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【摘要】 目的 探讨抑郁对不稳定型心绞痛(USP)患者择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后氯吡格雷药物反应的影响。方法 选取240例成功行PCI术的患者,分为抑郁组(117例)和非抑郁组(123例),PCI术前2 h给予氯吡格雷600 mg顿服,术后75 mg/d维持。分别于术前1 d内,术后1 d、5 d和1个月采血,以比浊法测定血小板凝集率(PAG),流式细胞仪测定血小板表面P选择素(CD62P)水平;比较两组患者随访12个月的重要心血管事件和非致死性卒中发生率。结果 PCI术前抑郁组比非抑郁组有较高的血小板聚集率(q=6.7613,P<0.01)和P选择素水平(q=5.9827,P<0.01),并且抑郁程度和血小板反应性存在线性关系(r=0.513,P<0.05)。术后1 d,5 d两组比较,血小板聚集率(q=7.9837,P<0.01; q=6.8931,P<0.01)和P选择素水平差异有统计学意义(q=11.8960,P<0.01; q=7.4420,P<0.01),并且氯吡格雷抵抗率两组差异有统计学意义(χ2值为6.853,P=0.009; χ2值为8.455,P=0.004),术后1个月持续抑郁组仍有较高的氯吡格雷抵抗率(χ2值为4.861,P=0.027)。结论 抑郁增强血小板凝集率和血小板活化程度,影响患者氯吡格雷药物反应。
【关键词】不稳定型心绞痛;经皮冠状动脉介入治疗;血小板聚集率;血小板P选择素;抑郁
The clinical study on the effect of depression on the antiplatelet effect of clopidogrel in patients with USP treated with elective PCI
ZHU Wei-yong,Ding Fa-ming,Zhang Xin-li,et al.Department of Cardiology,The Second affiliated Hospital of Medical College Qingdao University 266042,Qingdao,China
【Abstract】 Objective To evaluate the significance of depression on the effect of depression on the antiplatelet effect of clopidogrel in patients with USP treated with elective PCI.Methods The study group consisted of 240 patients with USP treated with elective PCI that was divided into two groups:Group A-117 patients with depression,including 81 persistently depressed patients and 36 remittent depressed patients,group B-123 persistently nondepressed patients,and the control group consisted of 20 healthy subjects.An ADP-induced light-transmittance aggregometry(Chronolog Corp,USA)was used to measure the antiplatelet effect of clopidogrel,and the activated platelets CD62P was studied by flow cytometry.All of them were measured at baseline and at 1day,5day and 1 month after PCI respectively.Results Preprocedural platelet aggregation andCD62P were higher in patients with depression than those in patients without depression.Post-procedural levels at day 1 and 5day showed a more decrease in patients without depression than in depression patients compared with preprocedural levels.The Patients with depression showed more clopidogrel resistance than patients without depression at 1day and 5day after PCI.Furthermore,clopidogrel resistance was still found significantly higher in persistently depressed patients at 1 month after PCI.Conclusion Patients with USP suffering from depression show enhanced intravascular platelet activation,increased clopidogrel resistance.
