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摘要：目的：探讨腹腔镜手术对子宫内膜癌的治疗效果。方法：对32例子宫内膜癌患者行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清除术.4例广泛子宫切除+盆腔及腹主动脉周围淋巴结切除术。观察手术时间、术中出血量及术后恢复情况。结果：平均手术时间214min.平均出血量211m1。结论 腹腔镜手术创伤小.术后恢复快.对子宫内膜癌具有较好的治疗效果。
关键词：外科操作；腹腔镜；子宫内膜癌
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0366-01
子宫内膜癌是女性生殖道最常见的三大恶性瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7% ，占女性生殖道恶性肿瘤的2O% ～3O%，近年来发病率在世界范围内有上升趋势，仅次于子宫颈癌。而5年生存率却逐年下降。20世纪90年代以来，随着腹腔镜设备的改进，操作的不断熟练，腹腔镜手术逐年运用于妇科恶性肿瘤的治疗。国内有相关报道，对腹腔镜手术治疗早期子宫恶性肿瘤的有效性及安全性进行了肯定 。现将手术及术后恢复情况报道如下。
一、资料与方法
1.临床资料 2012年3月～2014年2月间对我院收治的36例子宫内膜癌患者行腹腔镜手术治疗，原位癌1例，I a期9例.I b期3例.Ⅱa期14例，Ⅲa期1例（术前诊断为Ⅱ期，手术分期为Ⅲa期）.其中高分化腺癌9例，中分化腺癌4例，低分化腺癌2例，腺鳞癌1例，子宫内膜内胚窦瘤1例（术前诊刮怀疑间质细胞肉瘤.术后病检诊断为子宫内膜内胚窦瘤），2例合并子宫肌瘤.术前均经分段诊刮确诊。患者平均龄53.2岁（41～7岁）.平均孕次4次（1～7次）。平均产次2.8次（1～7次）.临床表现为不规则阴道流血者8例，绝经后阴道流血9例，绝经后阴道排液1例，子宫增大者13例（子宫孕40d～ 2月大小）.缩小者2例，正常大小者3例。宫颈轻、中、重度糜烂各1例，宫颈菜花样新生物1例.余宫颈光滑。双侧附件均未扪及包块。
2.手术方法
（1）術前准备：术前阴道冲洗及肠道准备1～3d.清洁脐部.术前禁食并清洁灌肠。（2）麻醉方法：全部采用气管插管静脉复合麻醉。（3）体位及穿刺部位：取膀胱截石头低臀高位.右侧躯体抬高约3O°。气腹针在脐孔部穿刺.注入c0：气体建立气腹至腹内压达1.6kPa，用1Omm 套管针（Trocar）穿刺置入腹腔镜，于左侧下腹部各置第二、第三套管针，分别为5ram及1Omm，第三套管针的入路较脐水平线高约2cm.便于切除腹主动脉周围淋巴结，于右侧下腹部相当于麦氏点置入第四个5ram套管针。消毒阴道，放置举宫器。（4）腹主动脉周围淋巴结切除术：超声刀头通过10mmTorcar进入腹腔，先打开骶前腹膜，暴露双侧髂总动脉及腹主动脉分叉，向上达十二指肠横部下缘，剪开动静脉鞘，游离腹主动脉和腔静脉，切除动静脉两侧及之间的淋巴结或可疑组织。（5）盆腔淋巴结切除术：沿髂外动脉走向打开侧腹膜，向前达子宫圆韧带附着处并切断，向内剪开阔韧带前叶达膀胱腹膜反折处；打开膀胱阴道间隙达盆底，辨认输尿管并游离之，游离输尿管及其血管，剪开髂外动脉的血管鞘，切除髂外淋巴结组织，游离髂外静脉后切除顶端腹股沟深淋巴结，暴露闭孔内淋巴结组织、血管和神经，切除其内淋巴结，再沿髂内动脉切除周围淋巴结。（6）卵巢动静脉和子宫动脉的处理：超声刀打开侧腹膜，辨认输尿管后游离卵巢动静脉，超声刀凝切血管组织，并切断，必要时上生物夹或钛夹。（7）输尿管隧道和主骶韧带的处理：游离输尿管至子宫颈旁.提起上翻子宫动静脉暴露主韧带前叶.可见输尿管穿过其后，将主韧带前叶剪断即可见完整暴露的输尿管.向侧方推开输尿管和膀胱。然后于距子宫颈约2～3cm处用超声刀凝切并剪断骶、主韧带。暴露阴道膀胱间隙和阴道直肠间隙.游离阴道壁长约3cm。（8）子宫及阴道残端的处理：切断阴道前壁上端，将子宫附件从阴道翻出，切断余下子宫主韧带，然后切除子宫.经阴道关闭缝合阴道残端.腹腔镜下关闭后腹膜。
