论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨B超定位经皮输尿管境治疗输尿管上段结石的临床疗效，为预防和控制输尿管上段结石提供科学依据。方法：以120例B超定位经皮输尿管镜治疗输尿管上段结石的患者为研究对象，设立相应对照组(常规)，通过对患者采用针对性治疗与观察，采用回顾性方法研究分析手术临床资料。结果：本次研究组总有效率达到100%，而对照组达到90%，两组治疗效果比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，B超定位经皮输尿管镜治疗输尿管上段结石效果优于传统治疗。研究组120例患者均穿刺成功。Ⅰ期取净结石96例，Ⅱ期取净结石24例，结石总取净率为100%。结论：输尿管上段结石治疗具有一定困难和风险的，只有熟练掌握介入治疗手术的方法和相关技能，才能取得较好的手术效果。B超定位经皮输尿管镜治疗输尿管上段结石治疗上尿路结石安全、高效。
关键词 B超定位 经皮输尿管镜 治疗 输尿管上段结石
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.165
随着微创技术引入泌尿外科，上尿路结石的治疗不断发展成熟，B超定位经皮输尿管境肾取石术已经成为上尿路结石安全可靠的治疗方法。本研究主要以输尿管上段结石治疗的患者为研究对象，通过分析B超定位经皮输尿管镜治疗输尿管上段结石治疗的处理来研究其变化规律，为进一步探讨输尿管上段结石的诊断和治疗方法研究提供基础资料，也为提高治疗手术水平奠定基础。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：采用单纯随机抽样的方法，随机抽取2010年1月～2011年9月收治的输尿管上段结石患者120例，年龄21～70岁，平均42.36±17.12岁。其中男60例，平均年龄43.15±17.06岁；女60例，平均年龄41.63±17.26岁。同时选择对照组120例，两组年龄、性别、生化指标等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
研究内容：①问卷调查：以单独调查方式，采用统一选项式问卷调查表，主要包括社会人口学资料、生活饮食情况、疾病史等。②临床表现：主要表现为腰部或腹部疼痛。患者病情较轻者常感腰部酸胀和不适，患者病情较重者则感到严重的刀割样疼痛，疼痛常突然发作，男性一般向下腹部、腹股沟以及股内侧放射，而女性则放射至阴唇部位等。③术前护理：加强常规护理，进行入院评估，制定护理计划，对症护理，严密观察病情。
治疗方法：连续硬脊膜外阻滞麻醉。患者先取截石位，行输尿管患侧逆行插管，留置导尿管，固定输尿管导管，以利于术中人工“肾积水”和碎石的冲洗。然后患者非俯卧位，患侧肾区腹部下垫枕，使肾脏相对固定。在B超或C臂的引导下，于患侧第12肋下或11肋间隙、腋后线到肩胛线之间的区域为穿刺点，18号肾穿刺针穿刺，拔出针芯有尿液呈线状外流。紧贴穿刺针切开皮肤约0.5～0.8cm，沿穿刺针鞘导入0.035英寸斑马导丝，沿斑马导丝以筋膜扩张器从F8开始，依次递增，扩张至F14或F16，推入F14或F16的Peel-away塑料筋膜扩张外鞘，建立碎石取石工作通道。连接电视摄像系统，MCC脉冲式液压灌注泵，沿工作通道插入输尿管硬镜，通过通道进入肾集合系统。在高压灌注泵的冲洗下，使手术视野清楚。以气压弹道碎石机或钬激光击碎大的结石，利用灌注泵的水压冲洗出结石与鳄鱼嘴钳取出结石。术后常规留置一根F6双“J”管，4～6周后拔除；留置一根F14或F16的硅胶肾造瘘管，术后待肾造瘘管引流颜色转清后拔除。如残石较多，5～7天后可行二期取石。术后第2天行B超观察结石取尽情况。
质量控制：根据此次研究的目的和意义并结合B超定位经皮输尿管境治疗输尿管上段结石特点，开展预调查从而及时调整、修改、完善科研设计，实验设备认真检测，尽可能避免抽样误差和系统误差，不出现过失误差。调查工作人员要开展统一培训，向患者及其家属说明研究的目的、内容的具体要求，取得其信任，注意患者个人隐私的保密。