【Key words】
Unstable Angina Pectoris; Percutaneous Coronary Intervention;PAG;CD62P;Depression
氯吡格雷和阿司匹林的双连抗血小板治疗是介入术后的基础用药。虽然氯吡格雷被证明在减少血栓事件方面有效,但临床仍有1%~2%的急性或亚急性血栓事件发生,其发生与氯吡格雷治疗的低反应性或氯吡格雷抵抗相关。急性冠脉综合征患者容易合并抑郁,并增强血小板活化和炎症反应[1],而血小板活化程度与氯吡格雷抵抗相关[2]。我们通过测定血小板凝集率和血小板表面CD62P来作为研究氯吡格雷药物反应性和血小板活性的标志物,评估抑郁对不稳定型心绞痛患者择期PCI术后氯吡格雷药物治疗反应性的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2007年8月至2008年9月在本市两家三甲医院(青岛大学医学院附属医院,第二附属医院)住院患者,签订知情同意书。不稳定型心绞痛诊断标准参照内科学,排除严重心衰、严重肝病、肾病、严重感染、外周血管病变、血液系统疾病及各种恶性肿瘤患者,并且排除变异型心绞痛、急性心梗(48 h内)、近期脑卒中事件(3个月内),以及30 d内进行的抗凝或抗血小板治疗(阿司匹林除外)。
1.2 抑郁诊断标准 BECK抑郁自评问卷第二版(BDI-II)作为心理行为评测方法。术前及术后1个月BDI评分0~4分入非抑郁组,术前及术后1个月BDI评分高于10分患者入持续抑郁组,术后1个月BDI评分0~4分患者入一过性抑郁组,术前BDI评分0~4分,而术后1个月BDI评分高于10分患者为术后抑郁,给予排除。BDI总分≥10为轻度,中度抑郁,≥30为重度抑郁。最后由精神科专业医师依据《中国精神疾病分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》,进行确诊及分度。
入选282名患者,排除及失访42名(应答率85.1%),240名患者最终完成随访:持续抑郁组为81例,一过性抑郁组36例;非抑郁组123例。建立实验组(抑郁组117例)和对照组(非抑郁组123例),两组在基本情况方面构成匹配。正常对照组20例,男12例,女8例,为健康自愿者。
1.3 试验方法 分别于术前1 d内,术后1 d,5 d和术后1个月,用8号针管从肘浅静脉抽取6 ml静脉血,混有组织液的前2 ml弃去不用。将2 ml静脉血注入枸橼酸钠抗凝(1∶9)的真空采血管混匀,混匀时手法轻柔,以减少人工血小板激活。正常对照组于入院后第2天抽取清晨空腹血检测血小板聚集率和P选择素。
1.4 实验步骤 仪器为美国库尔特公司生产的Coulter Epics XL流式细胞仪。试剂①CD62P PE(藻红蛋白标记的抗P-选择素的McAb),CD61 Per-CP(叶绿素标记的血小板糖蛋白Ⅲ的McAb)和Mouse IgG PE(藻红蛋白标记的鼠IgG)均购自美国BD公司;②固定液,1%多聚甲醛(PFA),购自美国Sigma-Aldrich公司;③0.2 mmol/L的ADP,购自美国Biopool公司;④38 g/L枸橼酸钠抗凝剂。
1.4.1 血小板聚集率的检测 取血2 ml(1∶9枸橼酸钠抗凝),尽快(从抽取血样至样本检测不超过1 h)送本院中心试验室,以800 r/min低速离心10 min,取上层富含血小板血浆(PRP)10 μl,加入10 μlADP混匀,再以3000 r/min离心10 min,取去血小板血浆(PPP)作空白对照,置入血小板聚集率分析仪中,以比浊法分析,得每份标本的血小板聚集率,结果用聚集百分率表示。
1.4.2 P选择素的检测:使用正常未受激活的血标本平行做质量控制。试管内加入50 mlADP,枸橼酸钠抗凝静脉血450 ml,轻轻摇匀,室温孵育5 min。每一标本作2管(Falcon管),包括对照管和试验管:对照管加入小鼠IgG PE和CD61 Per-CP,实验管加入CD62 P PE和CD61 Per-CP,上述对照及抗体各加入10 μl,血标本各加入5 ml。室温暗处孵育15~20 min,立即加入2~8 ℃的1%多聚甲醛溶液1 mL,充分混匀,置于2℃~8℃冰箱内固定30 min,24 h内上机检测。根据前向角散射(FSC)与侧向角散射(SSC)的散点图,采用设门技术(gating)圈出欲分析的血小板群体,FSC和SSC均选择Log方式,以CD61:Per-CP和SSC双参数设门,检测CD62 P阳性血小板的百分率,共检测10000个血小板,将光散射及荧光数据存入硬盘,测试完后分析结果。加样时,谨防标本残留管壁,以免影响结果。
1.5 氯吡格雷抵抗定义 在5 μmol/L ADP诱导下,基线值与使用氯吡格雷后最大血小板聚集率的差值≤10%,作为氯吡格雷抵抗定义[3]。
