以及恢复正常解剖位置、改善神经根营养障碍状况,从而缓解临床症状的作用。但它慎用于中央型腰椎间盘突出或膨出型腰椎间盘突出的患者,对于年老体弱及有明显的骨质疏松患者亦应慎用。应用于腰椎间盘突出症治疗的各种腰椎扳法,能通过纠正紊乱的小关节、改善突出物与神经根之间的相对位置关系、解除滑膜嵌顿来促进神经根水肿的消除,从而改善腰椎间盘突出所致的腰腿痛诸症状,它具有常规松解类手法所无法比拟的作用。但对于中央型腰椎间盘突出或膨出型腰椎间盘突出的患者,以及伴有腰椎峡部裂、腰椎滑脱的患者不宜使用。如当腰椎CT显示合并钙化或椎体后缘骨赘及软骨板破裂时,则应禁用扳法。王崇锐也认为对腰椎间盘突出症病人施行旋转复位治疗时,应严格掌握适应证及注意点,此即:①病变早期椎间突出无钙化应小于4mm;②无合并椎管狭窄及侧隐窝狭窄;③在复位过程中应当由轻而重,并注意施力的大小和方向,严禁用暴力。应用于治疗腰椎间盘突出症的被动直腿抬高手法,能松解因无菌性炎症而引起的神经根周围的粘连和水肿,使腰腿痛症状得到有效的缓解。但使用不当,如反复多次的强力与暴力直腿抬高扳腿,则可引起神经根的新的损伤,甚至加速神经根周围组织疤痕化的形成,加重神经根与其周围组织的粘连。吴万坚也报道了一例腰椎间盘突出症病人,推拿时因做强迫被动直腿抬高致胭绳肌撕裂伤,从而出现股后大片血肿。
3.2 手法的方向问题关于推拿治疗腰椎间盘突出症手法的用力方向问题,可能未引起绝大多数临床医生的注意与足够重视。事实上,手法的方向与疗效有一定联系,如手法的施力方向不正确,有可能加重病情。譬如对一例L。左侧突出型的腰椎间盘突出症患者推拿时,如采用双拇指按压与弹拨腰部的手法(这是常用的治疗手法),其按压与弹拨的用力方向应由左向右(以患者俯卧体位为准),术者应站立于患者俯卧位时的左侧施用这两个手法,以保证手法施力方向的正确性,此即有些临床医生所谓的“反其道而行之”。如果错误地从右向左侧方向反复施力推拿,就有可能加重突出物对神经根的刺激,从而加重腰痛症状。
3.3 手法的力度问题恰当的力度是取得疗效、规避推拿意外不容忽视的因素。对于腰局部疼痛较甚的患者,局部手法力度宜轻,操作时间可适当延长,并使用外用中药制剂(如红花油与活络油等)及适量的油性介质(如芝麻油、医用凡士林等),反复推拿至局部皮肤、肌肉发热直到热透为佳。而病灶远端的臀部与下肢部的手法(如承扶、委中与承山等穴位处的点穴手法)力度重一些则疗效可能会更好一些。又如采用肘尖对阿是穴(通常为突出物存在的部位,如左侧突出型则可取L4棘下左旁的最痛处)进行点按时,手法的力度一定要恰到好处,力度太轻不利于突出物的还纳,不利于突出物与神经根位置的改善,不利于可能存在的滑膜嵌顿的解除,而手法太重则可能引起手法意外而造成新的损伤。而到底采用多大的力度较为合适,这与推拿医生的临床经验有关,需总结经验与反复琢磨。因手法力度不当引起推拿手法意外时有报道,如吴国平等人报道了92例接受手术治疗的腰椎间盘突出症患者中,其中有5例因反复多次重手法粗暴按摩治疗受累致神经根异常水肿,突出的椎间盘与硬膜囊及神经根广泛粘连。曲崇正等人报道了在治疗过程中施予按压手法时,在按压过程中患者或(和)术者可听到腰部“啪”的响声,或术者感到按压的部位手下突然有“下坠感”或“落空感”,可致患者腰部疼痛加重、腰活动受限。可见,手法的力度不当可能引起手法意外甚至医疗事故。
4 小结
在运用推拿疗法治疗腰椎间盘突出症时,如能注意和重视上述几个方面的问题,则可有效提高临床疗效,有效防止手法意外,有效规避推拿疗法可能潜在的医疗风险。
参考文献
[1]张冲,罗才贵,罗建,等,趾压踩腰法治疗腰椎间盘突出症的效应机制探讨[J],按摩与导引,2008;24(6):2～4
[2]张松涛,孙荣智,吴同山,等,推拿斜扳法致腰椎间盘突人硬膜囊内2例分析[J],颈腰痛杂志,2003;24(2):126
[3]王崇锐,推拿致腰椎间盘急性破裂脱出(附9例报告)[J],实用骨科杂志,2005;11(1):82
[4]王胜利,戴书忠,何伟,直腿抬高手法治疗腰椎间盘突出症的机理[J],中国中医骨伤科杂志,1998;6(5):40
[5]吴万坚,腰腿痛推拿意外原因的分析[J],颈腰痛杂志,2002;23(2):151—152
[6]吴国平,武长林,张乃仁,等,重手法按摩治疗腰推间盘突出症致神经根异常水肿粘连5例报告[J],骨与关节杂志,1996;11(2):122
[7]曲崇正,胡年宏,魏合伟,按压手法意外造成腰椎间盘突出症症状加重的分析及纠正方法[J],新中医。2010;42(8):114～115