论文部分内容阅读
摘要：统计学是关于认识客观现象总体数量特征和数量关系的科学。在医保管理中医疗保险数据统计通过搜集、整理、分析统计资料，认识客观现象、数量规律，能够带来大量的可供性参考，在医保管理的推行政策方面发挥着巨大的作用。本文将重点分析医疗保险统计工作在医保管理中的作用，并提出加强医保统计工作的措施。
关键词：医疗保险；统计工作；医保管理；作用
1医疗保险参保数据的特点
医疗保险参保业务是一个建立数据、管理数据的过程。涉及个人基本信息的认定、采集等即办业务，以及参保档案的存档工作。参保后的经办环节则涉及医疗保险缴费扣款、报销待遇享受、医保基金总控等后续业务，与医疗保险基金的收取和使用密切相连。因而，医疗保险参保数据有着海量性、复杂性、易变性、联动性的特点。结合某市的具体经办实践，参保数据也有着如下显著特点：
（1）医疗保险覆盖人数众多。2017年底，全市参保人数达到504.95万人，其中城镇职工基本医保参保329万人，城乡居民医保参保175.95万人。加之医疗技术和环节的复杂性，导致参保人员缴费、就医检查等相关数据繁杂，构成了庞大的数据体系。2017年，全市医保日均结算量达到15万人次。
（2）医疗保险数据类型多样。如参保人员个人信息涉及字符型数据，缴费扣费标准涉及数值型数据，医疗保险待遇起止日涉及日期型数据，等等。
（3）参保后的经办环节较多。既涉及到银行扣款缴费，又涉及到医院住院报销，以及药房个人账户消费等，不同业务需要通过内部系统传输数据实现信息联动共享。
2医疗保险统计工作的作用
2.1为医保基金的健康运行提供预警
医保统计工作在日常的工作中要做到严格审核、实时监控，同时也要做好对医保财务收支情况的统计工作，对医保基金的收支状况、参保人员的疾病类型、发病的群体、发病时间、病种等，通过定期的统计分析，来对医保基金的收支走势以及动态的变化情况等进行全面的分析统计，定期的统计可以是按季度进行，也可以是分半年或者是全年来进行。通过统计分析后对医保基金的收支情况进行预警，针对预警情况，医保管理机构可以采取相应的做法来化解医保基金出现的风险情况。
2.2为医疗保险政策与决策的制定提供科学的依据
通过对医保基金收支情况的统计分析，可以让医保管理机构对现阶段医保政策的运行情况以及医保的收支情况、医保工作的开展情况等进行及时准确的把控。统计分析的结果就是医保管理机构确定下一步工作重点以及开展监督工作的主要依据，这种通过科学、合理的数据分析，能够为政策的制定提供依据，能够充分保证医保管理工作以及医保行为的规范。
3医保管理中统计工作的现状分析
3.1统计机制不健全
统计机制是医保管理中开展统计工作的主要手段，在提高统计工作效率，提升管理水平上具有重要作用。从实际情况看，医保管理的统计机制并不健全，只追求工作进度，不追求工作质量。甚至有的统计人员业务不熟练，影响统计数据的真实性。
3.2统计程序不完整
现阶段的统计制度仍处于宏观指导阶段，缺乏微观指导文件，而且未进行完善，导致统计程序出现各种问题，影响统计调查工作的开展。比如：未明确规定统计资料的上报时间，导致各部门的上报主体、内容存在巨大差异，加大统计执法工作难度。
3.3统计分析不到位
医保管理领导不够了解统计分析工作，缺乏对统计工作的关注和重视；数据总结、分析能力差，不能科学、合理地使用调查资料；缺乏对统计信息的纵横向分析，未凸现普通、倾向性的问题，不利于领导作出重大决策。
3.4统计分析信息化水平不高
随着我国对劳动就业和社会保障事业发展的重视程度不断提升，各类社会保障的统计数据也随之复杂化、多样化，给统计工作分析带来了难度。当前，一些基层部门的统计工作仍然以手工操作为主，已经难以适应统计工作形势的变化。同时，基层医保管理的信息化建设滞后，不能及时传递和共享数据信息，从而导致统计工作效率偏低。
4加強医保统计工作的措施
4.1实事求是做好统计分析工作