1.6 统计学方法 计量资料以(x±s)表示,组间差异分析用单因素方差分析,组内配对资料采用t检验,计数资料组间差异采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。两变量相关分析采用Pearson相关分析。
2 结果
2.1 PCI术后,抑郁组的BDI评分术后有逐渐下降的趋势,患者的血小板反应性亦逐渐降低,提示术后患者的抑郁程度得到改善,并可能影响到血小板反应性。对BDI评分和血小板聚集率做两变量相关分析,两者存在线性关系(r=0.513,P<0.05)。持续抑郁组手术前后的评分及抑郁程度均较高,并且逐渐下降的趋势不明显。见表1。
表1
PCI前后各组BDI评分的比较(x±s)
组别术前术后1 d术后5 d术后1月
非抑郁组3.15±1.732.74±1.862.65±1.832.71±1.67
抑郁组23.50±12.3618.79±11.27▲15.18±12.11▲*13.84±10.73▲
持续性抑郁组25.69±10.1719.44±10.62▲17.26±10.03▲16.26±8.31▲
一过性抑郁组17.31± 5.1712.94±5.42▲8.00±4.93▲*6.55±3.44▲*
注:▲术前与术后不同时间各组评分比较,P<0.05;*术后1 d与术后5 d,1月各组评分比较,P<0.05
2.2 血小板聚集率的比较 血小板聚集率基线值的各组比较,抑郁组有较高的血小板反应性(F=20.54,q=7.2430,P<0.01; q=6.7613,P<0.01)。术后1 d、5 d,各组的血小板聚集率均明显下降,提示增强的血小板抑制,与非抑郁组比较,抑郁组仍有较高的血小板反应性(F=17.25,q=7.9837,P<0.01;F=19.26,q=6.8931,P<0.01)。术后1月,持续抑郁组与非抑郁组比较血小板反应性差异有统计学意义(F=3.50,q=4.3124,P<0.05)。符合氯吡格雷抵抗标准的患者在术后1 d最多,抑郁组与非抑郁组比较差异有统计学意义(非抑郁组24.4%,抑郁组40.2%,χ2值为6.853,P=0.009<0.01)。 1个月后,持续性抑郁组发生氯吡格雷抵抗者仍多于非抑郁组(非抑郁组14.6%,持续抑郁组27.2%,χ2值为4.861,P=0.027<0.05)。资料见表2,3。
表2
PCI前后各组5 μmol/L ADP诱导血小板聚集率变化(x±s,%)
组别术前术后1 d术后5 d术后1月
正常组39±17---
非抑郁组59±1637±16△32±14△*31±15△*
抑郁组69±17▲48±16▲△41±16▲△*35±14△*※
持续性抑郁组70±16▲51±13▲△47±13▲37±12▲△*※
一过性抑郁组66±14▲45±13▲△37±12△*33±12△*
注:▲非抑郁组与抑郁组及亚组比较,P<0.05;△术前与术后不同时间各组比较,P<0.05;*术后1 d与术后5 d,1月各组评分比较,P<0.05;※术后5 d与术后1月各组评分比较,P<0.05;“-”代表未作检测
表3
PCI后各组氯吡格雷抵抗率变化(例,%)
组别术后1 d术后5 d术后1月
非抑郁组30(24.4%)21(17.1%)18(14.6%)
抑郁组47(40.2%)▲39(33.3%)▲28(23.9%)
持续性抑郁组32(39.5%)*28(34.6%)*22(27.2%)*
一过性抑郁组15(41.7%)*11(30.6%)6(16.7%)
注:▲非抑郁组与抑郁组比较,P<0.05;*非抑郁组与抑郁组亚组比较,P<0.05
2.3 P选择素水平的比较 两组患者P选择素基线值差异有统计学意义(F=21.77,q=5.9827,P<0.01),PCI术后1 d、5 d P选择素水平均较术前明显下降,抑郁组与非抑郁组比较存差异有统计学意义(F=35.27,q=11.8960,P<0.01; F=12.90,q=7.4420,P<0.01)。术后1月,持续抑郁组P选择素水平仍高于对照组(F=2.99 q=3.8532,P<0.05),见表4。
表4
PCI前后各组P选择素水平变化(x±s,%)
组别术前术后1 d术后5 d术后1月
正常组33±12---
非抑郁组55±1724±15△21±13△22±12△
抑郁组64±17▲40±16▲△30±14▲△*25±14△*※
持续性抑郁组67±16▲43±13▲△31±13▲△*27±13▲△*
一过性抑郁组62±16▲35±13▲△26±12△*22±11△*
注:▲非抑郁组与抑郁组及亚组比较,P<0.05;△术前与术后不同时间各组比较,P<0.05;*术后1 d与术后5 d,1月各组评分比较,P<0.05;※术后5 d与术后1月各组评分比较,P<0.05;“-”代表未作检测
3 讨论
抑郁可通过多种作用机制对冠心病产生影响,其中血小板活化和内皮功能障碍,炎症反应等显得尤为重要。抑郁患者存在增强的炎症反应。Gregory[4]等报道了抑郁及炎症反应在冠心病发生发展过程中的作用。抑郁的躯体性障碍和心理症状等可能会激活心脏肥大细胞生成细胞因子,启动局部的炎性反应[5]。
