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摘 要 目的:探讨腹腔镜胆囊切除术后并发胆漏的病因及如何降低腹腔镜胆囊切除术后并发胆漏。方法:分析260腹腔镜胆囊切除术并发胆漏6例患者的临床资料。结果:所有并发胆漏患者经保守治疗或再次手术治疗均治愈。结论:腹腔镜胆囊切除术中注意解剖变异、操作仔细及胆漏的处理方法。
关键词 腹腔镜 胆囊切除术后 胆漏
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.030
资料与方法
2007年3月～2008年3月收治施行腹腔镜胆囊切除术260例,术后并发胆漏患者6例(2.31%),男4例,女2例,年龄30～50岁。术前诊断:慢性胆囊炎并胆囊结石4例,胆囊息肉1例,急性胆囊炎1例,均行腹腔镜胆囊切除术。诊断标准:①根据肝下间隙的引流管引流的胆汁量而确定,凡手术当天和术后第1天引流胆汁量超过150ml,或术后第1天胆汁量在100ml以上者,视为胆漏,本组有2例24小时引流胆汁300～500ml;②未放置引流管者,术后病人出现发热、腹痛、黄疽及腹膜炎体征,同时腹穿抽出胆汁,或经B超检查发现腹腔及肝下间隙积液,视为胆漏,本组有1例。
结 果
①保守治疗:5例经腹腔引流后,胆汁由第1天150ml逐渐减少,无腹膜炎表现,4～6天后引流胆汁停止,拔管治愈出院。②再次手术治疗共1例,术后6天因腹痛、发热再次手术,手术探查为胆囊床迷走胆管漏胆汁,缝扎引流1周后出院。
讨 论
胆囊切除术是胆道外科常用的手术,分顺行性切除和逆行性切除两种。顺行性胆囊切除,出血较少,手术简便,应优先采用。但在炎症严重,胆囊与周围气官紧密粘连,不易显露胆囊管及胆囊动脉时,则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。导致胆漏的原因分析如下。
胆囊床及肝门迷走胆管损伤所致胆漏:胆囊床迷走胆管渗漏是LC术后并发胆汁性腹膜炎的常见原因。不能用其它原因解释的胆漏多是迷走胆管或胆囊床细胆管渗漏,一类是细小的肉眼及术中造影都很难判断;一类是较粗大的,直径在0.1cm左右。术中在剥离时紧贴胆囊壁,有助于避免迷走胆管的损伤,对于迷走胆管的处理,应仔细辨别胆囊与胆囊床之间的间隙,在此间隙分离,不要穿破胆囊或穿人胆囊窝肝实质内,紧贴胆囊壁剥离,遇到较致密粘连处,不要性急、粗暴地切断,应仔细辨认解剖位置,发现粗大的迷走胆管上钛夹钳闭,采用电钩剥离胆囊,在结束手术前应反复仔细检查胆囊床是否有出血及胆汁漏,常规电凝胆囊床,对胆囊床可疑渗胆处及肝裸露部分重点电凝,以烧灼闭合细小的迷走胆管,并仔细冲洗,必要时置管引流。本组1例手术证实,均为胆囊床迷走胆管渗漏胆汁,其原因是术中对于来自肝门区的迷走胆管电凝程度不够,在处理Galot三角时,注意鉴别迷走胆管。
肝外胆管损伤所致胆汁漏:术中由于未能清楚解剖Galot三角,误断肝外胆管或由于出血慌忙钳闭止血等原因致使部分或全部肝外胆管钳闭,或由于电钩盲目分离,电钩损伤肝外胆管而术中未能及时发现,术后胆漏入腹腔,出现胆汁性腹膜炎及梗阻性黄疽。本组6例胆漏患者均未出现肝外胆道损伤。为避免胆管伤后胆漏,最主要是避免肝外胆管的损伤,其次术中及时发现,早期处理。正确有效地解剖Galot三角是避免肝外胆管损伤的关键,其方法是:用分离钳或钩紧靠壶腹细心、轻柔地分离,尽量钝性分离出胆囊管及胆囊动脉,分离前需将胆囊壶腹部与肝外胆管保持张力,分离出胆囊管一定要骨骼化,要显露出胆囊壶腹与胆囊管变细的交界处。在剪断胆囊管前,应再次辨认Galot三角胆管的位置,同时要遵循4条技术要点:①自胆囊颈向胆总管分离;②牵开十二指肠遇到困难,提示可能是在分离胆总管而不是胆囊管;③分离期间过多出血是在分离胆总管而不是胆囊管的另一迹象;④不断地辨认可能未被了解的结构,如有混淆,应改变肝门视野。
