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目的：探讨PBL与EBM相结合的教学方法，为临床医学教学改革提供有益参考。方法：以教学方法为基础，辅以EBM的理念，按照提出问题→查询证据→分级评价证据→应用证据的方法来进行临床医学教学。结果：PBL与EBM相结合的教学方法可提高医学生学习的兴趣和解决问题的能力，提高学习效果。结论：PBL与EBM相结合的教学方法已初见成效，但仍需医学教育工作者进一步探讨。
传统教学模式PBL循证医学教学改革以问题为基础的学习方法（Problem—Based Learning，PBL）最早是由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。与传统教学中强调以教师讲授为主不同，它强调以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的讨论式教学和启发式教学，有助于学生批判思维、主动思维的形成，这也是PBL教学模式的优势所在。同时，循证医学（Evidence—based Medicine，EBM）开拓了一个全新的临床教学领域，强调医疗决策应建立在最佳科学研究证据的基础之上。如果能够把PBL与EBM结合起来，将会相得益彰、事半功倍。PBL与EBM相结合的教学法是以PBL教学方法为基础，辅以EBM的理念，在研究和解决问题的过程中运用EBM的手段和证据来寻找结果。
1 PBL教学模式的概念
PBL（Problem.based Learning，PBL）教学模式，即以问题为基础的教学法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式。PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导老师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究学习过程。该教学法是把学生置于混乱、结构不良的情境中，并让学生成为该情景的主人，让学生自己去分析问题、学习解决该问题所需的知识，一步一步的解决问题。老师把实际生活问题作为教学材料，采用提问的方式，不断的激发学生去思考、探索，最终解决问题。目前它已成为国际上流行的一种教学模式，也成为我国医学教育体制改革探索的一个新方向。
2 EBM概念
EBM即遵循科学依据的医学，是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉学科。1992年，国际著名临床流行病学家David Saekett将其定义为：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定病人的治疗措施。2000年，他再次定义EBM为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时，结合临床医师个人专业技能和经验，考虑患者的意愿，将三者完美地结合起来，制定每个患者最佳的诊治措施。其核心思想是任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究。在循证医学中，医生对患者的预防、诊断、治疗、康复和其他决策建立在当前最佳临床研究证据、临床医师的经验及患者的需求三者有机结合的基础之上。EBM的出现为现代医学教育提供了一种崭新的教学模式，它是一种以问题为基础的自我教育、终身学习的临床医学教育模式。EBM是建立在传统医学基础上的新兴科学，其最终的目的是以患者为中心，将最有科学根据的医学信息用于患者的诊断和治疗，实现专业技能与临床经验的完美结合。这也对临床医学教学提出了新的挑战，要求教师及时更新观念，教会医学生应用EBM，为未来培养临床医学的高素质人才。
3 EBM教学理念与PBL教学方法的融合
3.1加强对临床带教老师的培训
临床带教老师不仅应突破传统教育模式，还应具有丰富的临床经验、EBM知识和掌握查阅文献技能，并且还可在国内外医学文献数据库或相关的书籍上及时获取到最新相关的医疗信息。
3.2教学内容应及时更新
临床带教老师不能因循守旧，单凭经验进行临床教学，应对自己的专业知识及时更新，将临床教学从“终结性教育”转变为“终身教育”，保持不断探索和更新知识的勇气和动力，从被动“填鸭式”教学向教学相长转变。不仅要及时掌握医学前沿知识，还要了解相关基础学科和临床前沿的发展动态。
3.3改进教学方法，实施PBL与EBM相结合
教学法的基本步骤：提出问题——查寻证据——分级评价证据——筛选证据——应用证据。在临床教学中，首先带教老师与学生一起诊查患者，根据患者的病史、体征和实验室检查结果提出需要解决的问题，给出诊治意见，询问学生诊断的依据和治疗的合理性在哪里（提出问题）。要求学生根据这一病例通过网络、相关数据库或教材去查找资料（查寻证据）。有没有其他类似的诊断和治疗的方法（分级评价证据）。比较各种方法的可靠性和可行性等（筛选证据）。综合分析提出问题的答案，并举一反三在以后临床遇见类似问题中能进行分析和应用（应用证据）。在整个教学过程中始终贯穿学生之间、教师与学生之间的讨论和发言。按照以上步骤，通过启发式教学，使“授人以鱼”变为“授人以渔”，规范医学生的实践行为，为将其培养成一名合格的医师奠定坚实的基础。
