【摘 要】目的：探讨维持性透析患者动静脉内瘘穿刺失败的原因。方法：回顾性收集2016年12月-2019年7月广东省人民医院血液净化中心动静脉内瘘穿刺失败的资料。根据患者性别分为两组，比较组间穿刺失败引起的并发症及穿刺失败原因。结果：2016年12月-2019年7月共收集236例透析患者（583例次）穿刺失败记录，患者平均年龄61.1±15.3岁，其中男性透析患者129例（54.7%），合并糖尿病肾病77例（32.6%）。穿刺失败引起肿胀128例次（22.0%），引起穿刺部位内渗79例次（13.6%）。动静脉内瘘动脉穿刺失败率81/583（13.9%），静脉穿刺失败率433/583（74.3），不同性别间比较差异不显著，P>0.05。引起透析患者内瘘穿刺失败的前4位原因有：血管硬化103（17.7%）、穿刺后堵塞针头92（15.8%）、血管较细92（15.8%）、进针角度过大23（3.9%）等，不同性别间比较，引起内瘘穿刺失败的差异不显著，P>0.05。结论：血液透析患者穿刺失败有很多影响因素。对动静脉內瘘穿刺原因进行分析、总结：有利于对症解决穿刺失败因素。
【关键词】血液透析，自体动静脉内瘘，穿刺失败因素，性别
【中图分类号】R213.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2020）09-0265-01
血液透析是尿毒症患者维持生存、延长生命的一种有效的方法;而动静脉内瘘是维持性血液透析的生命线，其充足血流量直接影響患者透析的充分性，因此，如何避免患者的多次穿刺，从而保证血管功能的完整性是护理工作中的重点。
1.资料与方法
1.1一般资料
2016年12月-2019年7月共收集236例透析患者，其中基础病为糖尿病肾病，肾小球肾炎，肾病综合征，高血压肾病，多囊肾，药物性损伤等，年龄为9-87岁之间，透析年限在3-10年之间。
1.2 入组和排除标准
1.2.1入组标准：①患者透析用血管通路为自体动静脉內瘘②患者透析时间3-10年③患者均采用尼普洛公司生产的16G或17G带孔硬翼片一次性动静脉穿刺针进行动静脉内瘘穿刺④操作护士具备本中心认定自体动静脉內瘘穿刺资格（培训后考核合格）⑤患者无躁动、被害妄想等精神心理疾病。⑥患者自体动静脉內瘘穿刺前无血栓、内渗等血管通路失功情况和穿刺部位皮肤完整。
1.2.2排除标准：①患者透析用血管通路为非自体动静脉內瘘②患者透析时间<3年或者>10年。③不是采用尼普洛公司生产的16G或17G带孔硬翼片一次性动静脉穿刺针进行动静脉内瘘穿刺的患者。④操作护士未具备本中心认定自体动静脉內瘘穿刺资格（培训后考核不合格）⑤患者有躁动、被害幻想等精神心理疾病⑥患者自体动静脉內瘘穿刺前有血栓、内渗等內瘘失功和穿刺部位皮肤不完整。
1.3方法
穿刺前要求评估患者內瘘震颤，皮肤完整性和患者意识。患者均采用尼普洛公司生产的16G或17G带孔硬翼片一次性动静脉穿刺针进行动静脉内瘘绳梯式穿刺。穿刺角度450，穿刺前穿刺针予生理盐水预充。
2.结果
2016年12月-2019年7月共收集236例透析患者（583例次）穿刺失败记录，患者平均年龄61.1±15.3岁，其中男性透析患者129例（54.7%），合并糖尿病肾病77例（32.6%）。穿刺失败引起肿胀128例次（22.0%），引起穿刺部位内渗79例次（13.6%）。动静脉内瘘动脉穿刺失败率81/583（13.9%），静脉穿刺失败率433/583（74.3），不同性别间比较差异不显著，P>0.05，详见表1。
引起透析患者内瘘穿刺失败的前4位原因有：血管硬化103（17.7%）、穿刺后堵塞针头92（15.8%）、血管细小92（15.8%）、进针角度过大23（3.9%）等，不同性别间比较，引起内瘘穿刺失败的差异不显著，P>0.05，见图1。