胆囊管残端胆漏:胆囊管残端漏是由于残端钛夹钳闭不紧、不全、松脱及残端组织坏死所致。其原因为:①胆囊管较粗(直径0.4cm),一般的钛夹很可能出现钳夹不全,应用大号钦夹,或者2枚钛夹交叉钳闭,此外必须注意有些胆囊管增粗是由于胆总管下端的阻塞(结石、肿瘤、乳头病变)或胆囊管未骨路化。因此要仔细检查清楚。②胆囊管短(长度1.0cm)。处理要点:沿胆囊颈部胆囊壁分离出胆囊壶管上钛夹,远端不上钦夹,在壶腹部用剪刀剪断,甚至可留下一部分胆囊壶腹壁。③胆囊管组织坏死,多是尽量钝性分离。在切断胆囊管时,常规用剪刀而不用电刀。本组1例胆囊管较粗约0.4cm,由于无大号钛夹,上下交叉钳闭,效果差而致胆漏。
胆漏的处理方法:及时开腹再手术是避免严重并发症的关键:密切观察胆漏的发展过程,随时做好再次手术的准备,在下列情况下应采用剖腹探查术:①胆汁性腹膜炎;②引流管引流胆汁每日超过100ml;③术后逐渐加重的黄疽且B超提示有阻塞现象或ERCP确有胆管损伤;④术中未放置引流或拔出引流管后上腹部持续疼痛,B超证实肝下大量积液者。手术方式根据胆漏的原因及损伤的部位确定,剖腹探查后发现有肝胆管损伤,修补胆管,T形管引流术;较严重的行胆管空肠Ronx-Y吻合术,支架管必须放置6个月,迷走胆管直径在0.2cm以内或胆囊管残端漏,妥善结扎或缝扎。
通畅引流是弥补手术过失的又一措施:腹腔引流,建立了内外通道,能及时排除积液、积血、积脓、积气、坏死组织和异物,消灭死腔改善局部血供防止感染扩散,促进炎症消退。LC术后引流不仅便于术后观察有无胆漏的发生,而且能预防和治疗术后胆漏。引流方式:肝下间隙置引流管。其引流指征:①术中出血较多;②胆囊分离破溃;③急性、亚急性胆囊炎;④胆囊床分离过多及困难者;⑤胆囊管较粗及钳夹胆囊管不理想者。对于漏胆量每天不超过100ml,引流通畅,无腹膜炎表现可经引流及1～3周抗炎保守治疗,胆管微小损伤和直径较小的迷走胆管损伤可以痊愈。
参考文献
1 吴在德.吴肇汉,等.普通外科学,2004,2.
2 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社,1994,8.
3 吕新生.腹腔镜手术并发症预防及处理.长沙:湖南科学技术出版社,2002,7.
4 张能维,陆少美,等.普外腹腔镜手术学.北京:人民卫生出版社,1997,12.
关键词 腹腔镜 胆囊切除术后 胆漏
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.030
资料与方法
2007年3月～2008年3月收治施行腹腔镜胆囊切除术260例,术后并发胆漏患者6例(2.31%),男4例,女2例,年龄30～50岁。术前诊断:慢性胆囊炎并胆囊结石4例,胆囊息肉1例,急性胆囊炎1例,均行腹腔镜胆囊切除术。诊断标准:①根据肝下间隙的引流管引流的胆汁量而确定,凡手术当天和术后第1天引流胆汁量超过150ml,或术后第1天胆汁量在100ml以上者,视为胆漏,本组有2例24小时引流胆汁300～500ml;②未放置引流管者,术后病人出现发热、腹痛、黄疽及腹膜炎体征,同时腹穿抽出胆汁,或经B超检查发现腹腔及肝下间隙积液,视为胆漏,本组有1例。
结 果
①保守治疗:5例经腹腔引流后,胆汁由第1天150ml逐渐减少,无腹膜炎表现,4～6天后引流胆汁停止,拔管治愈出院。②再次手术治疗共1例,术后6天因腹痛、发热再次手术,手术探查为胆囊床迷走胆管漏胆汁,缝扎引流1周后出院。
讨 论
胆囊切除术是胆道外科常用的手术,分顺行性切除和逆行性切除两种。顺行性胆囊切除,出血较少,手术简便,应优先采用。但在炎症严重,胆囊与周围气官紧密粘连,不易显露胆囊管及胆囊动脉时,则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。导致胆漏的原因分析如下。