本研究采用BECK抑郁自评问卷(BDI)作为心理行为评测方法,BDI评分0~4分患者有较低水平的抑郁症状,BDI评分5~9分患者有高于正常水平的抑郁症状,而BDI评分高于9分者反映了轻到中度的抑郁并且可以预测ACS后死亡率,所以排除了评分在5~9分的患者,从而分清了非抑郁与抑郁的界限。同时,以传统的比浊法测定血小板凝集率(PAG),流式细胞仪测定血小板表面P选择素(CD62P)水平,确保实验数据的稳定性和敏感性。本研究表明,与非抑郁组相比,USP合并抑郁患者术前及术后血小板凝集率和血小板P选择素水平显著高于非抑郁患者,表明此类患者中存在增强的血小板活化,可能影响患者氯吡格雷药物反应和预后。
PCI术后急性或亚急性血栓事件与氯吡格雷治疗的低反应性相关。Muller[6]对105例行PCI的冠心病患者研究时发现,PCI术后氯吡格雷无反应的发生率5%~11%,而9%~26%的患者对氯吡格雷反应不完全,不反应者中有2例发生亚急性血栓形成;支架处血栓形成的发生率(1%~5%)与氯吡格雷抵抗的发生率(5%)相平行。
氯吡格雷抵抗的发生机制目前还不清楚。Soffer
[7]
等发现,心绞痛分级是重要的在氯吡格雷负荷后影响血小板抑制程度的因素。稳定型心绞痛或Brawnwald 1级不稳定心绞痛服用450 mg氯吡格雷负荷量,对由20 μmol/L诱发的血小板聚集抑制,强于Brawnwald 2、3级不稳定心绞痛者,反映了后者血小板聚集和激活的程度高。有关氯吡格雷的临床研究显示,阿司匹林(口服300 mg后300 mg/d)+氯吡格雷(口服300 mg后75 mg/d)标准抗血小板治疗的患者对氯吡格雷的反应性存在着个体差异,给药后2 h、24 h、5 d和30 d对氯吡格雷的抵抗率分别为61%、31%、31%和15%[8]。某些药物能影响氯吡格雷的药物活性。临床上氯吡格雷和质子泵抑制剂(PPI)的联合应用比较普遍,奥美拉唑和雷贝拉唑增加服用氯吡格雷的急性冠脉综合征(ACS)出院患者死亡或再发心梗的风险。PPI对氯吡格雷的负效应不具类效应。加拿大一项历时6年、以人群为基础的巢式病例对照研究(该研究是国际上第一次大规模的针对多种PPI和氯吡格雷相互作用的临床研究)发现,不抑制肝CYP2C19的泮托拉唑与再次心梗入院无关(AOR=1.02),另一些PPI(奥美拉唑、兰索拉唑或者雷贝拉唑)使心梗复发的风险显著增加了40%,提示PPI对心梗复发的影响是通过与氯吡格雷的相互作用发生的[9]。
USP患者PCI术围术期合并抑郁,对疾病的预后有重要影响。抑郁会影响冠心病的预后,在增强血小板活化和炎症反应等,还可能造成患者自主神经功能低下,PCI术后心率变异性随时间恢复不良,导致临床事件发生[10]。
综上所述,在合并有抑郁的USP患者中,明显升高的血小板凝集率和血小板P选择素水平提示增强的血小板活化及伴随的炎症反应,可能与PCI术后支架内血栓形成,再狭窄及抗血小板药物抵抗等问题相关。
参考文献
[1] Brett D Thombs,Eric B Bass,Daniel E Ford,et al.Prevalence of Depression in Survivors of Acute Myocardial Infarction. Gen Intern Med,2006,21(1):30-38.
[2] Gurbel PA,Bliden KP,Hayes KM,et al.The relation of dosing to clopidogrel responsiveness and the incidence of high post-treatment platelet aggregation in patients undergoing coronary stenting.Am Coll Cardiol,2005,45:1392-1396.
[3] Gurbel PA,Bliden KP,Hiatt BL,et al.Clopidogrel for coronary stenting:Response variability,drug resistance,and the effect of pretreatment platelet reactivity.Circulation,2003,107:2908-2913.
[4] Gregory EM,Cinnamon AS,Robert MC,et al. Clinical depression and inflammatory risk markers for coronary heart disease. Am J Cardiol,2002,90(16):1279-1283.
[5] Lesperance F,Frasure-Smith N,Theroux P,et al.The association between major depression and levels of soluble intercellular adhesion molecule 1,interleukin-6,and C-reactive protein in patients with recent acute coronary syndromes.Am J Psychiatr,2004,161:271-77.
[6] Muller I,Besta F,Schulz C,et al.Prevalence of clopidogrel non-responders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement.Thromb Haemost,2003,89:783-787.
