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【摘要】 目的：探讨应用弹性髓内针微创治疗小儿Ⅰ型浮膝损伤的临床效果。方法：2009年12月—2011年12月，15例小儿Ⅰ型浮膝损伤患儿，采用微创闭合复位弹性髓内针内固定，辅以单侧髋人字石膏或支具外固定，术后4～6周去除外固定行功能锻炼。结果：本组15例均获得随访，随访时间4～20个月，平均10个月，所有患儿均骨性愈合，膝关节及髋关节活动正常。结论：微创闭合复位弹性髓内针治疗小儿Ⅰ型浮膝损伤创伤小，操作方便，固定可靠，可早期进行膝关节功能锻炼，临床效果良好。
【关键词】 弹性髓内针； 内固定； 微创； 小儿Ⅰ型浮膝损伤
浮膝损伤，是指同侧股骨和胫骨或相邻的干骺端同时发生骨折，使膝关节与其股骨和胫骨的连续性中断而失去其稳定性。该损伤是一种高能量损伤，其伤情复杂、合并症多、后遗症较重，处理棘手，治疗不当常遗留永久性的功能障碍。2009年12月—2011年12月笔者所在医院对15例小儿Ⅰ型浮膝损伤患儿微创闭合复位采用C型臂X线机透视下闭合复位弹性髓内针内固定术治疗，辅以单侧髋人字石膏或支具外固定，术后4～6周去除外固定行功能锻炼，所有患儿术后均一期愈合，髋膝关节功能良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例患儿，其中男11例，女4例；年龄最小3岁，最大14岁，平均9.7岁；letts分型[1]Ⅰ型，及同侧股骨及胫骨干骨折；其中左侧骨折9例，右侧6例，股骨均为闭合损伤，胫骨Ⅰ度开放2例，合并脑挫裂伤2例。平均手术时间4 h～7 d。
1.2 治疗方法 本组病例除开放性损伤一期清创缝合急诊手术外，其余均予以临时皮牵引，择期手术。所有病例均在全麻下进行，在C型臂透视下于胫骨结节内外侧，骺板已远1～1.5 cm处切开皮肤约0.5 cm，分离皮下组织，开口器开口后置入塑形后的弹性髓内针（根据髓腔粗细选择弹性髓内针直径），复位胫骨折端，分别置入弹性髓内针至胫骨远端，调整弹性髓内针位置及弧度透视见折端位置良好，剪断针尾，全层缝合切口。在C型臂透视下于股骨远端骺板上约1～2 cm处，内外侧切口皮肤，分离皮下组织，开口器开口，分别置入弹性髓内针，持续牵引下肢，复位股骨干骨折，逆行置入弹性髓内针至股骨近端，透视股骨及胫腓骨正侧位，折端对位、对线良好，剪断针尾，全层缝合切口。予以单侧髋人字石膏或支具固定。术后4周门诊复查，拆除石膏，行膝髋关节功能锻炼。骨折愈合后行弹性髓内针取出术，一般术后4～12个月，平均8个月。
2 结果
本组15例，全部随访，时间4～20个月，骨折全部愈合，骨折愈合率达100%。术后4～6周摄X线片，骨折线模糊，除外固定，髋膝关节功能锻炼。肢体功能参照Karlstrom[2]标准评价：优14例，良1例，优良率为100%。手术前后X线片情况见图1～4。
3 讨论
小儿浮膝损伤，也称“漂浮膝”。是由于小儿受到严重的创伤造成股骨和胫骨均发生的骨折。早期对这种损伤的治疗采用牵引或石膏固定，故常遗留有永久的功能障碍。治疗结果受发病年龄、多发损伤程度、开放或闭合性骨折以及医师经验等因素影响。
近年来的治疗方法是对6岁以下小儿将胫骨骨折闭合复位后石膏固定，然后牵引治疗股骨干骨折；对于6岁以上小儿股骨干骨折考虑应用外固定架或髓内针，如果股骨的骨折是在转子以下或髁上也可切开复位、钢板螺钉内固定[1]。但长期牵引治疗给患儿及家属造成很多不便，护理难度加大，有时还造成患儿肢体褥疮。对于合并其他部位损伤，不配合治疗的患儿牵引治疗更是困难重重。
