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摘要：目的：探讨神经外科气管切开患者使用经鼻空肠营养管在临床中的应用，以减少反流导致肺部感染发生的几率。方法：32例使用经鼻空肠营养管的气管切开患者临床护理观察，从中分析临床护理措施。结果：经正确治疗护理的32例患者未发生食管反流的临床症状。结论：高度重视气管切开患者护理观察，正确掌握经鼻空肠营养管临床护理措施，可减少其并发症的发生，减轻患者的痛苦，提高生存质量。
关键词：神经外科气管切开经鼻空肠营养管鼻饲
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.498The nasal jejunum nutrition tube in neurosurgery patients with tracheotomy nursing countermeasures in clinical application
Liu HongmeiLv NaZhao Chang et al.
Abstract:Objective:To explore the clinical application of neurosurgery tracheotomy patients with nasal jejunum nutrition tube,in order to reduce the odds lead to the risk of pulmonary infection.Methods:Analysis of the clinical nursing observation by 32 cases tracheotomy patients using nasal jejunum nutrition tube.Result:Clinical symptoms of esophageal reflux have not happened in the 32 cases after proper treatment.Conclusion:Attaches great importance to the patients with tracheotomy nursing observation,grasp measures of the nasal jejunum nutrition tube,can reduce the occurrence of complications,relieve the pain of the patients and improve the life quality
Keywords:NeurosurgeryTracheotomyNasal jejunum nutrition tubenasogastric
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0300-02
随着神经外科患者的逐步增多，气管切开术也愈来愈多地应用于临床。而神经外科气管切开患者常伴有不同程度的意识障碍或吞咽功能异常，导致不能正常进食，但患者常处于高代谢、高消耗状态，对营养需求增高，通过胃肠营养，不但可以补充营养、水分和药物，同时可以保持胃肠道的正常功能。但由于患者较易出现胃排空延迟、吞咽困难、咳嗽、反射减退、意识障碍等症状发生反流误吸[1]。据报道，气管切开患者鼻饲反流率高达30%[2]，另有研究表明气管切开的患者有69%出现胃内容物误吸，并常在气管切开后72 h内发生[3]，其结果均可导致吸入性肺炎的发生甚至引起急性呼吸窘迫综合症（ARDS）[4]。我院针对这一现象，在2012年1月至2013年12月对32例神经外科气管切开患者使用经鼻空肠营养管，取得了较好的临床效果，有效的预防了反流现象发生，现将相关的护理对策报道如下：
1资料与方法
临床资料。收集我院神经外科气管切开使用经鼻空肠营养管患者32例。其中，女性9例，男性23例，年龄25-78岁，其中合并糖尿病7例。本组患者均在行气管切开术后第2至3天后经鼻胃镜下留置空肠营养管，留置时间8至36天。
2方法与转归
本组均根据患者的体重、血糖、血脂、电解质和胃肠的消化吸收功能，选择管饲液的配制方法和管饲量，其中26例患者选用胃肠营养液，5例患者选用匀浆饮食，1例患者选用混合奶制剂。管饲液温度均为38-42℃，管饲液的喂养方式根据患者情况随机选择营养泵持续泵注和间歇灌注两种方式。在观察过程中有两例因颅内继发出血病情较重死亡，1例因家属原因放弃治疗，余29例患者均未出现反流症状发生。
2.1反流的原因分析。
2.1.1与患者的病情、年龄有关。神经外科重症患者多有植物神经功能紊乱，胃肠蠕动慢，不消化，容易出现胃潴留，其年老病人、长期卧床病人，胃肠功能也相对降低，有研究显示老年病人管饲后误吸而导致吸入性肺炎的比例占70%[5]。
2.1.2抗反流的防御机制下降。气管切开的患者，鼻饲管与气管切开插管同时在咽后部，会厌关闭不全、咽肌萎缩、吞咽功能障碍，常导致误吸的发生[6]。重症患者神经-体液调节因素的紊乱，吸痰、反复呕吐、机械通气等腹内压增高因素均可导致食管下段括约肌压力下降，不能有效关闭和阻止胃内容物反流入食管，是引起胃内容物反流基本原因。
2.1.3抑酸药物的作用。抑酸药物由于抑制了胃酸分泌，使得蛋白酶活性下降，可能减慢食物的水解，延缓胃排空；同时胃酸分泌下降又可引起胃泌素分泌上升，液体分泌减少，引起食物黏性增加，胃排空延迟，[7]增加反流的机率。
2.1.4管道的影响。由于气管导管、鼻饲管道的影响，患者的生理环境被改变，管道的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加。同时，鼻饲管道的留置将影响食管下端括约肌的扩张开放，食管相对关闭不全，胃内食物易反流至口咽部经气管误吸入肺。
2.1.5体位影响。有研究表明，平卧位和保持平卧位的时间延长是引起反流误吸的最危险因素，病人取仰卧位时不能吞咽唾液分泌物，且不利于食道对反流物的胃内容物的清洁；取坐位时可增加腹内压，在食道下段括约肌功能低下时，可明显增加误吸的危险。
2.2经鼻空肠营养管的护理对策。
2.2.1置管方法。置管前准备同常规胃镜检查术前准备。首先行常规胃镜检查，了解有无置管禁忌症，再从患者鼻腔进镜，将鼻胃镜插至十二指肠降部，从鼻胃镜活检孔内插入营养管至空肠处，缓慢退出胃镜，置管约105cm左右时停止，回抽液体,测定pH值，待注水试验证实导管通畅后固定空肠营养管，测量外露长度，并做好标记。置管完成后，常规行x线透视证实营养管在小肠中的位置。