医保管理中的统计分析工作要始终坚持实事求是的原则，从大局出发、从事物发展变化出发，洞察分析问题，找寻现象与事物之间的关系，不能凭空捏造统计数据，也不能随意篡改统计数据，要保证统计数据的真实性、客观性。在基层统计工作中，数据准确是统计的生命线，并且还要认真贯彻执行有关劳动就业和社会保障的政策法规，将数字与情况相结合、论点与论据相结合，提高统计分析工作质量。同时，在基层部门中还要建立起与医疗保险制度相适应的管理信息统计制度，扩大医保对象信息收集范围，对获取的资料信息进行深加工，找寻数据中的规律，用分析结果揭示问题实质。为此，基层部门不仅要收集医保系统中的数据资料，更要收集系统外的数据资料，保证统计数据的全面性，为做好统计分析工作提供更加完整的数据支持。
4.2健全统计管理机制，提升统计效率
现代医保管理活动中，需要全面认识到管理机制的重要意义，明确认识到管理中现存的问题，从多个角度、多个方位综合分析统计工作信息，对各个部门之间的信息进行有效交互，对现代医保管理能够产生重要影响。
首先，需要设置综合统计部门，且使每一位工作人员均能够明确其自身的工作职责。综合统计机构需要结合医保管理目标展开工作，且注意各个部门之间的沟通与合作，发挥其综合调整与管控的作用价值，为医保管理各项活动的深入开展奠定良好基础。
其次，统计信息需要从“自下而上”的单项传播模式转变为“上下左右”多向传播的运行模式。医保管理部门需要注重各类基础信息的收集，各个职能部门之间也需要注意信息交互，为各项工作的开展提供更多数据支持。综合信息由综合统计部门进行管理，分别满足其管理决策、研究问题和了解情况的需要。 4.3运用大数据网络信息技术
医保管理活动中，可以将现代信息技术融入其中，融入网络信息技术，加快统计信息网络的构建，为医保管理统计工作的开展奠定良好基础。医保管理部门可以充分利用信息化技术建立健全统计信息网络，对主要统计数据及时更新，加快统计信息网络与部门统计网络的连接，实现联网共享，且能够将统计工作信息与各类相关统计资料相互融合，满足我国医疗保险的发展需求。在医保管理活动中，需要立足于国家政策，建立适合于现状发展的数据库，融入更多的医疗事业发展數据，进而更好的反应当前医保管理业务发展现状，效益情况等等，使各项统计信息更加规范、有序。
医保政策的优化调整，对医保数据依赖较大。基于医保结算数据、处方和诊疗明细数据，结合大数据的手段，可以有效支持单病种、按疾病诊断相关分组等医保付费方式的科学测算，合理划分各类病症的费用支付档次；可以支持医保药品、诊疗项目等目录调整，将需求量大、药效好的药品调入目录；可以支持医保项目定价和谈判，辅助药品支付标准制定，实现对不同药品区别定价，根据使用情况确定特药价格。上述大数据手段的运用，将不断优化医保结算政策，支撑医保支付方式改革。
4.4加强宣传工作
《中华人民共和国统计法》经过几次修正， 但是知晓该法律的人数却不多，原因就在于宣传工作不到位。通常人们只关注统计数字，但对于统计指标代表的含义却不了解。对此，应该面向社会、面向调查对象、面向统计部门，开展统计知识宣传活动，介绍和统计工作相关的法律法规、制度方法、口径指标等，及时解答公众提出的疑问，从而更好地支持、配合统计工作。此外，还要加强统计监督力度，统计部门的领导应该定期召开会议，分析违法违规统计案例，建立并落实问责制；针对伪造数据、瞒报数据的现象，依据法律法规严肃处理；切断和统计工作相关的利益链条，促使统计调查工作无利可图；在大规模的统计工作中，可以采用奖惩措施，以激发工作人员的积极性。
结语：
综上所述，医疗保险统计工作关系到国民医疗业务的顺利开展以及社会的稳定发展，因此必须保证统计数据的真实性、全面性、持续性。对此，应该完善制度建设、加强宣传工作、提升统计水平，以此提高统计工作效率和质量。
参考文献：
[1]王超群，陶丽丽.大数据视角下的医疗保险全民覆盖[J].江汉学术，2018，37（03）：11-18.
