论文部分内容阅读
【摘要】目的:研究泼尼松与泼尼松加服中药治疗肾病综合症的疗果及副作用的结果比较。方法:选自我科2005年8月至2009年7月门诊及住院肾病综合症患者122例,随机分成两组,对照组常规用泼尼松治疗,治疗组用泼尼松加中药,观察治疗前后患者的主要临床症状、体征、生化指标,副作用的产生情况等。结果:治疗前后治疗组在生化指标及对激素的多种不良反应程度等方面均优于对照组临床疗效,加服中药比单用泼尼松症状消失或缓解时间、尿蛋白消失或减少时间及副作用更小。结论:加服中药治疗结果明显优于单用泼尼松,对治疗肾病综合症疗效显著,为我国中药临床研究起到了积极示范作用,值得推广。
【关键词】泼尼松;中药;肾病综合症
【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)18-079-2
目前肾病综合征(肾综)主要是激素治疗,但是单用激素治疗疗效欠佳及停药后复发率较高,且副作用亦较多,为了提高疗效及减少激素的副作用,我科对2005年8月至2009年7月门诊及住院患者122例随机分2组,对照组单用激素治疗,治疗组同时加服中药治疗,结果治疗组在各项生化指标变化、减少复发率及减少激素的副作用方面,取得良好效果,现报道如下。
1资料和治疗方法
1.1资料
我科2005年8月至2009年7月门诊及住院患者122例,年龄19～68岁;纳入标准:(1)大量蛋白尿,尿蛋白定量≥3.5g/d;(2)低蛋白血症,血浆白蛋白≤30g/L;(3)水肿;(4)高脂血症。其中(1)(2)两项为诊断必备条件[1]。排除全身系统及先天性遗传性疾病所致的肾病综合征、治疗前血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)升高或内生肌酐清除率(Ccr)降低者。122例随机分为2组:中药加服组63例,其中男性47例,女性16例,年龄19～68(51.0±12.8)岁,病程1-38个月,平均9.6个月;泼尼松组59例,其中男性33例,女性26例,年龄22～65(53.0±11.3)岁,病程2-36个月,平均9.8个月,2组患者年龄、性别、病因方面差异无显著意义,具有可比性。
1.2治疗方法
对照组:成人泼尼松剂量为1mg/(kg•d),晨起顿服,每日最大量不超过60mg。当病人出现肝功能减退状况时,给服等量泼尼松龙。使用激素按照“首始量足、减量慢、维持治疗长”的原则。在激素治疗8周后,按惯例递减(即每1-2周减原量10%),当减量至半0.5mg/(kg•d)时将两日量改为隔日顿服,坚持服3个月或更长,然后减至维持量隔日0.4mg/(kg•d),总疗程1年或更长。同时可加用血管紧张素转化酶抑制剂缓解肾小球压力,双嘧达莫抗血小板,有血栓形成或栓塞倾向加用肝素钙,高脂血症选用阿托伐他汀,还应对症予以利尿、抗感染、降压等处理。
治疗组:在对照组基础上给予加服中药方剂水煎服,前4个月每日一剂,之后可每周3-4剂,疗程12个月以上。基础方药如下:炮附子(先煎)10g、炒白术12g、淫羊藿6g、党参15g、茯苓15g、猪苓15g、白茅根20g、大黄9g、泽泻12g、肉桂6g、生地黄20g、牡丹皮12g、益母草20g。在首始大剂量使用激素阶段,宜加滋阴降火,一般常选加的方药为:旱莲草15克、枸杞子12克、女贞子12克、地骨皮15克、知母20克、龟板(先煎)30克、元参15克;若水肿严重者可加重白茅根30克、冬瓜皮12克;若伴有发热者可加金银花12克、板蓝根10克、黄柏6克等。减量阶段由于可能会出现激素撤离的反跳现象,且该病由于缠绵不愈,正气损耗,脾肾气虚,常表现四肢发冷、少气乏力、不思饮食等,且水肿基本消失,故常去白茅根、大黄、泽泻,在滋阴的基础上,适当加用益气、补肾固涩的中药,如加用薏仁10克、白扁豆15克、山药20克、熟地12克、杜仲15克、山萸肉10克、枸杞子12克、菟丝子12克;自觉体倦乏力,气短懒言等,而无高血压、血尿者,可加黄芪30-60克及适当加用补血、补气的中药,如当归12克、鸡血藤10克、黄精10克等;若出现胃肠道反应如恶心、呕吐、不欲食者,可加用陈皮12克、半夏10克、竹茹9克、苏梗6克等。激素维持阶段宜培补脾肾、扶正固本为主,宜加强补脾肾的中药,常去白茅根、大黄、泽泻,生地易熟地24克、加山萸肉12克、山药12克等;预防感冒,可配合黄芪30克、防风9克;另有腰钝痛、面色暗滞、唇暗、舌暗或有紫斑等淤血的表现,可在每个阶段加用2-3种活血化瘀通络之药,如桃仁10克,丹参30克、红花6克、川芎12克、赤芍10克、怀牛膝10克、地龙9克等。