统计学处理：选取本次研究拟分析的因素，计量资料以X±S表示，计数资料以频数表示，给予以分级和数量化。将问卷调查内容以及实验室检测结果统一录入计算机，建立Epidata数据库。使用SPSS18.0统计软件包对数据进行描述性分析，包括正态性检验、方差分析、卡方检验，以α=0.05为检验水准。
结 果
两组治疗后临床疗效比较：本次研究组总有效率达到100%，而对照组达到90%，两组治疗效果比较，差异有统计学意义(X2=13.22，P＜0.05)，B超定位经皮输尿管镜治疗输尿管上段结石效果优于传统治疗。结果见表1。
取石成功率：研究组120例患者均穿刺成功。Ⅰ期取净结石96例，Ⅱ期取净结石24例，结石总取净率为100%。结果见表2。
手术及其住院时间：研究组手术时间为68～251分钟，平均131.1±27.5分钟。失血量76～93ml，平均83.1±7.9ml。住院时间3～12天，平均8.2±1.7天。
肾功能指标：研究结患者术后5天较术前肌酐水平无明显变化。结果见表3。
并发症：研究组120例患者术中均无麻醉意外出现，术后亦无继发性感染出现。
讨 论
输尿管上段结石是一种多发病［1］，严重时甚至危及生命。肾切开取石术创伤大，手术中改变了正常的解剖层次关系，术后残石或复发结石时再次开放手术处理困难［2］，术后大出血和肾皮质撕裂等并发症发生率较高。输尿管上段结石治疗具有一定困难和风险的，只有熟练掌握介入治疗手术治疗方法和相关技能，才能取得较好的手术效果。B超定位经皮输尿管境治疗输尿管上段结石是完美结合经皮肾造瘘、肾镜操作、腔镜碎石取石操作而发展起来的用于上尿路结石治疗的新技术，其彻底改变了以往采用开放手术治疗结石的传统，具有创伤小、高效安全、术后恢复快和并发症少等优势［3］。
本文建立了经后中组肾盏的经皮肾通道，具有以下优点：①穿刺入针的角度与后中组肾盏长轴基本保持一致，方向指向肾盂，使导丝顺利进入肾盂甚至输尿管。②通道短且直，使取石速度明显提高，使集合系统压力显著降低，使进入输尿管上段更为方便，利于输尿管支架管的置入。③经中盏后组肾盏的通道不易造成脏器损伤。④让输尿管镜有机会进入上下盏，甚至中盏的前组盏，从而使取石效率提高，减少了建立多条通道带来的损伤，减轻患者的痛苦。
根据手术经验，笔者认为：①术中穿刺尽量选择中盏，该入路内镜活动范围大，可同时处理各盏结石，又避免了高位穿刺的风险。②如病情需要肾上盏入路内镜，则要根据结石的大小、形态、上盏颈的宽窄、长度和角度等情况入路；③治疗输尿管上段结石时，尽量将peel-away鞘推入输尿管结石处，以防止碎石过程中较大块碎石上移至肾盂造成残留，术后放置D-J管及肾造瘘管，并夹闭肾造瘘管30～60分钟，使肾盂有一定压力，减少术后出血［4］。④出血处理的合理措施。如小量出血，可加大冲洗速度，尽快完成手术；如出血较多，可给予止血药物，停止手术，压迫造瘘通道5～15分钟，待出血停止后继续手术；如出血太多，可终止手术，放置引流管［5～6］。⑤对高龄患者的治疗，高龄患者即便无心、脑、肺、肾、肝等器官的合并症，也常有潜在风险，通常作为上尿路结石开放手术的禁忌症。术前做好积极准备，术中先解除梗阻症状，一旦病情变化可随时中止手术，待病情缓解后再分期处理［7～8］。
综上所述，随着B超定位经皮输尿管境治疗输尿管上段结石技术的发展和成熟，将会越来越受到泌尿外科医师和患者的欢迎。微创经皮肾取石术具有清石率高、创伤小、出血少、术后恢复快和并发症少等优势，值得临床广泛推广应用。
参考文献
1 陈强华.B超引导下微创经皮肾取石治疗上尿路结石的临床分析［J］.中国实用医药,2010,5(15):55-56.
2 张军,李羽佳,曾春明.微创经皮肾穿刺输尿管镜取石治疗肾输尿管上段结石［J］.中国内镜杂志,2007,13(5):522-523.
3 李勇,刘忠元,王三富,等.B超定位经皮输尿管镜治疗取石术并发症［J］.湖南学院学报(医学版),2007,9(1):39-40.
4 吴荣海,廖勇彬,陈立新,等.微创经皮肾镜取石术治疗老年高危上尿路结石41例报告［J］.中国医师杂志,2006,S1:225-226.
5 钟亮,钟浩光.双侧微创经皮肾取石术一期治疗双肾铸型结石(附28例报告)［J］.中国内镜杂志,2006,12(12):1315-1316.