[7] Soffer D,Moussa L,Kishore J,et al.Impact of angina class on inhibition of platelet aggregation following clopidogrel loading in patients undergoing coronary intervention:Do we need more aggressive dosing regimens in unstable angina.Catheterization and cardiovascular interventions,2003,59(1):21-25.
[8] Paul Barragan,Jean-Louis,Bouvier,et al.Resistance to thienopyridines:clinical detection of coronary stent thrombosis by monitoring of vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation.Catheterization and Cardiovascular interventions,2003,59:295-302.
[9] 朱国英.氯吡格雷与质子泵抑制剂.中国循环杂志,2009,24(3):161-163.
[10] Dudek D,Siwek M,Datka W,et al.The evolution of depressive symptoms in coronary artery disease patients after successful coronary angioplasty.Psychiatr Pol,2007,41(2):217-227.
【关键词】不稳定型心绞痛;经皮冠状动脉介入治疗;血小板聚集率;血小板P选择素;抑郁
The clinical study on the effect of depression on the antiplatelet effect of clopidogrel in patients with USP treated with elective PCI
ZHU Wei-yong,Ding Fa-ming,Zhang Xin-li,et al.Department of Cardiology,The Second affiliated Hospital of Medical College Qingdao University 266042,Qingdao,China
【Abstract】 Objective To evaluate the significance of depression on the effect of depression on the antiplatelet effect of clopidogrel in patients with USP treated with elective PCI.Methods The study group consisted of 240 patients with USP treated with elective PCI that was divided into two groups:Group A-117 patients with depression,including 81 persistently depressed patients and 36 remittent depressed patients,group B-123 persistently nondepressed patients,and the control group consisted of 20 healthy subjects.An ADP-induced light-transmittance aggregometry(Chronolog Corp,USA)was used to measure the antiplatelet effect of clopidogrel,and the activated platelets CD62P was studied by flow cytometry.All of them were measured at baseline and at 1day,5day and 1 month after PCI respectively.Results Preprocedural platelet aggregation andCD62P were higher in patients with depression than those in patients without depression.Post-procedural levels at day 1 and 5day showed a more decrease in patients without depression than in depression patients compared with preprocedural levels.The Patients with depression showed more clopidogrel resistance than patients without depression at 1day and 5day after PCI.Furthermore,clopidogrel resistance was still found significantly higher in persistently depressed patients at 1 month after PCI.Conclusion Patients with USP suffering from depression show enhanced intravascular platelet activation,increased clopidogrel resistance.