观察治疗前后肾病综合症患者的主要临床症状、体征、生化指标、副作用的产生情况减低激素的副作用(如:浮肿、满月脸、水牛背、加重感染、骨质疏松等)等。
1.3疗效评定标准
多次测定尿蛋白阴性,尿蛋白定量<0.2g/24h,血浆白蛋白正常或接近正常,肾功能正常,肾病综合征临床表现完全消失,判定为完全缓解。多次测定尿蛋白定量<2g/24h,血浆白蛋白有改善,肾功能好转,判定为部分缓解。出现尿蛋白及血浆白蛋白与治疗前比较无大改变,肾病综合征临床表现未消除,肾功能无好转或者缓解后又出现肾病综合征表现并持续1周以上,判定为无效[2]。
1.4统计学处理
计数资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料用χ2检验,P<0.05为有统计学意义。
2结果
临床疗效治疗前后治疗组在生化指标及对激素的多种不良反应程度等方面均优于对照组临床疗效(P<0.01),分别见表1,2。
3讨论
肾病综合症是以大量蛋白尿(24h尿蛋白>3.5g)、高度水肿、低蛋白血症(血浆总蛋白<60g/L、白蛋白<30g/L)、高脂血症(血清胆固醇>250mg/dL)以水肿为特点的临床综合症,前两项最为典型,是肾脏病常见的疾病之一,现代医学治疗多以肾上腺皮质激素为主要药物,激素治疗肾病综合征的作用机理为以抑制炎症反应,加速抑制免疫反应发生过程,从而降低肾小球基底膜的通透性而消除尿蛋白,并且抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌起到了利尿排尿的功效,进而使得血浆蛋白和胆固醇趋于正常。长期大剂量使用激素会在减缓病症的同时带来一些副反应,如免疫功能低下,易造成反复感染及复发,而且外源性激素反馈地抑制垂体-肾上腺皮质的功能会引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)系统的功能紊乱,继而引起皮质结构的退化和体积萎缩及功能减退,而且容易复发副反应多。而加服中药可以有效消除激素的副反应,并且防止复发,这种中西医结合的治疗方法,主要通过优势互补将中药和泼尼松二者结合,从而达到满意的疗效。
肾病综合征中医多从“水肿-阴水”进行辨证论治,病因多为脾肾阳虚为主,故治以温运脾阳、温肾助阳、化气行水、以利水湿为主;本方正是以此基础、随症加减。现代中医观点认为,激素系阳刚之品,既能助阳生热引起火热内盛,也易耗伤阴液。当一开始采用大剂量激素治疗阶段,患者容易出现盗汗、消谷善饥、口干、少津、咽燥、兴奋失眠、舌红苔少等阴虚火旺证候,此时服用此方剂可以补阳滋阴降火,生津去燥,缓解由于大剂量使用激素产生的副反应[3]。当激素撤减阶段时,阴损及阳,阴阳俱虚。此时症候为面色晄白、舌淡苔白、滑脉沉弱、腰膝酸软、神疲乏力、少气懒言、大便溏薄、小便清长、形寒肢冷等脾肾阴虚向脾肾阳虚的演变过程,为减少机体对激素的依赖,促进体内肾上腺皮质激素的分泌,可适当使用中药方剂起到益气养阴温补脾肾,缓解激素撤减产生的综合征,保护肾上腺免受外源性激素抑制而萎缩的作用,防止复发,增强抗感染免疫能力,抑制抗原的生成和阻断补体激活的途径,达到稳固病况的目的。首始治疗已获得完全缓解的病人,激素常可渐渐减至维持量,以至停服,此时属肾综的缓解期,此期主要是为了巩固疗效,防止复发,复发的因素很多,但最主要的是感染,特别是感冒,因此期配合服用黄芪、防风,从而可预防感冒。为了防止肾综复发肾病综合征病人一般病程较长,瘀血内停,多呈高黏高凝状态,可在治疗全過程中使用中药方剂,减轻淤血症状。现代实验已经证明,毛细血管内皮细胞增生,血小板聚集,纤维蛋白渗出,最后新月体形成均与瘀血有关。因此,在治疗全过程中使用活血化瘀中药方剂可以改善肾实质内的血块瘀滞,阻止肾小球毛细血管内纤维蛋白或微血栓形成,达到大大延缓病情进展的疗效,最终能阻止肾病病变的目的。