二、结果
36例患者手术成功无任何手术并发症。手术时间平均214min（85～355min），平均出血量211ml（100～500m1），术中、术后均未输血。术后平均肛门排气时间为2.3d。术后第二天拔引流管.16例术后6d拔尿管，2例术后8d拔尿管，2例发生尿潴留，经针灸及对症治疗3d和5d后恢复排尿功能，其余拔除尿管后均立即恢复排尿功能。术后平均恢复正常体温时间为3.2d.最高体温38.4°C。术后平均住院时间9.8d。
术后最长随访时间为14个月.所有患者阴道残端愈合好，盆腔无异常.1例术后出现外阴水肿，术后2周恢复正常。
三、讨论
1.腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的病例选择 美国和欧洲等国家已经开展腹腔镜手术治疗子宫内膜癌.实践证明方法可行：但我国仅有少数医院开展，且多限于早期病例，即Ia期内患者。本组1 8例子宫内膜癌分期从原位癌至Ⅲ期均有分布.且手术均获得成功，说明腹腔镜治疗子宫内膜癌并不仅限于I期患者.我们认为子宫内膜癌Ⅱ期以前患者无手术禁忌症均可行腹腔镜手术治疗。
2.完成手术的条件
2.1熟练的操作和扎实的解剖知识腹腔镜下手术不同于开腹直视下手术，它要求术者有较好的空间想像力、空间定位力和扎实的盆腔解剖知识。特别是行盆腔淋巴结切除术，难度更大.对术者要求更高。
2.2相关配套的仪器、设备 广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术出血多.需要严格止血。分离组织时减少出血有利于辨清组织层次.所以腹腔镜检查和妇科良性疾病的腹腔镜手术中常用单极和双极电凝，在恶性肿瘤腹腔镜手术中则更多的运用超声刀～。。超声刀具有烟雾少，组织焦痂少的特点，且无周围组织传导损伤。在分离切除血管、止血以及分离输尿管等方面有极大的优势。
2.3手术注意事项（1）暴露充分，在清晰的手术视野、明确的组织层次基础上操作。（2）同开腹手术一样，腹腔镜下仍需注意分离输尿管及打开输尿管隧道时避免损伤子宫静脉，一旦损伤，应从容处理，出血轻微可电凝、钛夹夹闭或直接压迫止血.出血多则行修补手术。（3）超声刀虽然是腹腔镜手术的理想工具.但使用不当同样会出现并发症和副损伤。
3.腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的优点
3.1适应症较广泛 Ⅱ期以前的患者，无手术禁忌症者均可行腹腔镜手术。
3.2创伤小腹腔镜手术切口小，术中切口的牵拉程度小，术后患者感觉伤121疼痛轻微。
3.3术后恢复快 术后第一天患者可下床活动，48h肛门排气后可进普食，拔除尿管后即恢复排尿功能。
3.4手术并发症少术后伤口感染、尿潴留等较开腹手术发生少。
3.5不增加住院费用 因患者术后住院时间短，所以并不增加总住院费用。随着腹腔镜设备的不断改进，操作技术的不断熟练，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤治疗中已取得显著的进步 ，相信会有更多的子宫内膜癌患者及其它妇科恶性肿瘤的患者采用腹腔镜手术.术后生存质量能得到改善。
参考文献
[1] 吕嘉，等.子宫内膜瘤腹腔镜手术的研究进展.国际妇产科学杂志，2008，35（2）：121—122.