【Key words】
Unstable Angina Pectoris; Percutaneous Coronary Intervention;PAG;CD62P;Depression
氯吡格雷和阿司匹林的双连抗血小板治疗是介入术后的基础用药。虽然氯吡格雷被证明在减少血栓事件方面有效,但临床仍有1%~2%的急性或亚急性血栓事件发生,其发生与氯吡格雷治疗的低反应性或氯吡格雷抵抗相关。急性冠脉综合征患者容易合并抑郁,并增强血小板活化和炎症反应[1],而血小板活化程度与氯吡格雷抵抗相关[2]。我们通过测定血小板凝集率和血小板表面CD62P来作为研究氯吡格雷药物反应性和血小板活性的标志物,评估抑郁对不稳定型心绞痛患者择期PCI术后氯吡格雷药物治疗反应性的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2007年8月至2008年9月在本市两家三甲医院(青岛大学医学院附属医院,第二附属医院)住院患者,签订知情同意书。不稳定型心绞痛诊断标准参照内科学,排除严重心衰、严重肝病、肾病、严重感染、外周血管病变、血液系统疾病及各种恶性肿瘤患者,并且排除变异型心绞痛、急性心梗(48 h内)、近期脑卒中事件(3个月内),以及30 d内进行的抗凝或抗血小板治疗(阿司匹林除外)。
1.2 抑郁诊断标准 BECK抑郁自评问卷第二版(BDI-II)作为心理行为评测方法。术前及术后1个月BDI评分0~4分入非抑郁组,术前及术后1个月BDI评分高于10分患者入持续抑郁组,术后1个月BDI评分0~4分患者入一过性抑郁组,术前BDI评分0~4分,而术后1个月BDI评分高于10分患者为术后抑郁,给予排除。BDI总分≥10为轻度,中度抑郁,≥30为重度抑郁。最后由精神科专业医师依据《中国精神疾病分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》,进行确诊及分度。
入选282名患者,排除及失访42名(应答率85.1%),240名患者最终完成随访:持续抑郁组为81例,一过性抑郁组36例;非抑郁组123例。建立实验组(抑郁组117例)和对照组(非抑郁组123例),两组在基本情况方面构成匹配。正常对照组20例,男12例,女8例,为健康自愿者。
1.3 试验方法 分别于术前1 d内,术后1 d,5 d和术后1个月,用8号针管从肘浅静脉抽取6 ml静脉血,混有组织液的前2 ml弃去不用。将2 ml静脉血注入枸橼酸钠抗凝(1∶9)的真空采血管混匀,混匀时手法轻柔,以减少人工血小板激活。正常对照组于入院后第2天抽取清晨空腹血检测血小板聚集率和P选择素。
1.4 实验步骤 仪器为美国库尔特公司生产的Coulter Epics XL流式细胞仪。试剂①CD62P PE(藻红蛋白标记的抗P-选择素的McAb),CD61 Per-CP(叶绿素标记的血小板糖蛋白Ⅲ的McAb)和Mouse IgG PE(藻红蛋白标记的鼠IgG)均购自美国BD公司;②固定液,1%多聚甲醛(PFA),购自美国Sigma-Aldrich公司;③0.2 mmol/L的ADP,购自美国Biopool公司;④38 g/L枸橼酸钠抗凝剂。
1.4.1 血小板聚集率的检测 取血2 ml(1∶9枸橼酸钠抗凝),尽快(从抽取血样至样本检测不超过1 h)送本院中心试验室,以800 r/min低速离心10 min,取上层富含血小板血浆(PRP)10 μl,加入10 μlADP混匀,再以3000 r/min离心10 min,取去血小板血浆(PPP)作空白对照,置入血小板聚集率分析仪中,以比浊法分析,得每份标本的血小板聚集率,结果用聚集百分率表示。
1.4.2 P选择素的检测:使用正常未受激活的血标本平行做质量控制。试管内加入50 mlADP,枸橼酸钠抗凝静脉血450 ml,轻轻摇匀,室温孵育5 min。每一标本作2管(Falcon管),包括对照管和试验管:对照管加入小鼠IgG PE和CD61 Per-CP,实验管加入CD62 P PE和CD61 Per-CP,上述对照及抗体各加入10 μl,血标本各加入5 ml。室温暗处孵育15~20 min,立即加入2~8 ℃的1%多聚甲醛溶液1 mL,充分混匀,置于2℃~8℃冰箱内固定30 min,24 h内上机检测。根据前向角散射(FSC)与侧向角散射(SSC)的散点图,采用设门技术(gating)圈出欲分析的血小板群体,FSC和SSC均选择Log方式,以CD61:Per-CP和SSC双参数设门,检测CD62 P阳性血小板的百分率,共检测10000个血小板,将光散射及荧光数据存入硬盘,测试完后分析结果。加样时,谨防标本残留管壁,以免影响结果。
1.5 氯吡格雷抵抗定义 在5 μmol/L ADP诱导下,基线值与使用氯吡格雷后最大血小板聚集率的差值≤10%,作为氯吡格雷抵抗定义[3]。
1.6 统计学方法 计量资料以(x±s)表示,组间差异分析用单因素方差分析,组内配对资料采用t检验,计数资料组间差异采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。两变量相关分析采用Pearson相关分析。
2 结果
2.1 PCI术后,抑郁组的BDI评分术后有逐渐下降的趋势,患者的血小板反应性亦逐渐降低,提示术后患者的抑郁程度得到改善,并可能影响到血小板反应性。对BDI评分和血小板聚集率做两变量相关分析,两者存在线性关系(r=0.513,P<0.05)。持续抑郁组手术前后的评分及抑郁程度均较高,并且逐渐下降的趋势不明显。见表1。
表1
PCI前后各组BDI评分的比较(x±s)
组别术前术后1 d术后5 d术后1月
非抑郁组3.15±1.732.74±1.862.65±1.832.71±1.67
