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[摘要]目的：探讨应用Abbe's瓣联合上唇人中皮瓣修复双侧唇裂继发畸形的方法和优缺点。方法：手术分两期进行，第一期将上唇人中皮瓣向上转移以延长鼻小柱，上唇部的缺损用以一侧下唇动脉为蒂的Abbe's瓣来修复，术后10～14天行二期断蒂手术。 结果：临床应用12例，其中男5例，女7例，唇瓣完全成活，上唇形态接近正常，鼻畸形矫正满意。结论：应用Abbe's瓣联合上唇人中皮瓣修复双侧唇裂继发畸形可获得满意的上唇形态，但其缺点是需要两次手术及下唇供瓣区遗留切口瘢痕，并且此皮瓣易出现静脉回流问题。因此在上唇组织量足够时，叉状皮瓣法仍是双侧唇裂继发畸形较好的治疗方法。
[关键词]Abbe’s瓣；唇裂；继发畸形
[中图分类号]R782.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）08-1158-02
Repair the secondary defects of the bilateral cleft lip using the Abbe's flap combined with the philtrum flap
LI Feng-yong,LI Yang-qun,WANG Yong-qian,YANG Zhe,ZHANG Xue
(The South 2nd Department of Plastic Surgery Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100041,China)
Abstract:ObjectiveTo investigate the advantage and disadvantage of the Abbe's flap combined with the philtrum flap to repair the secondary defects of the bilateral cleft lip.MethodsTwo-stage operation is performed. In the first stage, philtrum flap is transferred upward to lengthen the columella nasi, then the defect of philtrum is repaired with the Abbe's flap which receive blood supply from inferior labial artery. In the second stage, the pedicel of Abbe's flip is cut off 10-14 days after the first stage operation.ResultsThis operative method was performed in 12 cases, 5 males and 7 females. All the flaps survived with satisfactory outcome both in function and appearance.ConclusionTo repair the secondary defects of the bilateral cleft lip, satisfactory function and appearance of the upper lip and the nose can be gotten by using the Abbe's flap combined with the philtrum flap. But the disadvantage of this method is needing two-stage operation and remaining the scar in the donor region. In addition, the problem of venous circumfluence of the Abbe's flap may occur in some cases. Thus if there is sufficient tissue in the upper lip, fork flap is still the better treatment to the secondary defects of the bilateral cleft lip.
Key words: Abbe's flap; cleft lip；secondary defects
