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【摘要】目的 评价有晶体眼Phakic 6H2人工晶状体植入矫正高度近视术后视力和对比敏感度变化。方法 对15例（26眼）高度近视患者（近视屈光度为-10.25D～-21.50D）植入Phakic 6H2前房型人工晶状体，术前及术后1w、1m和3m对患者的视力、眼压、角膜内皮数量及波前相差进行检查。结果 术后3m时，所有患者裸眼视力均≥0.5，裸眼视力≥术前最佳矫正视力者占69.23%（18/26），总的高阶像差较术前明显提高，与术前相比有统计学意义。结论 有晶状体眼Phakic 6H2前房型人工晶状体矫正高度近视提高了患者的视力和高阶相差，显著改善了视觉质量。
【关键词】高度近视；有晶体眼；波前相差
近年来，有晶体眼人工晶状体（phakic intraocular lens，PIOL）植入术已成为一种矫正高度近视的安全、有效、稳定的手术方法。Phakic 6H2为前房角支撑型PIOL[1]，与同类人工晶状体相比，在光学直径、晶状体周边厚度、中心拱顶的高度及襻的柔软度方面均有明显改进，极大地降低了术中及术后存在的角膜内皮损伤、瞳孔变形、并发性白内障及眩光等并发症的发生，此外其表面经过肝素处理，有利于减少色素沉着和虹膜粘连的发生。但有关其植入后的相差改变，目前还没有人报道，因此，作者对行Phakic 6H2房角支撑型人工晶状体植入术后的15例(26眼)患者进行了视力和波前相差变化的研究，现报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料：连续收集自2010年11月至2011年10月在我院行有晶体眼人工晶状体植入矫正高度近视患者15例26眼，其中男性6例11眼，女性9例15眼；年龄19岁～39岁，平均26.2岁。术前近视屈光度数为-14.5D±2.35D（-10.25D～-21.50D），散光屈光度为-1.55D±0.55D（-0.50D～-2.50D），裸眼视力为0.01～0.06，最佳矫正视力为0.4～1.2，所有患者均于术前签署了手术知情同意书。
病例选择标准：①年龄18岁～45岁之间；②近视屈光度数＞-10.0D 且不宜行LASIK 者；③近视屈光度每年增加量＜1.0D；④眼前节正常且前房深度＞2.8mm；⑤角膜内皮细胞计数＞2500个/mm2；⑥视网膜无干性裂孔和格子样变性灶，或已行眼底激光治疗；⑦排除前房角粘连、眼压＞21mmHg(1mmHg=0.133kPa)者，以及合并白内障、视网膜脱离、影响视力的角膜混浊、葡萄膜炎等眼部疾病者。
1.2方法
1.2.1检查方法：（1）屈光检查：检查包括裸眼视力及最佳矫正视力，最佳矫正球镜度数及柱镜度数、轴向。（2）裂隙灯显微镜检查：详查眼底，发现有视网膜周边变性和干性裂孔的行眼底激光治疗。（3）角膜内皮细胞计数，测量角膜曲率、角膜厚度及角膜白-白距离。（4）A-B超测量前房深度及眼轴长度。（5）波前像差检查每次检查前先测量瞳孔大小，若瞳孔直径大于6mm则直接进行检查，若瞳孔直径小于6mm，给予美多丽滴眼液(日本参天制药株式会社)滴眼散瞳，至瞳孔直径6～7mm再检查。每次检查时，机器自动给出5个测量结果(PPR)，并选取3个重复性较高的测量值平均后，得出1次测量结果。
1.2.2术前准备及手术方法
（1）术前准备：术前2w行术眼YAG激光虹膜周边切除；所植入PIOL的屈光度数根据各项屈光参数，通过计算公式或相应的计算软件，结合患者希望术后保留的屈光度数计算得到，所植入PIOL的直径为角膜白-白距离加1 mm。（2）手术方法：术前2%匹罗卡品缩瞳，0.4%奥布卡因表面麻醉后，沿角膜缘剪开上方球结膜并分离（有散光的切口做在角膜曲率最大的子午线上），电凝止血。距角膜缘后1mm行巩膜板层切开，长约7 mm，向前分离至透明角膜内约1 mm，3.2mm角膜刀穿刺进入前房，缓慢注入粘弹剂，擴大切口，植入滑板后，将Phakic 6H2沿滑板缓慢植入前房，抽出滑板并调整Phakic 6H2，使其光学部居中，上下袢位于房角。灌注液置换出粘弹剂后，10-0尼龙线缝合巩膜切口。术后滴抗菌素及糖皮质激素眼液。