4以EBM为理念，PBL教学模式的意义及深远影响
在临床医学教学中引进PBL与EBM相结合教学模式是医学发展的必然要求。PBL方法是以病人疾病的问题为中心，以临床病例为先导，以实际问题为基础，以医学生为主体，以老师为导向，涉及小组讨论、文献资料查询、报告书写、多媒体幻灯制作等多环节的教学方式。这种教学方法提高了医学生学习的兴趣和他们解决问题的能力，发展其高层次的思维能力、团队能力，包括赏识和学习同伴的精神，提高获取和评价信息的能力及有助于成为自主学习者。
EBM法强调“以人为本”的临床研究证据，制定合理的个体化治疗方案。它以解决临床问题为出发点，提出一整套发现问题、查寻评价证据、综合分析、正确运用结果对病人做出诊断治疗的理论和方法。EBM更加强调医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上，它摒弃单纯的经验主义，而以大量双盲随机对照试验数据为基础得出问题的结论。EBM弥补了以往经验医学强调通过医生个人在临床的经验和直觉，仅仅通过听从专家意见与权威参考书中的观点，或根据基础医学理论和动物实验结果的推理来诊断疾病的缺陷，从而使治疗方案更加合理和科学。
可以说EBM与PBL教学法的内涵不谋而合。二者的结合，是以PBL教学法为基础，辅以EBM理念。将PBL与EBM相结合教学模式引入临床教学已成当代医学教育发展的必然趋势，这将改变传统医学教育的弊端，它以解决临床实际问题为出发点。提出一整套在临床实践中发现问题，寻找现有的最佳证据，评价预后的理论和方法。通过这种以临床实际问题为中心的教学，培养了医学生的自学能力、自我更新知识和创新意识，为他们树立正确、科学的医学观，及规范其今后的临床实践行为打下坚实的基础。因此，值得临床教学中大力提倡和应用。任何教学方法都不是完美无缺的，PBL也不例外。
总之，在实施PBL过程中加入循证医学理念和方法，激发学生比较多个答案和证据的基础上培养学生的创新意识和解决问题的证据意识，刺激学生查证、验证、用证的想法，培养学生查证、验证的方法和手段，培养出一批利用知识作为基础、问题作为手段、证据解决问题作为目标的基础理论深厚、专业知识扎实、素质高、潜力大、有能力提高医疗卫生服务水平的高层次医学人才和具有一定科研能力的临床医生。该模式是临床医学课程改革的趋势，也是其他专业医学生课程改革的趋势，强调模式的融合，同样适用于目前长学制教学改革的需要，也是长学制精英教育教学改革的通路。
参考文献：
[1 ]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一种新型的教学模式.国外医学·医学教育分册，2001，22（2）：36-38.
[2 ]藏偉进，王渊，赵铭，等.PBL教学模式在西安交通大学医学教学改革中的应用与推广 [J ].中国药理通讯，2009，26（4）：33-34.
传统教学模式PBL循证医学教学改革以问题为基础的学习方法（Problem—Based Learning，PBL）最早是由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。与传统教学中强调以教师讲授为主不同，它强调以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的讨论式教学和启发式教学，有助于学生批判思维、主动思维的形成，这也是PBL教学模式的优势所在。同时，循证医学（Evidence—based Medicine，EBM）开拓了一个全新的临床教学领域，强调医疗决策应建立在最佳科学研究证据的基础之上。如果能够把PBL与EBM结合起来，将会相得益彰、事半功倍。PBL与EBM相结合的教学法是以PBL教学方法为基础，辅以EBM的理念，在研究和解决问题的过程中运用EBM的手段和证据来寻找结果。
1 PBL教学模式的概念
PBL（Problem.based Learning，PBL）教学模式，即以问题为基础的教学法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式。PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导老师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究学习过程。该教学法是把学生置于混乱、结构不良的情境中，并让学生成为该情景的主人，让学生自己去分析问题、学习解决该问题所需的知识，一步一步的解决问题。老师把实际生活问题作为教学材料，采用提问的方式，不断的激发学生去思考、探索，最终解决问题。目前它已成为国际上流行的一种教学模式，也成为我国医学教育体制改革探索的一个新方向。
2 EBM概念