多数双侧唇裂患者在第一次手术后都有不同程度的上唇过紧、鼻尖过低、鼻小柱短小和鼻孔扁平等畸形，严重影响面容的美感。为此，我们试设计应用Abbe's瓣联合上唇人中皮瓣来修复这些联合存在的畸形，并探讨此种手术方法的优缺点。
1应用解剖
下唇动脉在口角外下方起于面动脉，向内上斜行至口角，穿越肌层，走行于黏膜与肌肉间，至红唇缘深面并与之平行向内，至中线附近与对侧下唇动脉共同形成下唇动脉弓。下唇动脉可两侧同时出现，或仅由一侧动脉越过中线分布，尚有部分两侧均缺如，其发生的概率大致为67%、13%及20%[1]。
2资料和方法
2.1 基本资料：临床应用12例，其中男5例，女7例，年龄15～25岁，平均18岁，均为先天性双侧唇裂修复术后继发上唇过紧、鼻小柱短小、鼻孔扁平畸形。结果唇瓣完全成活，上唇形态接近正常，鼻畸形矫正满意。
2.2 手术方法
2.2.1 手术设计：在下唇干湿交界处，用多普勒血流探测仪或手指触摸以确定唇动脉弓的存在和走行，并将其标记出来直至口角备用。
于上唇继往手术瘢痕处画设计切口，并将设计线延伸至鼻小柱及两侧鼻翼缘，同时做两侧鼻基底切口，将上唇人中皮瓣向上转移形成鼻小柱，于两侧鼻翼缘切口处将异位的口轮匝肌止点切断并重新定位。于下唇正中以一侧下唇动脉为蒂，形成携带全部红唇和部分白唇及口轮匝肌的皮瓣。唇瓣长约1.3～1.4cm、宽约1.1cm[2]。皮瓣远端可根据上唇组织需要设计成V形或W形。
2.2.2 操作方法
2.2.2.1 第一期：局麻下，按设计线首先切开上唇，将上唇瘢痕组织切除，将上唇人中皮瓣及鼻背皮肤掀起暴露两侧鼻翼软骨内侧脚，将两侧鼻翼软骨内侧脚拉拢缝合，分别于鼻尖和鼻小柱基底部缝合一针，以延长鼻小柱。将上唇人中皮瓣修整后覆盖其上，形成新的鼻小柱。于上唇切口两侧分离皮肤及口轮匝肌，将鼻翼缘处异位的口轮匝肌止点切断后重新定位固定，调节上唇及鼻翼的宽度。沿下唇的设计线将皮瓣的远端侧全层切开，此时可确定下唇动脉的位置及血管蒂部需保留的组织量。将携带全部红唇、部分白唇及口轮匝肌的皮瓣旋转180°，转移至上唇，供区由内向外逐层缝合黏膜肌肉皮肤。交叉唇瓣略作修正后于上唇切口处逐层缝合。
2.2.2.2 第二期：行断蒂手术，同时对唇珠及下唇形态进行修复。对于红唇的垂直切口，可行“Z”改形，使红唇缘圆滑饱满。
2.2.3 术后护理：第一期手术后，可于血管蒂对侧口角置入橡皮管推注流食，要限制唇部的活动，及时清理唇部的血痂及食物残渣，6～7天拆除缝线。唇瓣转移后3天内，切口多渗血明显，肿胀，色泽暗红，伴有静脉回流障碍时，可行皮瓣按摩或拆除几针缝线。
2.3 结果：Abbe's瓣全部成活，上唇形态接近正常，鼻畸形矫正满意。术后随访6～10月，治疗效果满意。典型病例如图1～4 。
3讨论
双侧唇裂术后继发畸形的患者大多都存在上唇过紧、唇珠消失或不明显、唇红缘连续性差或形态不美观、两侧鼻孔横置、鼻翼外展，鼻小柱短小等表现，但对称性多存在。根据整形外科原则，从肤色、质地、厚度和功能要求出发，首选利用邻近组织瓣修复。Abbe's瓣很早就应用在了双侧唇裂继发畸形的矫正中[3]，解决了上唇组织量不足的问题，但仍无法解决鼻小柱短小的问题。现将Abbe's瓣与上唇人中皮瓣联合应用，可一次解决上唇过紧和鼻小柱短小的畸形，使两种畸形得以一次性解决，减少了手术次数，减轻了患者的负担。上唇人中瓣延长了鼻小柱，抬高了鼻尖并纠正了鼻孔扁平的畸形。Abbe's瓣则重塑了人中，并且增加了上唇组织的丰满度，使上唇获得较为理想的唇珠及上唇游离缘的上翘度。其下唇的颏唇沟近似于人中凹，两道手术瘢痕近似人中嵴，因此术后上唇形态接近正常。术后有一段时间患者不能张口进食。并且要时刻注意皮瓣血运，避免因唇瓣张力过大而导致血运障碍。此皮瓣因为没有伴行的轴形静脉，静脉回流主要靠口轮匝肌轴，带有足够的肌袖是保证Abbe's瓣静脉回流良好的关键。Abbe's瓣因静脉回流差，皮瓣出现明显出血肿胀，甚至青紫时，大多可自行恢复，必要时行局部按压或拆除局部几针缝线即可解决问题。关于皮瓣的断蒂时间，文献报道最早可在术后7天进行[4]，但我们通常在术后10～14天进行。
下唇供瓣区切口瘢痕及需要两次手术，是此法一大缺点，因此在上唇组织量足够时，双侧叉状瓣法仍是双侧唇裂继发畸形较好的治疗方法。
[参考文献]
[1]刘维贤,高原侠,武志强.上下唇动脉的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，1994,12(3):192-194.
[2]Farkas LG. Appendix Craniofacial norms in North American Caucasians and in Chinese In LG Farkas (Ed), Anthropometry of the Head and Neck[M], 2nd Ed. New York Raven Press, 1994:241.