[2] 娄阁，王耀先，陈秀玮.腹腔镜治疗子宫内膜癌30例临床分析.腹腔镜外科杂志，2007，12（2）：93—94.
关键词：外科操作；腹腔镜；子宫内膜癌
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0366-01
子宫内膜癌是女性生殖道最常见的三大恶性瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7% ，占女性生殖道恶性肿瘤的2O% ～3O%，近年来发病率在世界范围内有上升趋势，仅次于子宫颈癌。而5年生存率却逐年下降。20世纪90年代以来，随着腹腔镜设备的改进，操作的不断熟练，腹腔镜手术逐年运用于妇科恶性肿瘤的治疗。国内有相关报道，对腹腔镜手术治疗早期子宫恶性肿瘤的有效性及安全性进行了肯定 。现将手术及术后恢复情况报道如下。
一、资料与方法
1.临床资料 2012年3月～2014年2月间对我院收治的36例子宫内膜癌患者行腹腔镜手术治疗，原位癌1例，I a期9例.I b期3例.Ⅱa期14例，Ⅲa期1例（术前诊断为Ⅱ期，手术分期为Ⅲa期）.其中高分化腺癌9例，中分化腺癌4例，低分化腺癌2例，腺鳞癌1例，子宫内膜内胚窦瘤1例（术前诊刮怀疑间质细胞肉瘤.术后病检诊断为子宫内膜内胚窦瘤），2例合并子宫肌瘤.术前均经分段诊刮确诊。患者平均龄53.2岁（41～7岁）.平均孕次4次（1～7次）。平均产次2.8次（1～7次）.临床表现为不规则阴道流血者8例，绝经后阴道流血9例，绝经后阴道排液1例，子宫增大者13例（子宫孕40d～ 2月大小）.缩小者2例，正常大小者3例。宫颈轻、中、重度糜烂各1例，宫颈菜花样新生物1例.余宫颈光滑。双侧附件均未扪及包块。
2.手术方法
（1）術前准备：术前阴道冲洗及肠道准备1～3d.清洁脐部.术前禁食并清洁灌肠。（2）麻醉方法：全部采用气管插管静脉复合麻醉。（3）体位及穿刺部位：取膀胱截石头低臀高位.右侧躯体抬高约3O°。气腹针在脐孔部穿刺.注入c0：气体建立气腹至腹内压达1.6kPa，用1Omm 套管针（Trocar）穿刺置入腹腔镜，于左侧下腹部各置第二、第三套管针，分别为5ram及1Omm，第三套管针的入路较脐水平线高约2cm.便于切除腹主动脉周围淋巴结，于右侧下腹部相当于麦氏点置入第四个5ram套管针。消毒阴道，放置举宫器。（4）腹主动脉周围淋巴结切除术：超声刀头通过10mmTorcar进入腹腔，先打开骶前腹膜，暴露双侧髂总动脉及腹主动脉分叉，向上达十二指肠横部下缘，剪开动静脉鞘，游离腹主动脉和腔静脉，切除动静脉两侧及之间的淋巴结或可疑组织。（5）盆腔淋巴结切除术：沿髂外动脉走向打开侧腹膜，向前达子宫圆韧带附着处并切断，向内剪开阔韧带前叶达膀胱腹膜反折处；打开膀胱阴道间隙达盆底，辨认输尿管并游离之，游离输尿管及其血管，剪开髂外动脉的血管鞘，切除髂外淋巴结组织，游离髂外静脉后切除顶端腹股沟深淋巴结，暴露闭孔内淋巴结组织、血管和神经，切除其内淋巴结，再沿髂内动脉切除周围淋巴结。（6）卵巢动静脉和子宫动脉的处理：超声刀打开侧腹膜，辨认输尿管后游离卵巢动静脉，超声刀凝切血管组织，并切断，必要时上生物夹或钛夹。（7）输尿管隧道和主骶韧带的处理：游离输尿管至子宫颈旁.提起上翻子宫动静脉暴露主韧带前叶.可见输尿管穿过其后，将主韧带前叶剪断即可见完整暴露的输尿管.向侧方推开输尿管和膀胱。然后于距子宫颈约2～3cm处用超声刀凝切并剪断骶、主韧带。暴露阴道膀胱间隙和阴道直肠间隙.游离阴道壁长约3cm。（8）子宫及阴道残端的处理：切断阴道前壁上端，将子宫附件从阴道翻出，切断余下子宫主韧带，然后切除子宫.经阴道关闭缝合阴道残端.腹腔镜下关闭后腹膜。