1.3术后观察观察术后1w、1m、3m裸眼及矫正视力、屈光状态，术眼眼压(术后24 h内密切观察)，角膜内皮细胞，Phakic 6H2在眼内的位置，术眼眼底及波前相差的检查。
1.4统计方法使用SPSS11.0系统进行统计分析，采用配对t检验对手术前后资料样本均数进行分析，P＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1术后视力及屈光状态检查：术后患者裸眼及矫正远、近视力均达到或高于术前最佳矫正视力。大部分患者术后3m屈光状态稳定（表1）。
表1者手术前后视力及屈光检查
2.2术后眼压、角膜内皮细胞计数眼压(表2)：术后第1w时，有6只眼(23.01%)眼压﹥21 mmHg，经停用糖皮质激素滴眼液或局部应用降眼压药后，眼压恢复正常。术后1w与术前相比有统计学意义（P﹤0.05），术后1m、3m时与术前比较、1m与3m之间相比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。
角膜内皮细胞数(表2)：角膜内皮细胞丢失率=(术前角膜内皮数量-术后角膜内皮数量) /术前角膜内皮数量。角膜内皮细胞丢失率术后1w时为3.13%，术后1m时为4.05%，术后3m时为5.31%。但术后1w，1m及3m与术前比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。
2.3波前像差结果波前像差结果显示Phakic 6H2人工晶状体植入术后1m时总波前像差及2阶像差较术前增加，但是没有统计学意义；而总的高阶像差则较术前明显增加，从3～7各个分阶像差均较术前相比有统计学意义；术后3m时，总波前像差及2阶像差较术前有所减少，没有统计学意义，总的高阶像差较术前增加有统计学意义，从3～6各个分阶像差与术前相比均有统计学意义，具体数值见表3。
3讨论
PIOL自上世纪50年代应用以来，在设计和材料方面，有了很大改进，手术并发症逐渐减少，具有较高的安全性及有效性，并具有可逆性。对于前房型PIOL，现今报道较多的是虹膜夹型PIOL的视觉质量术后有不同程度的提高[2，3]；而对于房角支撑型PIOL视觉质量的报道较少。Phakic 6H2植入术后保留了患者的自身晶状体，因此保留了患者术后的调节力，具有其独特的优越性。高度近视患者行PIOL植入术后，可以获得良好的视力[4，5]。
本研究中应用Phakic 6H2IOL，术后裸眼视力均大于0.5，等于及好于术前最佳矫正视力者占69.23%，视力得到明显的提高。术后患者1w时眼压较术前有所上升并且具有统计学意义，但是随着降眼压药物的应用，患者眼压均恢复正常。而角膜内皮数量变化则和普通白内障术后角膜内皮损失基本一致。
波前像差的基本概念是用光线的矩阵轨迹形成波前，与理想的球面波前相比较，可以发现二者之间存在偏差，这种偏差称为波前像差[6]。波前像差的测量可以全面地反映眼屈光系统的光学质量，使眼科医师能够更加深入地了解眼的光学缺陷，了解视觉质量不佳的原因，为提高视力，改进手术方式及材料，提高视网膜成像质量提供了指导。近年来波前像差检查已经广泛的应用于临床，成为评价视觉质量的重要指标。
本研究中观察到术后1m时总波前像差及2阶像差较术前增加，说明由于术后散光的影响，从而引起总体像差的增加；術后3m时，总的波前像差及2阶像差较术前有所下降，以2阶像差下降较明显，可能一方面与术后切口缝线引起的散光的消失有关，另一方面与手术中根据角膜地形图在角膜曲率最大子午线上做切口，减少了术后散光有关。
