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目的探讨减少护理不良事件的发生,减轻其影响的方法。方法对各护理单元上报的护理不良事件进行分类、整理及原因分析,并剖析护理不良事件上报的影响因素和促进因素,采取针对性的应对措施。结果查对制度不落实与能力不足是不良事件发生的主要原因,分别占24.07%、23.05%。针对主要原因制定了应对策略,提高了护理人员上报护理不良事件的积极性,减少了不良事件的发生,有效降低了已发不良事件的级别。结论管理者或管理部门应及时进行根本原因分析,发现和识别复杂的系统问题,改进系统,预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。