[2]贾小芳.城镇职工医疗保险运行中的问题分析及措施[J].山西农经，2018（05）：98-99.
[3]李丽芬.浅析医保基金管理工作的难点及对策[J].经贸实践，2018（04）：129.
关键词：医疗保险；统计工作；医保管理；作用
1医疗保险参保数据的特点
医疗保险参保业务是一个建立数据、管理数据的过程。涉及个人基本信息的认定、采集等即办业务，以及参保档案的存档工作。参保后的经办环节则涉及医疗保险缴费扣款、报销待遇享受、医保基金总控等后续业务，与医疗保险基金的收取和使用密切相连。因而，医疗保险参保数据有着海量性、复杂性、易变性、联动性的特点。结合某市的具体经办实践，参保数据也有着如下显著特点：
（1）医疗保险覆盖人数众多。2017年底，全市参保人数达到504.95万人，其中城镇职工基本医保参保329万人，城乡居民医保参保175.95万人。加之医疗技术和环节的复杂性，导致参保人员缴费、就医检查等相关数据繁杂，构成了庞大的数据体系。2017年，全市医保日均结算量达到15万人次。
（2）医疗保险数据类型多样。如参保人员个人信息涉及字符型数据，缴费扣费标准涉及数值型数据，医疗保险待遇起止日涉及日期型数据，等等。
（3）参保后的经办环节较多。既涉及到银行扣款缴费，又涉及到医院住院报销，以及药房个人账户消费等，不同业务需要通过内部系统传输数据实现信息联动共享。
2医疗保险统计工作的作用
2.1为医保基金的健康运行提供预警
医保统计工作在日常的工作中要做到严格审核、实时监控，同时也要做好对医保财务收支情况的统计工作，对医保基金的收支状况、参保人员的疾病类型、发病的群体、发病时间、病种等，通过定期的统计分析，来对医保基金的收支走势以及动态的变化情况等进行全面的分析统计，定期的统计可以是按季度进行，也可以是分半年或者是全年来进行。通过统计分析后对医保基金的收支情况进行预警，针对预警情况，医保管理机构可以采取相应的做法来化解医保基金出现的风险情况。
2.2为医疗保险政策与决策的制定提供科学的依据
通过对医保基金收支情况的统计分析，可以让医保管理机构对现阶段医保政策的运行情况以及医保的收支情况、医保工作的开展情况等进行及时准确的把控。统计分析的结果就是医保管理机构确定下一步工作重点以及开展监督工作的主要依据，这种通过科学、合理的数据分析，能够为政策的制定提供依据，能够充分保证医保管理工作以及医保行为的规范。
3医保管理中统计工作的现状分析
3.1统计机制不健全
统计机制是医保管理中开展统计工作的主要手段，在提高统计工作效率，提升管理水平上具有重要作用。从实际情况看，医保管理的统计机制并不健全，只追求工作进度，不追求工作质量。甚至有的统计人员业务不熟练，影响统计数据的真实性。
3.2统计程序不完整
现阶段的统计制度仍处于宏观指导阶段，缺乏微观指导文件，而且未进行完善，导致统计程序出现各种问题，影响统计调查工作的开展。比如：未明确规定统计资料的上报时间，导致各部门的上报主体、内容存在巨大差异，加大统计执法工作难度。
3.3统计分析不到位
医保管理领导不够了解统计分析工作，缺乏对统计工作的关注和重视；数据总结、分析能力差，不能科学、合理地使用调查资料；缺乏对统计信息的纵横向分析，未凸现普通、倾向性的问题，不利于领导作出重大决策。
3.4统计分析信息化水平不高
随着我国对劳动就业和社会保障事业发展的重视程度不断提升，各类社会保障的统计数据也随之复杂化、多样化，给统计工作分析带来了难度。当前，一些基层部门的统计工作仍然以手工操作为主，已经难以适应统计工作形势的变化。同时，基层医保管理的信息化建设滞后，不能及时传递和共享数据信息，从而导致统计工作效率偏低。
4加強医保统计工作的措施
4.1实事求是做好统计分析工作