6 李龙,彭敦莽,张志国,等.微创经皮肾穿刺碎石取石术并发症的探讨［J］.中国现代医生,2010,48(20):102-103.
7 张建华,官润云,龙江.微创经皮肾取石术后迟发大出血原因及处理［J］.昆明医学院学报,2008,8(6):141-142.
8 张卫然,张俊,杨立柱.B超定位经皮输尿管镜治疗输尿管上段结石的临床应用［J］.临床医药实践,2010,19(2B):174-175.
关键词 B超定位 经皮输尿管镜 治疗 输尿管上段结石
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.165
随着微创技术引入泌尿外科，上尿路结石的治疗不断发展成熟，B超定位经皮输尿管境肾取石术已经成为上尿路结石安全可靠的治疗方法。本研究主要以输尿管上段结石治疗的患者为研究对象，通过分析B超定位经皮输尿管镜治疗输尿管上段结石治疗的处理来研究其变化规律，为进一步探讨输尿管上段结石的诊断和治疗方法研究提供基础资料，也为提高治疗手术水平奠定基础。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：采用单纯随机抽样的方法，随机抽取2010年1月～2011年9月收治的输尿管上段结石患者120例，年龄21～70岁，平均42.36±17.12岁。其中男60例，平均年龄43.15±17.06岁；女60例，平均年龄41.63±17.26岁。同时选择对照组120例，两组年龄、性别、生化指标等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
研究内容：①问卷调查：以单独调查方式，采用统一选项式问卷调查表，主要包括社会人口学资料、生活饮食情况、疾病史等。②临床表现：主要表现为腰部或腹部疼痛。患者病情较轻者常感腰部酸胀和不适，患者病情较重者则感到严重的刀割样疼痛，疼痛常突然发作，男性一般向下腹部、腹股沟以及股内侧放射，而女性则放射至阴唇部位等。③术前护理：加强常规护理，进行入院评估，制定护理计划，对症护理，严密观察病情。
治疗方法：连续硬脊膜外阻滞麻醉。患者先取截石位，行输尿管患侧逆行插管，留置导尿管，固定输尿管导管，以利于术中人工“肾积水”和碎石的冲洗。然后患者非俯卧位，患侧肾区腹部下垫枕，使肾脏相对固定。在B超或C臂的引导下，于患侧第12肋下或11肋间隙、腋后线到肩胛线之间的区域为穿刺点，18号肾穿刺针穿刺，拔出针芯有尿液呈线状外流。紧贴穿刺针切开皮肤约0.5～0.8cm，沿穿刺针鞘导入0.035英寸斑马导丝，沿斑马导丝以筋膜扩张器从F8开始，依次递增，扩张至F14或F16，推入F14或F16的Peel-away塑料筋膜扩张外鞘，建立碎石取石工作通道。连接电视摄像系统，MCC脉冲式液压灌注泵，沿工作通道插入输尿管硬镜，通过通道进入肾集合系统。在高压灌注泵的冲洗下，使手术视野清楚。以气压弹道碎石机或钬激光击碎大的结石，利用灌注泵的水压冲洗出结石与鳄鱼嘴钳取出结石。术后常规留置一根F6双“J”管，4～6周后拔除；留置一根F14或F16的硅胶肾造瘘管，术后待肾造瘘管引流颜色转清后拔除。如残石较多，5～7天后可行二期取石。术后第2天行B超观察结石取尽情况。
质量控制：根据此次研究的目的和意义并结合B超定位经皮输尿管境治疗输尿管上段结石特点，开展预调查从而及时调整、修改、完善科研设计，实验设备认真检测，尽可能避免抽样误差和系统误差，不出现过失误差。调查工作人员要开展统一培训，向患者及其家属说明研究的目的、内容的具体要求，取得其信任，注意患者个人隐私的保密。
统计学处理：选取本次研究拟分析的因素，计量资料以X±S表示，计数资料以频数表示，给予以分级和数量化。将问卷调查内容以及实验室检测结果统一录入计算机，建立Epidata数据库。使用SPSS18.0统计软件包对数据进行描述性分析，包括正态性检验、方差分析、卡方检验，以α=0.05为检验水准。
结 果
两组治疗后临床疗效比较：本次研究组总有效率达到100%，而对照组达到90%，两组治疗效果比较，差异有统计学意义(X2=13.22，P＜0.05)，B超定位经皮输尿管镜治疗输尿管上段结石效果优于传统治疗。结果见表1。