中药方剂的成分为炮附子(先煎),炒白术,淫羊藿,党参,茯苓,猪苓,白茅根,大黄,泽泻,肉桂,生地黄,牡丹皮,益母草。它补气健脾以治气虚之本,升提下陷阳气,以求浊降清升,于是脾胃和调,水谷精气生化有源,脾胃气虚诸证自愈。方剂中的炮附子回阳救逆,温里逐寒,经试验具有肾上腺皮质激素样作用,为君药。现代药理研究:炮附子是治疗蛋白尿最常用的中药,其味甘性温,具有补气升阳,固表益卫,利水消肿等功效,其保护肾功能的作用已得到广泛的证实。其激素样的功效,可以起到改善肾病患者的蛋白质、脂质代谢,改善肾功能。白术:健脾升阳除胃中热,善健脾胃,消痰水,止泻泄,主脾弱四肢无力(脾主肌肉也),为臣药;淫羊藿:补肾壮阳、祛湿作用、为臣药;党参:与炮附子合用益气兼有养阴作用,在补的同时固摄精微(尿蛋白),为臣药;茯苓:健脾益气,为臣药;肉桂:增温中止呕,以利气血津液运行,具有温经通络、消水的功效,为臣药;白茅根:凉血止血,清热、利水肿,固肾以精气,为臣药;牡丹皮:补血活血,具有调节脂质代谢,为佐药;陈皮行气去滞,为佐药。加益母草滋阴降火,清心除烦。笔者认为使用中药加服治疗肾病综合征能较好地切合病机。通过与常规泼尼松治疗的对比观察证实:前者疗效优于单纯用西药,副作用明显减轻,并发症明显减少。
4结论
中药加服对肾病综合症患者控制病症疗效确切,起到标本兼治的作用,且无明显不良反应,安全性好,可广泛应用,值得推广。
参考文献
[1] 章友康.内科学(第6版).
[2] 叶任高,等.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要[J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4:355-357.
[3] 叶任高.肾病综合症的中西医结合治疗[J].江苏中医,1999,20:3-4.
【关键词】泼尼松;中药;肾病综合症
【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)18-079-2
目前肾病综合征(肾综)主要是激素治疗,但是单用激素治疗疗效欠佳及停药后复发率较高,且副作用亦较多,为了提高疗效及减少激素的副作用,我科对2005年8月至2009年7月门诊及住院患者122例随机分2组,对照组单用激素治疗,治疗组同时加服中药治疗,结果治疗组在各项生化指标变化、减少复发率及减少激素的副作用方面,取得良好效果,现报道如下。
1资料和治疗方法
1.1资料
我科2005年8月至2009年7月门诊及住院患者122例,年龄19～68岁;纳入标准:(1)大量蛋白尿,尿蛋白定量≥3.5g/d;(2)低蛋白血症,血浆白蛋白≤30g/L;(3)水肿;(4)高脂血症。其中(1)(2)两项为诊断必备条件[1]。排除全身系统及先天性遗传性疾病所致的肾病综合征、治疗前血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)升高或内生肌酐清除率(Ccr)降低者。122例随机分为2组:中药加服组63例,其中男性47例,女性16例,年龄19～68(51.0±12.8)岁,病程1-38个月,平均9.6个月;泼尼松组59例,其中男性33例,女性26例,年龄22～65(53.0±11.3)岁,病程2-36个月,平均9.8个月,2组患者年龄、性别、病因方面差异无显著意义,具有可比性。
1.2治疗方法