EBM即遵循科学依据的医学，是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉学科。1992年，国际著名临床流行病学家David Saekett将其定义为：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定病人的治疗措施。2000年，他再次定义EBM为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时，结合临床医师个人专业技能和经验，考虑患者的意愿，将三者完美地结合起来，制定每个患者最佳的诊治措施。其核心思想是任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究。在循证医学中，医生对患者的预防、诊断、治疗、康复和其他决策建立在当前最佳临床研究证据、临床医师的经验及患者的需求三者有机结合的基础之上。EBM的出现为现代医学教育提供了一种崭新的教学模式，它是一种以问题为基础的自我教育、终身学习的临床医学教育模式。EBM是建立在传统医学基础上的新兴科学，其最终的目的是以患者为中心，将最有科学根据的医学信息用于患者的诊断和治疗，实现专业技能与临床经验的完美结合。这也对临床医学教学提出了新的挑战，要求教师及时更新观念，教会医学生应用EBM，为未来培养临床医学的高素质人才。
3 EBM教学理念与PBL教学方法的融合
3.1加强对临床带教老师的培训
临床带教老师不仅应突破传统教育模式，还应具有丰富的临床经验、EBM知识和掌握查阅文献技能，并且还可在国内外医学文献数据库或相关的书籍上及时获取到最新相关的医疗信息。
3.2教学内容应及时更新
临床带教老师不能因循守旧，单凭经验进行临床教学，应对自己的专业知识及时更新，将临床教学从“终结性教育”转变为“终身教育”，保持不断探索和更新知识的勇气和动力，从被动“填鸭式”教学向教学相长转变。不仅要及时掌握医学前沿知识，还要了解相关基础学科和临床前沿的发展动态。
3.3改进教学方法，实施PBL与EBM相结合
教学法的基本步骤：提出问题——查寻证据——分级评价证据——筛选证据——应用证据。在临床教学中，首先带教老师与学生一起诊查患者，根据患者的病史、体征和实验室检查结果提出需要解决的问题，给出诊治意见，询问学生诊断的依据和治疗的合理性在哪里（提出问题）。要求学生根据这一病例通过网络、相关数据库或教材去查找资料（查寻证据）。有没有其他类似的诊断和治疗的方法（分级评价证据）。比较各种方法的可靠性和可行性等（筛选证据）。综合分析提出问题的答案，并举一反三在以后临床遇见类似问题中能进行分析和应用（应用证据）。在整个教学过程中始终贯穿学生之间、教师与学生之间的讨论和发言。按照以上步骤，通过启发式教学，使“授人以鱼”变为“授人以渔”，规范医学生的实践行为，为将其培养成一名合格的医师奠定坚实的基础。
4以EBM为理念，PBL教学模式的意义及深远影响
在临床医学教学中引进PBL与EBM相结合教学模式是医学发展的必然要求。PBL方法是以病人疾病的问题为中心，以临床病例为先导，以实际问题为基础，以医学生为主体，以老师为导向，涉及小组讨论、文献资料查询、报告书写、多媒体幻灯制作等多环节的教学方式。这种教学方法提高了医学生学习的兴趣和他们解决问题的能力，发展其高层次的思维能力、团队能力，包括赏识和学习同伴的精神，提高获取和评价信息的能力及有助于成为自主学习者。
EBM法强调“以人为本”的临床研究证据，制定合理的个体化治疗方案。它以解决临床问题为出发点，提出一整套发现问题、查寻评价证据、综合分析、正确运用结果对病人做出诊断治疗的理论和方法。EBM更加强调医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上，它摒弃单纯的经验主义，而以大量双盲随机对照试验数据为基础得出问题的结论。EBM弥补了以往经验医学强调通过医生个人在临床的经验和直觉，仅仅通过听从专家意见与权威参考书中的观点，或根据基础医学理论和动物实验结果的推理来诊断疾病的缺陷，从而使治疗方案更加合理和科学。
可以说EBM与PBL教学法的内涵不谋而合。二者的结合，是以PBL教学法为基础，辅以EBM理念。将PBL与EBM相结合教学模式引入临床教学已成当代医学教育发展的必然趋势，这将改变传统医学教育的弊端，它以解决临床实际问题为出发点。提出一整套在临床实践中发现问题，寻找现有的最佳证据，评价预后的理论和方法。通过这种以临床实际问题为中心的教学，培养了医学生的自学能力、自我更新知识和创新意识，为他们树立正确、科学的医学观，及规范其今后的临床实践行为打下坚实的基础。因此，值得临床教学中大力提倡和应用。任何教学方法都不是完美无缺的，PBL也不例外。
总之，在实施PBL过程中加入循证医学理念和方法，激发学生比较多个答案和证据的基础上培养学生的创新意识和解决问题的证据意识，刺激学生查证、验证、用证的想法，培养学生查证、验证的方法和手段，培养出一批利用知识作为基础、问题作为手段、证据解决问题作为目标的基础理论深厚、专业知识扎实、素质高、潜力大、有能力提高医疗卫生服务水平的高层次医学人才和具有一定科研能力的临床医生。该模式是临床医学课程改革的趋势，也是其他专业医学生课程改革的趋势，强调模式的融合，同样适用于目前长学制教学改革的需要，也是长学制精英教育教学改革的通路。
参考文献：
[1 ]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一种新型的教学模式.国外医学·医学教育分册，2001，22（2）：36-38.
[2 ]藏偉进，王渊，赵铭，等.PBL教学模式在西安交通大学医学教学改革中的应用与推广 [J ].中国药理通讯，2009，26（4）：33-34.