抑郁组23.50±12.3618.79±11.27▲15.18±12.11▲*13.84±10.73▲
持续性抑郁组25.69±10.1719.44±10.62▲17.26±10.03▲16.26±8.31▲
一过性抑郁组17.31± 5.1712.94±5.42▲8.00±4.93▲*6.55±3.44▲*
注:▲术前与术后不同时间各组评分比较,P<0.05;*术后1 d与术后5 d,1月各组评分比较,P<0.05
2.2 血小板聚集率的比较 血小板聚集率基线值的各组比较,抑郁组有较高的血小板反应性(F=20.54,q=7.2430,P<0.01; q=6.7613,P<0.01)。术后1 d、5 d,各组的血小板聚集率均明显下降,提示增强的血小板抑制,与非抑郁组比较,抑郁组仍有较高的血小板反应性(F=17.25,q=7.9837,P<0.01;F=19.26,q=6.8931,P<0.01)。术后1月,持续抑郁组与非抑郁组比较血小板反应性差异有统计学意义(F=3.50,q=4.3124,P<0.05)。符合氯吡格雷抵抗标准的患者在术后1 d最多,抑郁组与非抑郁组比较差异有统计学意义(非抑郁组24.4%,抑郁组40.2%,χ2值为6.853,P=0.009<0.01)。 1个月后,持续性抑郁组发生氯吡格雷抵抗者仍多于非抑郁组(非抑郁组14.6%,持续抑郁组27.2%,χ2值为4.861,P=0.027<0.05)。资料见表2,3。
表2
PCI前后各组5 μmol/L ADP诱导血小板聚集率变化(x±s,%)
组别术前术后1 d术后5 d术后1月
正常组39±17---
非抑郁组59±1637±16△32±14△*31±15△*
抑郁组69±17▲48±16▲△41±16▲△*35±14△*※
持续性抑郁组70±16▲51±13▲△47±13▲37±12▲△*※
一过性抑郁组66±14▲45±13▲△37±12△*33±12△*
注:▲非抑郁组与抑郁组及亚组比较,P<0.05;△术前与术后不同时间各组比较,P<0.05;*术后1 d与术后5 d,1月各组评分比较,P<0.05;※术后5 d与术后1月各组评分比较,P<0.05;“-”代表未作检测
表3
PCI后各组氯吡格雷抵抗率变化(例,%)
组别术后1 d术后5 d术后1月
非抑郁组30(24.4%)21(17.1%)18(14.6%)
抑郁组47(40.2%)▲39(33.3%)▲28(23.9%)
持续性抑郁组32(39.5%)*28(34.6%)*22(27.2%)*
一过性抑郁组15(41.7%)*11(30.6%)6(16.7%)
注:▲非抑郁组与抑郁组比较,P<0.05;*非抑郁组与抑郁组亚组比较,P<0.05
2.3 P选择素水平的比较 两组患者P选择素基线值差异有统计学意义(F=21.77,q=5.9827,P<0.01),PCI术后1 d、5 d P选择素水平均较术前明显下降,抑郁组与非抑郁组比较存差异有统计学意义(F=35.27,q=11.8960,P<0.01; F=12.90,q=7.4420,P<0.01)。术后1月,持续抑郁组P选择素水平仍高于对照组(F=2.99 q=3.8532,P<0.05),见表4。
表4
PCI前后各组P选择素水平变化(x±s,%)
组别术前术后1 d术后5 d术后1月
正常组33±12---
非抑郁组55±1724±15△21±13△22±12△
抑郁组64±17▲40±16▲△30±14▲△*25±14△*※
持续性抑郁组67±16▲43±13▲△31±13▲△*27±13▲△*
一过性抑郁组62±16▲35±13▲△26±12△*22±11△*
注:▲非抑郁组与抑郁组及亚组比较,P<0.05;△术前与术后不同时间各组比较,P<0.05;*术后1 d与术后5 d,1月各组评分比较,P<0.05;※术后5 d与术后1月各组评分比较,P<0.05;“-”代表未作检测
3 讨论
抑郁可通过多种作用机制对冠心病产生影响,其中血小板活化和内皮功能障碍,炎症反应等显得尤为重要。抑郁患者存在增强的炎症反应。Gregory[4]等报道了抑郁及炎症反应在冠心病发生发展过程中的作用。抑郁的躯体性障碍和心理症状等可能会激活心脏肥大细胞生成细胞因子,启动局部的炎性反应[5]。
本研究采用BECK抑郁自评问卷(BDI)作为心理行为评测方法,BDI评分0~4分患者有较低水平的抑郁症状,BDI评分5~9分患者有高于正常水平的抑郁症状,而BDI评分高于9分者反映了轻到中度的抑郁并且可以预测ACS后死亡率,所以排除了评分在5~9分的患者,从而分清了非抑郁与抑郁的界限。同时,以传统的比浊法测定血小板凝集率(PAG),流式细胞仪测定血小板表面P选择素(CD62P)水平,确保实验数据的稳定性和敏感性。本研究表明,与非抑郁组相比,USP合并抑郁患者术前及术后血小板凝集率和血小板P选择素水平显著高于非抑郁患者,表明此类患者中存在增强的血小板活化,可能影响患者氯吡格雷药物反应和预后。
PCI术后急性或亚急性血栓事件与氯吡格雷治疗的低反应性相关。Muller[6]对105例行PCI的冠心病患者研究时发现,PCI术后氯吡格雷无反应的发生率5%~11%,而9%~26%的患者对氯吡格雷反应不完全,不反应者中有2例发生亚急性血栓形成;支架处血栓形成的发生率(1%~5%)与氯吡格雷抵抗的发生率(5%)相平行。
氯吡格雷抵抗的发生机制目前还不清楚。Soffer
[7]