对照组:成人泼尼松剂量为1mg/(kg•d),晨起顿服,每日最大量不超过60mg。当病人出现肝功能减退状况时,给服等量泼尼松龙。使用激素按照“首始量足、减量慢、维持治疗长”的原则。在激素治疗8周后,按惯例递减(即每1-2周减原量10%),当减量至半0.5mg/(kg•d)时将两日量改为隔日顿服,坚持服3个月或更长,然后减至维持量隔日0.4mg/(kg•d),总疗程1年或更长。同时可加用血管紧张素转化酶抑制剂缓解肾小球压力,双嘧达莫抗血小板,有血栓形成或栓塞倾向加用肝素钙,高脂血症选用阿托伐他汀,还应对症予以利尿、抗感染、降压等处理。
治疗组:在对照组基础上给予加服中药方剂水煎服,前4个月每日一剂,之后可每周3-4剂,疗程12个月以上。基础方药如下:炮附子(先煎)10g、炒白术12g、淫羊藿6g、党参15g、茯苓15g、猪苓15g、白茅根20g、大黄9g、泽泻12g、肉桂6g、生地黄20g、牡丹皮12g、益母草20g。在首始大剂量使用激素阶段,宜加滋阴降火,一般常选加的方药为:旱莲草15克、枸杞子12克、女贞子12克、地骨皮15克、知母20克、龟板(先煎)30克、元参15克;若水肿严重者可加重白茅根30克、冬瓜皮12克;若伴有发热者可加金银花12克、板蓝根10克、黄柏6克等。减量阶段由于可能会出现激素撤离的反跳现象,且该病由于缠绵不愈,正气损耗,脾肾气虚,常表现四肢发冷、少气乏力、不思饮食等,且水肿基本消失,故常去白茅根、大黄、泽泻,在滋阴的基础上,适当加用益气、补肾固涩的中药,如加用薏仁10克、白扁豆15克、山药20克、熟地12克、杜仲15克、山萸肉10克、枸杞子12克、菟丝子12克;自觉体倦乏力,气短懒言等,而无高血压、血尿者,可加黄芪30-60克及适当加用补血、补气的中药,如当归12克、鸡血藤10克、黄精10克等;若出现胃肠道反应如恶心、呕吐、不欲食者,可加用陈皮12克、半夏10克、竹茹9克、苏梗6克等。激素维持阶段宜培补脾肾、扶正固本为主,宜加强补脾肾的中药,常去白茅根、大黄、泽泻,生地易熟地24克、加山萸肉12克、山药12克等;预防感冒,可配合黄芪30克、防风9克;另有腰钝痛、面色暗滞、唇暗、舌暗或有紫斑等淤血的表现,可在每个阶段加用2-3种活血化瘀通络之药,如桃仁10克,丹参30克、红花6克、川芎12克、赤芍10克、怀牛膝10克、地龙9克等。
观察治疗前后肾病综合症患者的主要临床症状、体征、生化指标、副作用的产生情况减低激素的副作用(如:浮肿、满月脸、水牛背、加重感染、骨质疏松等)等。
1.3疗效评定标准
多次测定尿蛋白阴性,尿蛋白定量<0.2g/24h,血浆白蛋白正常或接近正常,肾功能正常,肾病综合征临床表现完全消失,判定为完全缓解。多次测定尿蛋白定量<2g/24h,血浆白蛋白有改善,肾功能好转,判定为部分缓解。出现尿蛋白及血浆白蛋白与治疗前比较无大改变,肾病综合征临床表现未消除,肾功能无好转或者缓解后又出现肾病综合征表现并持续1周以上,判定为无效[2]。
1.4统计学处理
计数资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料用χ2检验,P<0.05为有统计学意义。
2结果
临床疗效治疗前后治疗组在生化指标及对激素的多种不良反应程度等方面均优于对照组临床疗效(P<0.01),分别见表1,2。
3讨论
肾病综合症是以大量蛋白尿(24h尿蛋白>3.5g)、高度水肿、低蛋白血症(血浆总蛋白<60g/L、白蛋白<30g/L)、高脂血症(血清胆固醇>250mg/dL)以水肿为特点的临床综合症,前两项最为典型,是肾脏病常见的疾病之一,现代医学治疗多以肾上腺皮质激素为主要药物,激素治疗肾病综合征的作用机理为以抑制炎症反应,加速抑制免疫反应发生过程,从而降低肾小球基底膜的通透性而消除尿蛋白,并且抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌起到了利尿排尿的功效,进而使得血浆蛋白和胆固醇趋于正常。长期大剂量使用激素会在减缓病症的同时带来一些副反应,如免疫功能低下,易造成反复感染及复发,而且外源性激素反馈地抑制垂体-肾上腺皮质的功能会引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)系统的功能紊乱,继而引起皮质结构的退化和体积萎缩及功能减退,而且容易复发副反应多。而加服中药可以有效消除激素的副反应,并且防止复发,这种中西医结合的治疗方法,主要通过优势互补将中药和泼尼松二者结合,从而达到满意的疗效。