[3]蒋朝华，唐友盛，沈国芳. 双侧唇裂继发鼻唇畸形的综合整复治疗[J]. 中华整形外科杂志，2004，20（3）：184.
[4]Takato T, Yonehara Y, Susami T, er al. Modification of the Abbe flap for reconstruction of the vermilion tubercle and Cupid's bow in cleft lip patients[J]. J Oral Maxillofac Surg, 1996,54(3):256.
[收稿日期]2008-03-29[修回日期]2008-07-02
编辑/张惠娟
[关键词]Abbe’s瓣；唇裂；继发畸形
[中图分类号]R782.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）08-1158-02
Repair the secondary defects of the bilateral cleft lip using the Abbe's flap combined with the philtrum flap
LI Feng-yong,LI Yang-qun,WANG Yong-qian,YANG Zhe,ZHANG Xue
(The South 2nd Department of Plastic Surgery Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100041,China)
Abstract:ObjectiveTo investigate the advantage and disadvantage of the Abbe's flap combined with the philtrum flap to repair the secondary defects of the bilateral cleft lip.MethodsTwo-stage operation is performed. In the first stage, philtrum flap is transferred upward to lengthen the columella nasi, then the defect of philtrum is repaired with the Abbe's flap which receive blood supply from inferior labial artery. In the second stage, the pedicel of Abbe's flip is cut off 10-14 days after the first stage operation.ResultsThis operative method was performed in 12 cases, 5 males and 7 females. All the flaps survived with satisfactory outcome both in function and appearance.ConclusionTo repair the secondary defects of the bilateral cleft lip, satisfactory function and appearance of the upper lip and the nose can be gotten by using the Abbe's flap combined with the philtrum flap. But the disadvantage of this method is needing two-stage operation and remaining the scar in the donor region. In addition, the problem of venous circumfluence of the Abbe's flap may occur in some cases. Thus if there is sufficient tissue in the upper lip, fork flap is still the better treatment to the secondary defects of the bilateral cleft lip.
Key words: Abbe's flap; cleft lip；secondary defects
多数双侧唇裂患者在第一次手术后都有不同程度的上唇过紧、鼻尖过低、鼻小柱短小和鼻孔扁平等畸形，严重影响面容的美感。为此，我们试设计应用Abbe's瓣联合上唇人中皮瓣来修复这些联合存在的畸形，并探讨此种手术方法的优缺点。
1应用解剖
下唇动脉在口角外下方起于面动脉，向内上斜行至口角，穿越肌层，走行于黏膜与肌肉间，至红唇缘深面并与之平行向内，至中线附近与对侧下唇动脉共同形成下唇动脉弓。下唇动脉可两侧同时出现，或仅由一侧动脉越过中线分布，尚有部分两侧均缺如，其发生的概率大致为67%、13%及20%[1]。