取石成功率：研究组120例患者均穿刺成功。Ⅰ期取净结石96例，Ⅱ期取净结石24例，结石总取净率为100%。结果见表2。
手术及其住院时间：研究组手术时间为68～251分钟，平均131.1±27.5分钟。失血量76～93ml，平均83.1±7.9ml。住院时间3～12天，平均8.2±1.7天。
肾功能指标：研究结患者术后5天较术前肌酐水平无明显变化。结果见表3。
并发症：研究组120例患者术中均无麻醉意外出现，术后亦无继发性感染出现。
讨 论
输尿管上段结石是一种多发病［1］，严重时甚至危及生命。肾切开取石术创伤大，手术中改变了正常的解剖层次关系，术后残石或复发结石时再次开放手术处理困难［2］，术后大出血和肾皮质撕裂等并发症发生率较高。输尿管上段结石治疗具有一定困难和风险的，只有熟练掌握介入治疗手术治疗方法和相关技能，才能取得较好的手术效果。B超定位经皮输尿管境治疗输尿管上段结石是完美结合经皮肾造瘘、肾镜操作、腔镜碎石取石操作而发展起来的用于上尿路结石治疗的新技术，其彻底改变了以往采用开放手术治疗结石的传统，具有创伤小、高效安全、术后恢复快和并发症少等优势［3］。
本文建立了经后中组肾盏的经皮肾通道，具有以下优点：①穿刺入针的角度与后中组肾盏长轴基本保持一致，方向指向肾盂，使导丝顺利进入肾盂甚至输尿管。②通道短且直，使取石速度明显提高，使集合系统压力显著降低，使进入输尿管上段更为方便，利于输尿管支架管的置入。③经中盏后组肾盏的通道不易造成脏器损伤。④让输尿管镜有机会进入上下盏，甚至中盏的前组盏，从而使取石效率提高，减少了建立多条通道带来的损伤，减轻患者的痛苦。
根据手术经验，笔者认为：①术中穿刺尽量选择中盏，该入路内镜活动范围大，可同时处理各盏结石，又避免了高位穿刺的风险。②如病情需要肾上盏入路内镜，则要根据结石的大小、形态、上盏颈的宽窄、长度和角度等情况入路；③治疗输尿管上段结石时，尽量将peel-away鞘推入输尿管结石处，以防止碎石过程中较大块碎石上移至肾盂造成残留，术后放置D-J管及肾造瘘管，并夹闭肾造瘘管30～60分钟，使肾盂有一定压力，减少术后出血［4］。④出血处理的合理措施。如小量出血，可加大冲洗速度，尽快完成手术；如出血较多，可给予止血药物，停止手术，压迫造瘘通道5～15分钟，待出血停止后继续手术；如出血太多，可终止手术，放置引流管［5～6］。⑤对高龄患者的治疗，高龄患者即便无心、脑、肺、肾、肝等器官的合并症，也常有潜在风险，通常作为上尿路结石开放手术的禁忌症。术前做好积极准备，术中先解除梗阻症状，一旦病情变化可随时中止手术，待病情缓解后再分期处理［7～8］。
综上所述，随着B超定位经皮输尿管境治疗输尿管上段结石技术的发展和成熟，将会越来越受到泌尿外科医师和患者的欢迎。微创经皮肾取石术具有清石率高、创伤小、出血少、术后恢复快和并发症少等优势，值得临床广泛推广应用。
参考文献
1 陈强华.B超引导下微创经皮肾取石治疗上尿路结石的临床分析［J］.中国实用医药,2010,5(15):55-56.
2 张军,李羽佳,曾春明.微创经皮肾穿刺输尿管镜取石治疗肾输尿管上段结石［J］.中国内镜杂志,2007,13(5):522-523.
3 李勇,刘忠元,王三富,等.B超定位经皮输尿管镜治疗取石术并发症［J］.湖南学院学报(医学版),2007,9(1):39-40.
4 吴荣海,廖勇彬,陈立新,等.微创经皮肾镜取石术治疗老年高危上尿路结石41例报告［J］.中国医师杂志,2006,S1:225-226.
5 钟亮,钟浩光.双侧微创经皮肾取石术一期治疗双肾铸型结石(附28例报告)［J］.中国内镜杂志,2006,12(12):1315-1316.
6 李龙,彭敦莽,张志国,等.微创经皮肾穿刺碎石取石术并发症的探讨［J］.中国现代医生,2010,48(20):102-103.
7 张建华,官润云,龙江.微创经皮肾取石术后迟发大出血原因及处理［J］.昆明医学院学报,2008,8(6):141-142.
8 张卫然,张俊,杨立柱.B超定位经皮输尿管镜治疗输尿管上段结石的临床应用［J］.临床医药实践,2010,19(2B):174-175.