高阶像差代表了除离焦、散光以外屈光系统存在的其他光学缺陷。本研究中发现Phakic 6H2IOL植入术后1、3m时高阶像差增加，各个分阶像差均较术前有不同程度的增加并且有统计学意义，其中以饿球差、彗差的增加最为显著。我们认为像差的增加由于人工晶状体不同于自然晶状体本身存在的像差。人工晶状体本身存在的像差主要与以下因素有关：①人工晶状体材料的影响。Vilarrodona等[7]研究认为以聚甲基丙烯酸酯(PMMA)及硅凝胶为材料的人工晶状体像差较丙烯酸酯小，我们研究的人工晶状体材料也为PMMA；②人工晶状体形状的影响。Uchio等的研究表明平凸形人工晶状体产生的像差最小。上述的研究均为无晶状体患者，而我们的研究为有晶状体眼，且均为负度数，可能有差别；③ PIOL由于周边部的屈光力较中央部强，我们使用的是客观性波前像差仪，是在大瞳孔的时候测量，而当瞳孔散大时，通过周边部的光线引起球差及慧差的增加；⑵另外一方面可能与手术切口较大有关（7mm的巩膜隧道切口），这与Buhre等及 Chandlhrasri S等的研究结果基本一致。我们还发现，随着时间的推移，术后1m较高的像差在术后3m时均不同程度的减少，其中3阶慧差降低最明显，这可能与术后切口所致的角膜炎性反应及水肿消失，角膜形态逐渐稳定，前房炎性反应消失有关。
总之，Phakic 6H2植入术后视力及波前相差较术前也有所提高，视力等情况较佩戴框架眼镜矫正有明显改善，但是对于长期的视觉质量变化则需进一步的观察。
参考文献
[1] Baikoff G, Ame JL, Bokobaza Y, et al.Angle-fixed anterior chamber phakicintraocularlens for myopia for8-19diopters.RefracSurg,1998,14:282-293.
[2] Brunette I, Bueno JM, Harissi-Dagher M, et al. Optical quality of the eye with the Artisan phakic lens for the correction of high myopia.Optom Vis Sci, 2003, 80(2): 167-174.
[3] Tehrani M, Dick H.B. Changes in higher-order aberrations after implantation of a foldable iris-claw lens in myopic phakic eyes. J Cataract Refract Surg, 2006, 32(2): 250-254.
【关键词】高度近视；有晶体眼；波前相差
近年来，有晶体眼人工晶状体（phakic intraocular lens，PIOL）植入术已成为一种矫正高度近视的安全、有效、稳定的手术方法。Phakic 6H2为前房角支撑型PIOL[1]，与同类人工晶状体相比，在光学直径、晶状体周边厚度、中心拱顶的高度及襻的柔软度方面均有明显改进，极大地降低了术中及术后存在的角膜内皮损伤、瞳孔变形、并发性白内障及眩光等并发症的发生，此外其表面经过肝素处理，有利于减少色素沉着和虹膜粘连的发生。但有关其植入后的相差改变，目前还没有人报道，因此，作者对行Phakic 6H2房角支撑型人工晶状体植入术后的15例(26眼)患者进行了视力和波前相差变化的研究，现报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料：连续收集自2010年11月至2011年10月在我院行有晶体眼人工晶状体植入矫正高度近视患者15例26眼，其中男性6例11眼，女性9例15眼；年龄19岁～39岁，平均26.2岁。术前近视屈光度数为-14.5D±2.35D（-10.25D～-21.50D），散光屈光度为-1.55D±0.55D（-0.50D～-2.50D），裸眼视力为0.01～0.06，最佳矫正视力为0.4～1.2，所有患者均于术前签署了手术知情同意书。
