论文部分内容阅读
脑出血（ICH）是包含了一组异质性病理过程的疾病。因此，在决定是否施行外科手术时，应仔细探究病变的最初来源、出血位置、神经功能状态等。从外科治疗的角度，可将ICH分类为幕上出血和幕下出血。
24 h[9]、48 h[10]、72 h[11，12]、96 h[5]
进行手术治疗与内科治疗相比，前者并无更好疗效。在STICH试验中，从发病到手术的平均时间为30 h，有16%的患者在12 h内接受了治疗，亚组分析提示发病后12～72 h内行微创手术治疗皮层下脑出血疗效较好，可降低病死率。值得一提的是，Sutherland等的研究提示术前及围术期给予重组Ⅶ因子可降低与超早期外科手术相关的再出血率，减少残余血肿体积，可能成为有前景的辅助
治疗[13]。
手术方式
如果外科手术清除血肿的适应证存在争议，那么清除血肿的方法选择更无明确指南。传统的大骨瓣开颅血肿清除术创伤较大，术后神经功能损伤严重且预后不佳，目前提倡的手术方式为神经内镜辅助下微创小骨窗开颅血肿清除术、CT引导下的定向血肿碎吸及血凝块溶解疗法等。Cho等比较了立体定向血肿碎吸术、神经内镜手术与开颅血肿清除术对于非昏迷的基底节区出血患者意识水平及预后指标的影响。结果显示，神经内镜下血肿抽吸术具有血肿清除率高、病死率低、并发症发生率低、神经功能预后好的特点[14]。国内一项包含了2 464例高血压脑出血外科治疗的研究评价了传统开颅、CT引导血肿吸引和微骨窗入路三种手术方
法的疗效，结论：在病死率、致残率及预后的改善方面，微骨窗入路及CT引导吸引组优于传统开颅组[15]。此外，已有研究证实将立体定向血肿碎吸与溶栓药物血肿腔内注射相结合是有前景的治疗方案，可有效减少血肿体积[12，16]。MISTIE试验是目前正在进行的多中心、随机、对照研究，将立体定向碎吸血肿与rt-PA血肿腔内注射治疗相结合，旨在检验与内科治疗相比，该操作的有效性及安全性。初期结果证实，微创手术结合rt-PA治疗的血肿吸收率高于传统内科治疗，同时发现血肿吸收率很大程度上取决于导管位置及出血部位[17]。
依据指南：2010版AHA/ASA自发性颅内出血诊治指南指出：对于大多数脑出血患者，手术治疗的有效性还不确定（Ⅱb级推荐，C级证据）；脑叶出血＞30 ml，距离皮层表面＜1 cm，可考虑采用标准的经颅血肿清除术清除幕上血肿（Ⅱb级推荐，B级证据）；立体定向或内镜吸引（联合或不联合应用溶栓药物）等微创血肿清除术疗效仍不确定，需要进一步研究证实（Ⅱb级推荐，B级证据）；目前尚无明确证据表明，超早期手术清除幕上血肿能改善预后，降低病死率，过早手术治疗因为增加再出血的风险可能有害（Ⅲ级推荐，B级证据）[18]。
Murthy报道了12例高血压幕上脑出血且实施了血肿清除和偏侧颅骨切除减压治疗的患者，平均17个月的随访期内，11例存活者中的6例神经功能预后良好（mRS≤3分）[19]。在另一项原发幕上出血行血凝块清除的小型研究中，对预计会发生脑水肿的15例患者，在血凝块清除后施行偏侧颅骨切除术，外科减压与血肿清除相结合治疗病情严重的亚组患者结果可喜[20]。而Ma等回顾性研究则显示，基底节区出血的患者，与单独行血肿清除术相比，血肿清除术联合颅骨切除减压术治疗将提高30天时的病死率[21]。Ramnarayan等非对照回顾性研究包含了23例行偏侧颅骨切除术但未行血肿清除的患者，在第3个月，13例预后良好，10例预后不佳（3例死亡）。本研究所纳入患者的入院情况相对较好，包含了体积小的脑出血患者，且16例患者的入院GCS超过9分[22]。目前，幕上脑出血后行外科减压治疗的试验证据有限，其手术指征及有效性尚待明确。