医保管理中的统计分析工作要始终坚持实事求是的原则，从大局出发、从事物发展变化出发，洞察分析问题，找寻现象与事物之间的关系，不能凭空捏造统计数据，也不能随意篡改统计数据，要保证统计数据的真实性、客观性。在基层统计工作中，数据准确是统计的生命线，并且还要认真贯彻执行有关劳动就业和社会保障的政策法规，将数字与情况相结合、论点与论据相结合，提高统计分析工作质量。同时，在基层部门中还要建立起与医疗保险制度相适应的管理信息统计制度，扩大医保对象信息收集范围，对获取的资料信息进行深加工，找寻数据中的规律，用分析结果揭示问题实质。为此，基层部门不仅要收集医保系统中的数据资料，更要收集系统外的数据资料，保证统计数据的全面性，为做好统计分析工作提供更加完整的数据支持。
4.2健全统计管理机制，提升统计效率
现代医保管理活动中，需要全面认识到管理机制的重要意义，明确认识到管理中现存的问题，从多个角度、多个方位综合分析统计工作信息，对各个部门之间的信息进行有效交互，对现代医保管理能够产生重要影响。
首先，需要设置综合统计部门，且使每一位工作人员均能够明确其自身的工作职责。综合统计机构需要结合医保管理目标展开工作，且注意各个部门之间的沟通与合作，发挥其综合调整与管控的作用价值，为医保管理各项活动的深入开展奠定良好基础。
其次，统计信息需要从“自下而上”的单项传播模式转变为“上下左右”多向传播的运行模式。医保管理部门需要注重各类基础信息的收集，各个职能部门之间也需要注意信息交互，为各项工作的开展提供更多数据支持。综合信息由综合统计部门进行管理，分别满足其管理决策、研究问题和了解情况的需要。 4.3运用大数据网络信息技术
医保管理活动中，可以将现代信息技术融入其中，融入网络信息技术，加快统计信息网络的构建，为医保管理统计工作的开展奠定良好基础。医保管理部门可以充分利用信息化技术建立健全统计信息网络，对主要统计数据及时更新，加快统计信息网络与部门统计网络的连接，实现联网共享，且能够将统计工作信息与各类相关统计资料相互融合，满足我国医疗保险的发展需求。在医保管理活动中，需要立足于国家政策，建立适合于现状发展的数据库，融入更多的医疗事业发展數据，进而更好的反应当前医保管理业务发展现状，效益情况等等，使各项统计信息更加规范、有序。
医保政策的优化调整，对医保数据依赖较大。基于医保结算数据、处方和诊疗明细数据，结合大数据的手段，可以有效支持单病种、按疾病诊断相关分组等医保付费方式的科学测算，合理划分各类病症的费用支付档次；可以支持医保药品、诊疗项目等目录调整，将需求量大、药效好的药品调入目录；可以支持医保项目定价和谈判，辅助药品支付标准制定，实现对不同药品区别定价，根据使用情况确定特药价格。上述大数据手段的运用，将不断优化医保结算政策，支撑医保支付方式改革。
4.4加强宣传工作
《中华人民共和国统计法》经过几次修正， 但是知晓该法律的人数却不多，原因就在于宣传工作不到位。通常人们只关注统计数字，但对于统计指标代表的含义却不了解。对此，应该面向社会、面向调查对象、面向统计部门，开展统计知识宣传活动，介绍和统计工作相关的法律法规、制度方法、口径指标等，及时解答公众提出的疑问，从而更好地支持、配合统计工作。此外，还要加强统计监督力度，统计部门的领导应该定期召开会议，分析违法违规统计案例，建立并落实问责制；针对伪造数据、瞒报数据的现象，依据法律法规严肃处理；切断和统计工作相关的利益链条，促使统计调查工作无利可图；在大规模的统计工作中，可以采用奖惩措施，以激发工作人员的积极性。
结语：
综上所述，医疗保险统计工作关系到国民医疗业务的顺利开展以及社会的稳定发展，因此必须保证统计数据的真实性、全面性、持续性。对此，应该完善制度建设、加强宣传工作、提升统计水平，以此提高统计工作效率和质量。
参考文献：
[1]王超群，陶丽丽.大数据视角下的医疗保险全民覆盖[J].江汉学术，2018，37（03）：11-18.
[2]贾小芳.城镇职工医疗保险运行中的问题分析及措施[J].山西农经，2018（05）：98-99.
[3]李丽芬.浅析医保基金管理工作的难点及对策[J].经贸实践，2018（04）：129.