对于10岁以上小儿股骨干骨折应用交锁髓内针或股骨及胫骨外固定架固定已有大量病例证实是一种行之有效的固定方式[3—5]，对折端血运损伤小，有利于骨折愈合，但外固定架穿衣及护理不便，加之较高的针道感染发生，给患儿造成的痛苦较大，且外固定架为偏心固定存在应力遮挡问题。因此外固定架仅适用于广泛软组织损伤或污染较重的股骨或胫骨骨折固定。交锁髓内针虽然为股骨干骨折较好的内固定方式，但其适应证较窄，对患儿年龄要求较高，年龄较小，髓腔狭窄，不利于髓内针插入，且放置髓内针时损伤大粗隆骨骺，可发生髋外翻畸形。
近年来弹性髓内针在长管形骨折中的应用已被广泛推广，认为是治疗小儿长管形骨折的有效手段。弹性髓内针，其弹性强，可根据患儿年龄及髓腔形态选择弹性髓内针直径（使手术适用范围加大，3岁以上的患儿均可行手术），有利于预弯针的插入。弹性髓内针预弯的针头有利于插入和骨折复位，灵活的预弯方式，可以根据骨折部位灵活的选择预弯方式，双针固定增加固定强度及稳定程度。弹性髓内针内固定手术时间短，对患肢损伤小，闭合复位对折端血运破坏较小，有利于折端愈合。患儿护理方便，痛苦小。
单侧髋人字石膏固定有利于折端稳定性及患肢旋转畸形的预防，术后2 d可行肌肉收缩锻炼，术后4～6周视骨折愈合情况拆除石膏或支具，行不负重髋膝关节功能锻炼，术后髋膝关节功能影响较小。因此弹性髓内针固定对于Ⅰ型浮膝损伤患儿是一种较好的治疗方式。
参考文献
[1] Letts M，Vincent N，Gouw G.The floating knee injury in children[J].J Bone Joint Surg（Br），1986，68（1）：426—442.
[2] Karlstrom G，Olenrud，Uppsala.Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].J Boint Joint Surg 9（AM），1987，59（3）：240—243.
[3] 刘国辉，杨述华，杜靖远，等.儿童浮膝损伤的治疗探讨[J].中华小儿外科杂志，2004，25（1）：44—46.
[4] 倪文飞，洪如康，王振文.儿童浮膝损伤的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2002，10（11）：1077—1079.
[5] 叶俊强，姬中毅，张展奎.创伤性浮膝损伤手术方法的选择[J].骨与关节损伤杂志，2004，19（5）：23.
（收稿日期：2012—07—19） （本文编辑：李静）
【关键词】 弹性髓内针； 内固定； 微创； 小儿Ⅰ型浮膝损伤
浮膝损伤，是指同侧股骨和胫骨或相邻的干骺端同时发生骨折，使膝关节与其股骨和胫骨的连续性中断而失去其稳定性。该损伤是一种高能量损伤，其伤情复杂、合并症多、后遗症较重，处理棘手，治疗不当常遗留永久性的功能障碍。2009年12月—2011年12月笔者所在医院对15例小儿Ⅰ型浮膝损伤患儿微创闭合复位采用C型臂X线机透视下闭合复位弹性髓内针内固定术治疗，辅以单侧髋人字石膏或支具外固定，术后4～6周去除外固定行功能锻炼，所有患儿术后均一期愈合，髋膝关节功能良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例患儿，其中男11例，女4例；年龄最小3岁，最大14岁，平均9.7岁；letts分型[1]Ⅰ型，及同侧股骨及胫骨干骨折；其中左侧骨折9例，右侧6例，股骨均为闭合损伤，胫骨Ⅰ度开放2例，合并脑挫裂伤2例。平均手术时间4 h～7 d。
1.2 治疗方法 本组病例除开放性损伤一期清创缝合急诊手术外，其余均予以临时皮牵引，择期手术。所有病例均在全麻下进行，在C型臂透视下于胫骨结节内外侧，骺板已远1～1.5 cm处切开皮肤约0.5 cm，分离皮下组织，开口器开口后置入塑形后的弹性髓内针（根据髓腔粗细选择弹性髓内针直径），复位胫骨折端，分别置入弹性髓内针至胫骨远端，调整弹性髓内针位置及弧度透视见折端位置良好，剪断针尾，全层缝合切口。在C型臂透视下于股骨远端骺板上约1～2 cm处，内外侧切口皮肤，分离皮下组织，开口器开口，分别置入弹性髓内针，持续牵引下肢，复位股骨干骨折，逆行置入弹性髓内针至股骨近端，透视股骨及胫腓骨正侧位，折端对位、对线良好，剪断针尾，全层缝合切口。予以单侧髋人字石膏或支具固定。术后4周门诊复查，拆除石膏，行膝髋关节功能锻炼。骨折愈合后行弹性髓内针取出术，一般术后4～12个月，平均8个月。