胆囊床及肝门迷走胆管损伤所致胆漏:胆囊床迷走胆管渗漏是LC术后并发胆汁性腹膜炎的常见原因。不能用其它原因解释的胆漏多是迷走胆管或胆囊床细胆管渗漏,一类是细小的肉眼及术中造影都很难判断;一类是较粗大的,直径在0.1cm左右。术中在剥离时紧贴胆囊壁,有助于避免迷走胆管的损伤,对于迷走胆管的处理,应仔细辨别胆囊与胆囊床之间的间隙,在此间隙分离,不要穿破胆囊或穿人胆囊窝肝实质内,紧贴胆囊壁剥离,遇到较致密粘连处,不要性急、粗暴地切断,应仔细辨认解剖位置,发现粗大的迷走胆管上钛夹钳闭,采用电钩剥离胆囊,在结束手术前应反复仔细检查胆囊床是否有出血及胆汁漏,常规电凝胆囊床,对胆囊床可疑渗胆处及肝裸露部分重点电凝,以烧灼闭合细小的迷走胆管,并仔细冲洗,必要时置管引流。本组1例手术证实,均为胆囊床迷走胆管渗漏胆汁,其原因是术中对于来自肝门区的迷走胆管电凝程度不够,在处理Galot三角时,注意鉴别迷走胆管。
肝外胆管损伤所致胆汁漏:术中由于未能清楚解剖Galot三角,误断肝外胆管或由于出血慌忙钳闭止血等原因致使部分或全部肝外胆管钳闭,或由于电钩盲目分离,电钩损伤肝外胆管而术中未能及时发现,术后胆漏入腹腔,出现胆汁性腹膜炎及梗阻性黄疽。本组6例胆漏患者均未出现肝外胆道损伤。为避免胆管伤后胆漏,最主要是避免肝外胆管的损伤,其次术中及时发现,早期处理。正确有效地解剖Galot三角是避免肝外胆管损伤的关键,其方法是:用分离钳或钩紧靠壶腹细心、轻柔地分离,尽量钝性分离出胆囊管及胆囊动脉,分离前需将胆囊壶腹部与肝外胆管保持张力,分离出胆囊管一定要骨骼化,要显露出胆囊壶腹与胆囊管变细的交界处。在剪断胆囊管前,应再次辨认Galot三角胆管的位置,同时要遵循4条技术要点:①自胆囊颈向胆总管分离;②牵开十二指肠遇到困难,提示可能是在分离胆总管而不是胆囊管;③分离期间过多出血是在分离胆总管而不是胆囊管的另一迹象;④不断地辨认可能未被了解的结构,如有混淆,应改变肝门视野。
胆囊管残端胆漏:胆囊管残端漏是由于残端钛夹钳闭不紧、不全、松脱及残端组织坏死所致。其原因为:①胆囊管较粗(直径0.4cm),一般的钛夹很可能出现钳夹不全,应用大号钦夹,或者2枚钛夹交叉钳闭,此外必须注意有些胆囊管增粗是由于胆总管下端的阻塞(结石、肿瘤、乳头病变)或胆囊管未骨路化。因此要仔细检查清楚。②胆囊管短(长度1.0cm)。处理要点:沿胆囊颈部胆囊壁分离出胆囊壶管上钛夹,远端不上钦夹,在壶腹部用剪刀剪断,甚至可留下一部分胆囊壶腹壁。③胆囊管组织坏死,多是尽量钝性分离。在切断胆囊管时,常规用剪刀而不用电刀。本组1例胆囊管较粗约0.4cm,由于无大号钛夹,上下交叉钳闭,效果差而致胆漏。
胆漏的处理方法:及时开腹再手术是避免严重并发症的关键:密切观察胆漏的发展过程,随时做好再次手术的准备,在下列情况下应采用剖腹探查术:①胆汁性腹膜炎;②引流管引流胆汁每日超过100ml;③术后逐渐加重的黄疽且B超提示有阻塞现象或ERCP确有胆管损伤;④术中未放置引流或拔出引流管后上腹部持续疼痛,B超证实肝下大量积液者。手术方式根据胆漏的原因及损伤的部位确定,剖腹探查后发现有肝胆管损伤,修补胆管,T形管引流术;较严重的行胆管空肠Ronx-Y吻合术,支架管必须放置6个月,迷走胆管直径在0.2cm以内或胆囊管残端漏,妥善结扎或缝扎。
通畅引流是弥补手术过失的又一措施:腹腔引流,建立了内外通道,能及时排除积液、积血、积脓、积气、坏死组织和异物,消灭死腔改善局部血供防止感染扩散,促进炎症消退。LC术后引流不仅便于术后观察有无胆漏的发生,而且能预防和治疗术后胆漏。引流方式:肝下间隙置引流管。其引流指征:①术中出血较多;②胆囊分离破溃;③急性、亚急性胆囊炎;④胆囊床分离过多及困难者;⑤胆囊管较粗及钳夹胆囊管不理想者。对于漏胆量每天不超过100ml,引流通畅,无腹膜炎表现可经引流及1～3周抗炎保守治疗,胆管微小损伤和直径较小的迷走胆管损伤可以痊愈。
参考文献
1 吴在德.吴肇汉,等.普通外科学,2004,2.
2 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社,1994,8.
3 吕新生.腹腔镜手术并发症预防及处理.长沙:湖南科学技术出版社,2002,7.
4 张能维,陆少美,等.普外腹腔镜手术学.北京:人民卫生出版社,1997,12.