24 h[9]、48 h[10]、72 h[11，12]、96 h[5]
进行手术治疗与内科治疗相比，前者并无更好疗效。在STICH试验中，从发病到手术的平均时间为30 h，有16%的患者在12 h内接受了治疗，亚组分析提示发病后12～72 h内行微创手术治疗皮层下脑出血疗效较好，可降低病死率。值得一提的是，Sutherland等的研究提示术前及围术期给予重组Ⅶ因子可降低与超早期外科手术相关的再出血率，减少残余血肿体积，可能成为有前景的辅助
治疗[13]。
手术方式
如果外科手术清除血肿的适应证存在争议，那么清除血肿的方法选择更无明确指南。传统的大骨瓣开颅血肿清除术创伤较大，术后神经功能损伤严重且预后不佳，目前提倡的手术方式为神经内镜辅助下微创小骨窗开颅血肿清除术、CT引导下的定向血肿碎吸及血凝块溶解疗法等。Cho等比较了立体定向血肿碎吸术、神经内镜手术与开颅血肿清除术对于非昏迷的基底节区出血患者意识水平及预后指标的影响。结果显示，神经内镜下血肿抽吸术具有血肿清除率高、病死率低、并发症发生率低、神经功能预后好的特点[14]。国内一项包含了2 464例高血压脑出血外科治疗的研究评价了传统开颅、CT引导血肿吸引和微骨窗入路三种手术方
法的疗效，结论：在病死率、致残率及预后的改善方面，微骨窗入路及CT引导吸引组优于传统开颅组[15]。此外，已有研究证实将立体定向血肿碎吸与溶栓药物血肿腔内注射相结合是有前景的治疗方案，可有效减少血肿体积[12，16]。MISTIE试验是目前正在进行的多中心、随机、对照研究，将立体定向碎吸血肿与rt-PA血肿腔内注射治疗相结合，旨在检验与内科治疗相比，该操作的有效性及安全性。初期结果证实，微创手术结合rt-PA治疗的血肿吸收率高于传统内科治疗，同时发现血肿吸收率很大程度上取决于导管位置及出血部位[17]。
依据指南：2010版AHA/ASA自发性颅内出血诊治指南指出：对于大多数脑出血患者，手术治疗的有效性还不确定（Ⅱb级推荐，C级证据）；脑叶出血＞30 ml，距离皮层表面＜1 cm，可考虑采用标准的经颅血肿清除术清除幕上血肿（Ⅱb级推荐，B级证据）；立体定向或内镜吸引（联合或不联合应用溶栓药物）等微创血肿清除术疗效仍不确定，需要进一步研究证实（Ⅱb级推荐，B级证据）；目前尚无明确证据表明，超早期手术清除幕上血肿能改善预后，降低病死率，过早手术治疗因为增加再出血的风险可能有害（Ⅲ级推荐，B级证据）[18]。
Murthy报道了12例高血压幕上脑出血且实施了血肿清除和偏侧颅骨切除减压治疗的患者，平均17个月的随访期内，11例存活者中的6例神经功能预后良好（mRS≤3分）[19]。在另一项原发幕上出血行血凝块清除的小型研究中，对预计会发生脑水肿的15例患者，在血凝块清除后施行偏侧颅骨切除术，外科减压与血肿清除相结合治疗病情严重的亚组患者结果可喜[20]。而Ma等回顾性研究则显示，基底节区出血的患者，与单独行血肿清除术相比，血肿清除术联合颅骨切除减压术治疗将提高30天时的病死率[21]。Ramnarayan等非对照回顾性研究包含了23例行偏侧颅骨切除术但未行血肿清除的患者，在第3个月，13例预后良好，10例预后不佳（3例死亡）。本研究所纳入患者的入院情况相对较好，包含了体积小的脑出血患者，且16例患者的入院GCS超过9分[22]。目前，幕上脑出血后行外科减压治疗的试验证据有限，其手术指征及有效性尚待明确。