病例选择标准：①年龄18岁～45岁之间；②近视屈光度数＞-10.0D 且不宜行LASIK 者；③近视屈光度每年增加量＜1.0D；④眼前节正常且前房深度＞2.8mm；⑤角膜内皮细胞计数＞2500个/mm2；⑥视网膜无干性裂孔和格子样变性灶，或已行眼底激光治疗；⑦排除前房角粘连、眼压＞21mmHg(1mmHg=0.133kPa)者，以及合并白内障、视网膜脱离、影响视力的角膜混浊、葡萄膜炎等眼部疾病者。
1.2方法
1.2.1检查方法：（1）屈光检查：检查包括裸眼视力及最佳矫正视力，最佳矫正球镜度数及柱镜度数、轴向。（2）裂隙灯显微镜检查：详查眼底，发现有视网膜周边变性和干性裂孔的行眼底激光治疗。（3）角膜内皮细胞计数，测量角膜曲率、角膜厚度及角膜白-白距离。（4）A-B超测量前房深度及眼轴长度。（5）波前像差检查每次检查前先测量瞳孔大小，若瞳孔直径大于6mm则直接进行检查，若瞳孔直径小于6mm，给予美多丽滴眼液(日本参天制药株式会社)滴眼散瞳，至瞳孔直径6～7mm再检查。每次检查时，机器自动给出5个测量结果(PPR)，并选取3个重复性较高的测量值平均后，得出1次测量结果。
1.2.2术前准备及手术方法
（1）术前准备：术前2w行术眼YAG激光虹膜周边切除；所植入PIOL的屈光度数根据各项屈光参数，通过计算公式或相应的计算软件，结合患者希望术后保留的屈光度数计算得到，所植入PIOL的直径为角膜白-白距离加1 mm。（2）手术方法：术前2%匹罗卡品缩瞳，0.4%奥布卡因表面麻醉后，沿角膜缘剪开上方球结膜并分离（有散光的切口做在角膜曲率最大的子午线上），电凝止血。距角膜缘后1mm行巩膜板层切开，长约7 mm，向前分离至透明角膜内约1 mm，3.2mm角膜刀穿刺进入前房，缓慢注入粘弹剂，擴大切口，植入滑板后，将Phakic 6H2沿滑板缓慢植入前房，抽出滑板并调整Phakic 6H2，使其光学部居中，上下袢位于房角。灌注液置换出粘弹剂后，10-0尼龙线缝合巩膜切口。术后滴抗菌素及糖皮质激素眼液。
1.3术后观察观察术后1w、1m、3m裸眼及矫正视力、屈光状态，术眼眼压(术后24 h内密切观察)，角膜内皮细胞，Phakic 6H2在眼内的位置，术眼眼底及波前相差的检查。
1.4统计方法使用SPSS11.0系统进行统计分析，采用配对t检验对手术前后资料样本均数进行分析，P＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1术后视力及屈光状态检查：术后患者裸眼及矫正远、近视力均达到或高于术前最佳矫正视力。大部分患者术后3m屈光状态稳定（表1）。
表1者手术前后视力及屈光检查
2.2术后眼压、角膜内皮细胞计数眼压(表2)：术后第1w时，有6只眼(23.01%)眼压﹥21 mmHg，经停用糖皮质激素滴眼液或局部应用降眼压药后，眼压恢复正常。术后1w与术前相比有统计学意义（P﹤0.05），术后1m、3m时与术前比较、1m与3m之间相比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。
角膜内皮细胞数(表2)：角膜内皮细胞丢失率=(术前角膜内皮数量-术后角膜内皮数量) /术前角膜内皮数量。角膜内皮细胞丢失率术后1w时为3.13%，术后1m时为4.05%，术后3m时为5.31%。但术后1w，1m及3m与术前比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。
2.3波前像差结果波前像差结果显示Phakic 6H2人工晶状体植入术后1m时总波前像差及2阶像差较术前增加，但是没有统计学意义；而总的高阶像差则较术前明显增加，从3～7各个分阶像差均较术前相比有统计学意义；术后3m时，总波前像差及2阶像差较术前有所减少，没有统计学意义，总的高阶像差较术前增加有统计学意义，从3～6各个分阶像差与术前相比均有统计学意义，具体数值见表3。
3讨论
PIOL自上世纪50年代应用以来，在设计和材料方面，有了很大改进，手术并发症逐渐减少，具有较高的安全性及有效性，并具有可逆性。对于前房型PIOL，现今报道较多的是虹膜夹型PIOL的视觉质量术后有不同程度的提高[2，3]；而对于房角支撑型PIOL视觉质量的报道较少。Phakic 6H2植入术后保留了患者的自身晶状体，因此保留了患者术后的调节力，具有其独特的优越性。高度近视患者行PIOL植入术后，可以获得良好的视力[4，5]。