2 结果
本组15例，全部随访，时间4～20个月，骨折全部愈合，骨折愈合率达100%。术后4～6周摄X线片，骨折线模糊，除外固定，髋膝关节功能锻炼。肢体功能参照Karlstrom[2]标准评价：优14例，良1例，优良率为100%。手术前后X线片情况见图1～4。
3 讨论
小儿浮膝损伤，也称“漂浮膝”。是由于小儿受到严重的创伤造成股骨和胫骨均发生的骨折。早期对这种损伤的治疗采用牵引或石膏固定，故常遗留有永久的功能障碍。治疗结果受发病年龄、多发损伤程度、开放或闭合性骨折以及医师经验等因素影响。
近年来的治疗方法是对6岁以下小儿将胫骨骨折闭合复位后石膏固定，然后牵引治疗股骨干骨折；对于6岁以上小儿股骨干骨折考虑应用外固定架或髓内针，如果股骨的骨折是在转子以下或髁上也可切开复位、钢板螺钉内固定[1]。但长期牵引治疗给患儿及家属造成很多不便，护理难度加大，有时还造成患儿肢体褥疮。对于合并其他部位损伤，不配合治疗的患儿牵引治疗更是困难重重。
对于10岁以上小儿股骨干骨折应用交锁髓内针或股骨及胫骨外固定架固定已有大量病例证实是一种行之有效的固定方式[3—5]，对折端血运损伤小，有利于骨折愈合，但外固定架穿衣及护理不便，加之较高的针道感染发生，给患儿造成的痛苦较大，且外固定架为偏心固定存在应力遮挡问题。因此外固定架仅适用于广泛软组织损伤或污染较重的股骨或胫骨骨折固定。交锁髓内针虽然为股骨干骨折较好的内固定方式，但其适应证较窄，对患儿年龄要求较高，年龄较小，髓腔狭窄，不利于髓内针插入，且放置髓内针时损伤大粗隆骨骺，可发生髋外翻畸形。
近年来弹性髓内针在长管形骨折中的应用已被广泛推广，认为是治疗小儿长管形骨折的有效手段。弹性髓内针，其弹性强，可根据患儿年龄及髓腔形态选择弹性髓内针直径（使手术适用范围加大，3岁以上的患儿均可行手术），有利于预弯针的插入。弹性髓内针预弯的针头有利于插入和骨折复位，灵活的预弯方式，可以根据骨折部位灵活的选择预弯方式，双针固定增加固定强度及稳定程度。弹性髓内针内固定手术时间短，对患肢损伤小，闭合复位对折端血运破坏较小，有利于折端愈合。患儿护理方便，痛苦小。
单侧髋人字石膏固定有利于折端稳定性及患肢旋转畸形的预防，术后2 d可行肌肉收缩锻炼，术后4～6周视骨折愈合情况拆除石膏或支具，行不负重髋膝关节功能锻炼，术后髋膝关节功能影响较小。因此弹性髓内针固定对于Ⅰ型浮膝损伤患儿是一种较好的治疗方式。
参考文献
[1] Letts M，Vincent N，Gouw G.The floating knee injury in children[J].J Bone Joint Surg（Br），1986，68（1）：426—442.
[2] Karlstrom G，Olenrud，Uppsala.Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].J Boint Joint Surg 9（AM），1987，59（3）：240—243.
[3] 刘国辉，杨述华，杜靖远，等.儿童浮膝损伤的治疗探讨[J].中华小儿外科杂志，2004，25（1）：44—46.
[4] 倪文飞，洪如康，王振文.儿童浮膝损伤的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2002，10（11）：1077—1079.
[5] 叶俊强，姬中毅，张展奎.创伤性浮膝损伤手术方法的选择[J].骨与关节损伤杂志，2004，19（5）：23.
（收稿日期：2012—07—19） （本文编辑：李静）