等发现,心绞痛分级是重要的在氯吡格雷负荷后影响血小板抑制程度的因素。稳定型心绞痛或Brawnwald 1级不稳定心绞痛服用450 mg氯吡格雷负荷量,对由20 μmol/L诱发的血小板聚集抑制,强于Brawnwald 2、3级不稳定心绞痛者,反映了后者血小板聚集和激活的程度高。有关氯吡格雷的临床研究显示,阿司匹林(口服300 mg后300 mg/d)+氯吡格雷(口服300 mg后75 mg/d)标准抗血小板治疗的患者对氯吡格雷的反应性存在着个体差异,给药后2 h、24 h、5 d和30 d对氯吡格雷的抵抗率分别为61%、31%、31%和15%[8]。某些药物能影响氯吡格雷的药物活性。临床上氯吡格雷和质子泵抑制剂(PPI)的联合应用比较普遍,奥美拉唑和雷贝拉唑增加服用氯吡格雷的急性冠脉综合征(ACS)出院患者死亡或再发心梗的风险。PPI对氯吡格雷的负效应不具类效应。加拿大一项历时6年、以人群为基础的巢式病例对照研究(该研究是国际上第一次大规模的针对多种PPI和氯吡格雷相互作用的临床研究)发现,不抑制肝CYP2C19的泮托拉唑与再次心梗入院无关(AOR=1.02),另一些PPI(奥美拉唑、兰索拉唑或者雷贝拉唑)使心梗复发的风险显著增加了40%,提示PPI对心梗复发的影响是通过与氯吡格雷的相互作用发生的[9]。
USP患者PCI术围术期合并抑郁,对疾病的预后有重要影响。抑郁会影响冠心病的预后,在增强血小板活化和炎症反应等,还可能造成患者自主神经功能低下,PCI术后心率变异性随时间恢复不良,导致临床事件发生[10]。
综上所述,在合并有抑郁的USP患者中,明显升高的血小板凝集率和血小板P选择素水平提示增强的血小板活化及伴随的炎症反应,可能与PCI术后支架内血栓形成,再狭窄及抗血小板药物抵抗等问题相关。
参考文献
[1] Brett D Thombs,Eric B Bass,Daniel E Ford,et al.Prevalence of Depression in Survivors of Acute Myocardial Infarction. Gen Intern Med,2006,21(1):30-38.
[2] Gurbel PA,Bliden KP,Hayes KM,et al.The relation of dosing to clopidogrel responsiveness and the incidence of high post-treatment platelet aggregation in patients undergoing coronary stenting.Am Coll Cardiol,2005,45:1392-1396.
[3] Gurbel PA,Bliden KP,Hiatt BL,et al.Clopidogrel for coronary stenting:Response variability,drug resistance,and the effect of pretreatment platelet reactivity.Circulation,2003,107:2908-2913.
[4] Gregory EM,Cinnamon AS,Robert MC,et al. Clinical depression and inflammatory risk markers for coronary heart disease. Am J Cardiol,2002,90(16):1279-1283.
[5] Lesperance F,Frasure-Smith N,Theroux P,et al.The association between major depression and levels of soluble intercellular adhesion molecule 1,interleukin-6,and C-reactive protein in patients with recent acute coronary syndromes.Am J Psychiatr,2004,161:271-77.
[6] Muller I,Besta F,Schulz C,et al.Prevalence of clopidogrel non-responders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement.Thromb Haemost,2003,89:783-787.
[7] Soffer D,Moussa L,Kishore J,et al.Impact of angina class on inhibition of platelet aggregation following clopidogrel loading in patients undergoing coronary intervention:Do we need more aggressive dosing regimens in unstable angina.Catheterization and cardiovascular interventions,2003,59(1):21-25.
[8] Paul Barragan,Jean-Louis,Bouvier,et al.Resistance to thienopyridines:clinical detection of coronary stent thrombosis by monitoring of vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation.Catheterization and Cardiovascular interventions,2003,59:295-302.
[9] 朱国英.氯吡格雷与质子泵抑制剂.中国循环杂志,2009,24(3):161-163.
[10] Dudek D,Siwek M,Datka W,et al.The evolution of depressive symptoms in coronary artery disease patients after successful coronary angioplasty.Psychiatr Pol,2007,41(2):217-227.