本研究中应用Phakic 6H2IOL，术后裸眼视力均大于0.5，等于及好于术前最佳矫正视力者占69.23%，视力得到明显的提高。术后患者1w时眼压较术前有所上升并且具有统计学意义，但是随着降眼压药物的应用，患者眼压均恢复正常。而角膜内皮数量变化则和普通白内障术后角膜内皮损失基本一致。
波前像差的基本概念是用光线的矩阵轨迹形成波前，与理想的球面波前相比较，可以发现二者之间存在偏差，这种偏差称为波前像差[6]。波前像差的测量可以全面地反映眼屈光系统的光学质量，使眼科医师能够更加深入地了解眼的光学缺陷，了解视觉质量不佳的原因，为提高视力，改进手术方式及材料，提高视网膜成像质量提供了指导。近年来波前像差检查已经广泛的应用于临床，成为评价视觉质量的重要指标。
本研究中观察到术后1m时总波前像差及2阶像差较术前增加，说明由于术后散光的影响，从而引起总体像差的增加；術后3m时，总的波前像差及2阶像差较术前有所下降，以2阶像差下降较明显，可能一方面与术后切口缝线引起的散光的消失有关，另一方面与手术中根据角膜地形图在角膜曲率最大子午线上做切口，减少了术后散光有关。
高阶像差代表了除离焦、散光以外屈光系统存在的其他光学缺陷。本研究中发现Phakic 6H2IOL植入术后1、3m时高阶像差增加，各个分阶像差均较术前有不同程度的增加并且有统计学意义，其中以饿球差、彗差的增加最为显著。我们认为像差的增加由于人工晶状体不同于自然晶状体本身存在的像差。人工晶状体本身存在的像差主要与以下因素有关：①人工晶状体材料的影响。Vilarrodona等[7]研究认为以聚甲基丙烯酸酯(PMMA)及硅凝胶为材料的人工晶状体像差较丙烯酸酯小，我们研究的人工晶状体材料也为PMMA；②人工晶状体形状的影响。Uchio等的研究表明平凸形人工晶状体产生的像差最小。上述的研究均为无晶状体患者，而我们的研究为有晶状体眼，且均为负度数，可能有差别；③ PIOL由于周边部的屈光力较中央部强，我们使用的是客观性波前像差仪，是在大瞳孔的时候测量，而当瞳孔散大时，通过周边部的光线引起球差及慧差的增加；⑵另外一方面可能与手术切口较大有关（7mm的巩膜隧道切口），这与Buhre等及 Chandlhrasri S等的研究结果基本一致。我们还发现，随着时间的推移，术后1m较高的像差在术后3m时均不同程度的减少，其中3阶慧差降低最明显，这可能与术后切口所致的角膜炎性反应及水肿消失，角膜形态逐渐稳定，前房炎性反应消失有关。
总之，Phakic 6H2植入术后视力及波前相差较术前也有所提高，视力等情况较佩戴框架眼镜矫正有明显改善，但是对于长期的视觉质量变化则需进一步的观察。
参考文献
[1] Baikoff G, Ame JL, Bokobaza Y, et al.Angle-fixed anterior chamber phakicintraocularlens for myopia for8-19diopters.RefracSurg,1998,14:282-293.
[2] Brunette I, Bueno JM, Harissi-Dagher M, et al. Optical quality of the eye with the Artisan phakic lens for the correction of high myopia.Optom Vis Sci, 2003, 80(2): 167-174.
[3] Tehrani M, Dick H.B. Changes in higher-order aberrations after implantation of a foldable iris-claw lens in myopic phakic eyes. J Cataract Refract Surg, 2006, 32(2): 250-254.