二、结果
36例患者手术成功无任何手术并发症。手术时间平均214min（85～355min），平均出血量211ml（100～500m1），术中、术后均未输血。术后平均肛门排气时间为2.3d。术后第二天拔引流管.16例术后6d拔尿管，2例术后8d拔尿管，2例发生尿潴留，经针灸及对症治疗3d和5d后恢复排尿功能，其余拔除尿管后均立即恢复排尿功能。术后平均恢复正常体温时间为3.2d.最高体温38.4°C。术后平均住院时间9.8d。
术后最长随访时间为14个月.所有患者阴道残端愈合好，盆腔无异常.1例术后出现外阴水肿，术后2周恢复正常。
三、讨论
1.腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的病例选择 美国和欧洲等国家已经开展腹腔镜手术治疗子宫内膜癌.实践证明方法可行：但我国仅有少数医院开展，且多限于早期病例，即Ia期内患者。本组1 8例子宫内膜癌分期从原位癌至Ⅲ期均有分布.且手术均获得成功，说明腹腔镜治疗子宫内膜癌并不仅限于I期患者.我们认为子宫内膜癌Ⅱ期以前患者无手术禁忌症均可行腹腔镜手术治疗。
2.完成手术的条件
2.1熟练的操作和扎实的解剖知识腹腔镜下手术不同于开腹直视下手术，它要求术者有较好的空间想像力、空间定位力和扎实的盆腔解剖知识。特别是行盆腔淋巴结切除术，难度更大.对术者要求更高。
2.2相关配套的仪器、设备 广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术出血多.需要严格止血。分离组织时减少出血有利于辨清组织层次.所以腹腔镜检查和妇科良性疾病的腹腔镜手术中常用单极和双极电凝，在恶性肿瘤腹腔镜手术中则更多的运用超声刀～。。超声刀具有烟雾少，组织焦痂少的特点，且无周围组织传导损伤。在分离切除血管、止血以及分离输尿管等方面有极大的优势。
2.3手术注意事项（1）暴露充分，在清晰的手术视野、明确的组织层次基础上操作。（2）同开腹手术一样，腹腔镜下仍需注意分离输尿管及打开输尿管隧道时避免损伤子宫静脉，一旦损伤，应从容处理，出血轻微可电凝、钛夹夹闭或直接压迫止血.出血多则行修补手术。（3）超声刀虽然是腹腔镜手术的理想工具.但使用不当同样会出现并发症和副损伤。
3.腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的优点
3.1适应症较广泛 Ⅱ期以前的患者，无手术禁忌症者均可行腹腔镜手术。
3.2创伤小腹腔镜手术切口小，术中切口的牵拉程度小，术后患者感觉伤121疼痛轻微。
3.3术后恢复快 术后第一天患者可下床活动，48h肛门排气后可进普食，拔除尿管后即恢复排尿功能。
3.4手术并发症少术后伤口感染、尿潴留等较开腹手术发生少。
3.5不增加住院费用 因患者术后住院时间短，所以并不增加总住院费用。随着腹腔镜设备的不断改进，操作技术的不断熟练，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤治疗中已取得显著的进步 ，相信会有更多的子宫内膜癌患者及其它妇科恶性肿瘤的患者采用腹腔镜手术.术后生存质量能得到改善。
参考文献
[1] 吕嘉，等.子宫内膜瘤腹腔镜手术的研究进展.国际妇产科学杂志，2008，35（2）：121—122.
[2] 娄阁，王耀先，陈秀玮.腹腔镜治疗子宫内膜癌30例临床分析.腹腔镜外科杂志，2007，12（2）：93—94.