3、讨论
血管通路是尿毒症患者赖以生存的“生命线”。在各种血管通路，自体动静脉内瘘（AVF）已经被证实是最好的长期血管通路，其功能直接影响患者透析及生活质量，甚至是影响患者的生存。
2006 年，肾脏病临床实践 （ KDOQI） 指南提出“自体动静脉内瘘第一”的观点，报道显示，日本 AVF 使 用 率 可 达 91% ，欧 洲 国 家 AVF 使 用 率 达 70% ～ 85%。2010年我国也建议将 AVF作为建立血管通路的第一选择。动静脉內瘘应适合反复穿刺，并允许高血流速度进行高效透析。
为提高操作者的穿刺水平，可以从以下几方面进行改善。（1）内瘘穿刺点的选择。内瘘穿刺前先检查内瘘的成熟情况，理想的动静脉内瘘成熟标准：静脉充分扩张，管壁肥厚，血管杂音响亮，未见分支。（2）穿刺点的选择。动静脉穿刺均不能在吻合口及静脉瓣附近，否则易产生血肿，引起内瘘闭塞。动脉端穿刺点应距动静脉内瘘口3cm以上，动静脉穿刺点的距离以10cm以上为宜 ，动静脉穿刺点的距离太近易形成反复循环，不但影响透析效果，而且易发生动脉狭窄。穿刺时不可在同一部位反复穿刺，对于血管 脆性大，血管细的患者穿刺时可先刺破皮肤再缓慢进入血管，避免因用力过猛或进针角度太大而刺穿血管壁引起内瘘血管穿透伤并发皮下血肿。（3）内瘘穿刺针选择。在动静脉内瘘使用的最初阶段，应使用小号（17 G）穿刺针.并采用较低的血流量（180-200ml/min），以降低对内瘘的刺激与损伤。使用10次后，再选用较粗的穿刺针（16 G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量（250-300 ml/min）。（4）妥善固定。穿刺成功后立即用胶布固定 ，嘱患者不要活动穿刺侧体，必要时可用绷带约束固定肢体 ，防止患者熟睡或不经意肢体移动引发内瘘血管穿透伤并发血肿。对于精神障碍不合作患者由家属协助固定穿刺侧肢体，避免躁动导致内瘘血管穿透伤并发血肿。
本研究发现，穿刺失败原因可以总结为三方面：一、患者血管条件差，包括血管硬化、细小、脆性大、深埋等;二、穿刺护士穿刺技术不熟练，包括低年资护士穿刺经验不足，穿刺未按要求详细评估动静脉內瘘，穿刺前未按要求使用生理盐水预充穿刺针导致枕头堵塞;三、患者意识障碍、穿刺时不配合等。同时，从不同年资护士穿刺成功率可以看出，N2层级护士占总层级护士穿刺失败率最高，依次为N2（57.8%）>N3（29.14%）>N1（8.85%）>N4（2.74%）>N0（1.45%）。N2、N3属于中层级护士，是科室骨干，穿刺病人例次多，同时也面临更多条件较差动静脉內瘘的穿刺，而且喜欢挑战、不轻易在穿刺前请教资深老师，N1、N0属于低年资护士，穿刺多选择易穿刺动静脉內瘘，遇到困难血管能积极请资深老师技术辅助，穿刺例次少，故而失败率不高。
以上原因分析得出，降低血透护士动静脉內瘘穿刺失败率，一、需建立高层级老师定期对中低层级护士进行穿刺经验交流的机制，包括学识性护理经验、技巧性护理经验、经历性护理经验。有研究显示护理经验交流可以显著提高穿刺成功率，提高护理人员的综合素质。二、要求所有护士掌握彩色多普勒超声在动静脉內瘘中的使用，使用彩色多普勒超声指导疑难血管穿刺。有研究表明彩色多普勒超声可以指导疑难 AVF 的穿刺，可以提高一次穿刺成功率。三、筛选出疑难血管，标识穿刺难点和穿刺注意事项，制定由高层级护士或者高层级护士指导中低层级护士的穿刺疑难血管的穿刺制度。
综上，对动静脉內瘘穿刺原因进行分析、总结，有利于对症解决穿刺失败因素，提高穿刺的成功率，改善患者的透析质量和医疗体验，提高患者透析质量和“生命线”的使用时间。
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