2资料和方法
2.1 基本资料：临床应用12例，其中男5例，女7例，年龄15～25岁，平均18岁，均为先天性双侧唇裂修复术后继发上唇过紧、鼻小柱短小、鼻孔扁平畸形。结果唇瓣完全成活，上唇形态接近正常，鼻畸形矫正满意。
2.2 手术方法
2.2.1 手术设计：在下唇干湿交界处，用多普勒血流探测仪或手指触摸以确定唇动脉弓的存在和走行，并将其标记出来直至口角备用。
于上唇继往手术瘢痕处画设计切口，并将设计线延伸至鼻小柱及两侧鼻翼缘，同时做两侧鼻基底切口，将上唇人中皮瓣向上转移形成鼻小柱，于两侧鼻翼缘切口处将异位的口轮匝肌止点切断并重新定位。于下唇正中以一侧下唇动脉为蒂，形成携带全部红唇和部分白唇及口轮匝肌的皮瓣。唇瓣长约1.3～1.4cm、宽约1.1cm[2]。皮瓣远端可根据上唇组织需要设计成V形或W形。
2.2.2 操作方法
2.2.2.1 第一期：局麻下，按设计线首先切开上唇，将上唇瘢痕组织切除，将上唇人中皮瓣及鼻背皮肤掀起暴露两侧鼻翼软骨内侧脚，将两侧鼻翼软骨内侧脚拉拢缝合，分别于鼻尖和鼻小柱基底部缝合一针，以延长鼻小柱。将上唇人中皮瓣修整后覆盖其上，形成新的鼻小柱。于上唇切口两侧分离皮肤及口轮匝肌，将鼻翼缘处异位的口轮匝肌止点切断后重新定位固定，调节上唇及鼻翼的宽度。沿下唇的设计线将皮瓣的远端侧全层切开，此时可确定下唇动脉的位置及血管蒂部需保留的组织量。将携带全部红唇、部分白唇及口轮匝肌的皮瓣旋转180°，转移至上唇，供区由内向外逐层缝合黏膜肌肉皮肤。交叉唇瓣略作修正后于上唇切口处逐层缝合。
2.2.2.2 第二期：行断蒂手术，同时对唇珠及下唇形态进行修复。对于红唇的垂直切口，可行“Z”改形，使红唇缘圆滑饱满。
2.2.3 术后护理：第一期手术后，可于血管蒂对侧口角置入橡皮管推注流食，要限制唇部的活动，及时清理唇部的血痂及食物残渣，6～7天拆除缝线。唇瓣转移后3天内，切口多渗血明显，肿胀，色泽暗红，伴有静脉回流障碍时，可行皮瓣按摩或拆除几针缝线。
2.3 结果：Abbe's瓣全部成活，上唇形态接近正常，鼻畸形矫正满意。术后随访6～10月，治疗效果满意。典型病例如图1～4 。
3讨论
双侧唇裂术后继发畸形的患者大多都存在上唇过紧、唇珠消失或不明显、唇红缘连续性差或形态不美观、两侧鼻孔横置、鼻翼外展，鼻小柱短小等表现，但对称性多存在。根据整形外科原则，从肤色、质地、厚度和功能要求出发，首选利用邻近组织瓣修复。Abbe's瓣很早就应用在了双侧唇裂继发畸形的矫正中[3]，解决了上唇组织量不足的问题，但仍无法解决鼻小柱短小的问题。现将Abbe's瓣与上唇人中皮瓣联合应用，可一次解决上唇过紧和鼻小柱短小的畸形，使两种畸形得以一次性解决，减少了手术次数，减轻了患者的负担。上唇人中瓣延长了鼻小柱，抬高了鼻尖并纠正了鼻孔扁平的畸形。Abbe's瓣则重塑了人中，并且增加了上唇组织的丰满度，使上唇获得较为理想的唇珠及上唇游离缘的上翘度。其下唇的颏唇沟近似于人中凹，两道手术瘢痕近似人中嵴，因此术后上唇形态接近正常。术后有一段时间患者不能张口进食。并且要时刻注意皮瓣血运，避免因唇瓣张力过大而导致血运障碍。此皮瓣因为没有伴行的轴形静脉，静脉回流主要靠口轮匝肌轴，带有足够的肌袖是保证Abbe's瓣静脉回流良好的关键。Abbe's瓣因静脉回流差，皮瓣出现明显出血肿胀，甚至青紫时，大多可自行恢复，必要时行局部按压或拆除局部几针缝线即可解决问题。关于皮瓣的断蒂时间，文献报道最早可在术后7天进行[4]，但我们通常在术后10～14天进行。
下唇供瓣区切口瘢痕及需要两次手术，是此法一大缺点，因此在上唇组织量足够时，双侧叉状瓣法仍是双侧唇裂继发畸形较好的治疗方法。
[参考文献]
[1]刘维贤,高原侠,武志强.上下唇动脉的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，1994,12(3):192-194.
[2]Farkas LG. Appendix Craniofacial norms in North American Caucasians and in Chinese In LG Farkas (Ed), Anthropometry of the Head and Neck[M], 2nd Ed. New York Raven Press, 1994:241.
[3]蒋朝华，唐友盛，沈国芳. 双侧唇裂继发鼻唇畸形的综合整复治疗[J]. 中华整形外科杂志，2004，20（3）：184.
[4]Takato T, Yonehara Y, Susami T, er al. Modification of the Abbe flap for reconstruction of the vermilion tubercle and Cupid's bow in cleft lip patients[J]. J Oral Maxillofac Surg, 1996,54(3):256.
[收稿日期]2008-03-29[修回日期]2008-07-02
编辑/张惠娟