肾病综合征中医多从“水肿-阴水”进行辨证论治,病因多为脾肾阳虚为主,故治以温运脾阳、温肾助阳、化气行水、以利水湿为主;本方正是以此基础、随症加减。现代中医观点认为,激素系阳刚之品,既能助阳生热引起火热内盛,也易耗伤阴液。当一开始采用大剂量激素治疗阶段,患者容易出现盗汗、消谷善饥、口干、少津、咽燥、兴奋失眠、舌红苔少等阴虚火旺证候,此时服用此方剂可以补阳滋阴降火,生津去燥,缓解由于大剂量使用激素产生的副反应[3]。当激素撤减阶段时,阴损及阳,阴阳俱虚。此时症候为面色晄白、舌淡苔白、滑脉沉弱、腰膝酸软、神疲乏力、少气懒言、大便溏薄、小便清长、形寒肢冷等脾肾阴虚向脾肾阳虚的演变过程,为减少机体对激素的依赖,促进体内肾上腺皮质激素的分泌,可适当使用中药方剂起到益气养阴温补脾肾,缓解激素撤减产生的综合征,保护肾上腺免受外源性激素抑制而萎缩的作用,防止复发,增强抗感染免疫能力,抑制抗原的生成和阻断补体激活的途径,达到稳固病况的目的。首始治疗已获得完全缓解的病人,激素常可渐渐减至维持量,以至停服,此时属肾综的缓解期,此期主要是为了巩固疗效,防止复发,复发的因素很多,但最主要的是感染,特别是感冒,因此期配合服用黄芪、防风,从而可预防感冒。为了防止肾综复发肾病综合征病人一般病程较长,瘀血内停,多呈高黏高凝状态,可在治疗全過程中使用中药方剂,减轻淤血症状。现代实验已经证明,毛细血管内皮细胞增生,血小板聚集,纤维蛋白渗出,最后新月体形成均与瘀血有关。因此,在治疗全过程中使用活血化瘀中药方剂可以改善肾实质内的血块瘀滞,阻止肾小球毛细血管内纤维蛋白或微血栓形成,达到大大延缓病情进展的疗效,最终能阻止肾病病变的目的。
中药方剂的成分为炮附子(先煎),炒白术,淫羊藿,党参,茯苓,猪苓,白茅根,大黄,泽泻,肉桂,生地黄,牡丹皮,益母草。它补气健脾以治气虚之本,升提下陷阳气,以求浊降清升,于是脾胃和调,水谷精气生化有源,脾胃气虚诸证自愈。方剂中的炮附子回阳救逆,温里逐寒,经试验具有肾上腺皮质激素样作用,为君药。现代药理研究:炮附子是治疗蛋白尿最常用的中药,其味甘性温,具有补气升阳,固表益卫,利水消肿等功效,其保护肾功能的作用已得到广泛的证实。其激素样的功效,可以起到改善肾病患者的蛋白质、脂质代谢,改善肾功能。白术:健脾升阳除胃中热,善健脾胃,消痰水,止泻泄,主脾弱四肢无力(脾主肌肉也),为臣药;淫羊藿:补肾壮阳、祛湿作用、为臣药;党参:与炮附子合用益气兼有养阴作用,在补的同时固摄精微(尿蛋白),为臣药;茯苓:健脾益气,为臣药;肉桂:增温中止呕,以利气血津液运行,具有温经通络、消水的功效,为臣药;白茅根:凉血止血,清热、利水肿,固肾以精气,为臣药;牡丹皮:补血活血,具有调节脂质代谢,为佐药;陈皮行气去滞,为佐药。加益母草滋阴降火,清心除烦。笔者认为使用中药加服治疗肾病综合征能较好地切合病机。通过与常规泼尼松治疗的对比观察证实:前者疗效优于单纯用西药,副作用明显减轻,并发症明显减少。
4结论
中药加服对肾病综合症患者控制病症疗效确切,起到标本兼治的作用,且无明显不良反应,安全性好,可广泛应用,值得推广。
参考文献
[1] 章友康.内科学(第6版).
[2] 叶任高,等.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要[J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4:355-357.
[3] 叶任高.肾病综合症的中西医结合治疗[J].江苏中医,1999,20:3-4.