2.2.2鼻饲管理。放置鼻空肠营养管当日经管滴注生理盐水，以适应肠道及促进肠道功能恢复。第2天使用肠内营养混悬液滴注，从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。肠内营养的起始容量500ml/d；维持容量2000～2500ml/d；最容量3000ml/d。所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。在持续输注过程中，每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，或采用特制的导丝通管。
2.2.3口腔、呼吸道管理。患者应做好口腔护理，及时清除口腔、呼吸道分泌物，保持口腔清洁，预防口腔黏膜感染而引发的下呼吸道感染。鼻饲前应彻底吸痰，鼻饲后1小时内尽量不吸痰、不要放松气管导管气囊，且在气囊充气与放气时应匀速缓慢，以减少对气管的刺激，痰液黏稠时每天行雾化吸入2-3次，必要时可行持续呼吸道湿化，便于患者咳嗽排痰。避免鼻饲后立即翻身和叩背，以防止胃内容物反流入呼吸道。
2.2.4体位选择。气管切开患者需保持头、颈、躯干在同一纵轴平面，肩下垫枕,头向后仰伸,减少呼吸道机械刺激。在鼻饲时最好抬高床头30～45°，利用重力作用减少胃内容物从扩张的胃向食管反流，还可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽、减少口咽部感染的机会。
2.2.5管道管理。由于气管切开病人多为昏迷病人，在给病人翻身叩背的过程中营养管可能脱出进入胃部、食道，引起反流误吸的发生。在管饲前必须做好管道测量，可行回抽液体测定pH值来加以判定，必要时可在x线透视下确认是否在位。
神经外科气管切开患者能量消耗增加，代谢率升高，而肠内营养符合生理状态，有效地调控了机体应激反应，既能支持全身营养，又能保护黏膜屏障。高度重视气管切开患者护理观察，正确掌握经鼻空肠营养管的护理措施，可减少其并发症的发生，减轻患者的痛苦，提高生存质量。参考文献
[1]王庸晋.急救护理学.上海:上海科学技术出版社,2001,302
[2]陈淑琴，王茂娟.气管内滴注生理盐水常规操作商榷.中华护理杂志，2001，36（3）：211-212
[3]秦環龙，管饲喂养发生误吸的危险因素及防治[J].肠外与肠内营养，2003，10（4）244-247
[4]孔曲，赵黎明，任素琴，等.老年患者长期管饲并发症的病因探讨及护理对策[J].护士进修杂志，2005，20（1）：89-90
[5]刘硕.气管切开鼻饲病人误吸原因及护理进展.中国误诊学杂志，2011，35,8592-8593
[6]刘俊，邢春光，刘云霞.高龄患者气管切开术后应用机械通气的护理体会.现代中西医结合杂志，2005，14（4）:522
[7]吴文溪,许 勤,华一兵.结直肠切除术后早期肠内营养的前瞻性研究［J］.世界华人消化杂志，1999，7（12）: 1024
关键词：神经外科气管切开经鼻空肠营养管鼻饲
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.498The nasal jejunum nutrition tube in neurosurgery patients with tracheotomy nursing countermeasures in clinical application
Liu HongmeiLv NaZhao Chang et al.
Abstract:Objective:To explore the clinical application of neurosurgery tracheotomy patients with nasal jejunum nutrition tube,in order to reduce the odds lead to the risk of pulmonary infection.Methods:Analysis of the clinical nursing observation by 32 cases tracheotomy patients using nasal jejunum nutrition tube.Result:Clinical symptoms of esophageal reflux have not happened in the 32 cases after proper treatment.Conclusion:Attaches great importance to the patients with tracheotomy nursing observation,grasp measures of the nasal jejunum nutrition tube,can reduce the occurrence of complications,relieve the pain of the patients and improve the life quality
Keywords:NeurosurgeryTracheotomyNasal jejunum nutrition tubenasogastric
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0300-02
随着神经外科患者的逐步增多，气管切开术也愈来愈多地应用于临床。而神经外科气管切开患者常伴有不同程度的意识障碍或吞咽功能异常，导致不能正常进食，但患者常处于高代谢、高消耗状态，对营养需求增高，通过胃肠营养，不但可以补充营养、水分和药物，同时可以保持胃肠道的正常功能。但由于患者较易出现胃排空延迟、吞咽困难、咳嗽、反射减退、意识障碍等症状发生反流误吸[1]。据报道，气管切开患者鼻饲反流率高达30%[2]，另有研究表明气管切开的患者有69%出现胃内容物误吸，并常在气管切开后72 h内发生[3]，其结果均可导致吸入性肺炎的发生甚至引起急性呼吸窘迫综合症（ARDS）[4]。我院针对这一现象，在2012年1月至2013年12月对32例神经外科气管切开患者使用经鼻空肠营养管，取得了较好的临床效果，有效的预防了反流现象发生，现将相关的护理对策报道如下：
1资料与方法
临床资料。收集我院神经外科气管切开使用经鼻空肠营养管患者32例。其中，女性9例，男性23例，年龄25-78岁，其中合并糖尿病7例。本组患者均在行气管切开术后第2至3天后经鼻胃镜下留置空肠营养管，留置时间8至36天。
2方法与转归
本组均根据患者的体重、血糖、血脂、电解质和胃肠的消化吸收功能，选择管饲液的配制方法和管饲量，其中26例患者选用胃肠营养液，5例患者选用匀浆饮食，1例患者选用混合奶制剂。管饲液温度均为38-42℃，管饲液的喂养方式根据患者情况随机选择营养泵持续泵注和间歇灌注两种方式。在观察过程中有两例因颅内继发出血病情较重死亡，1例因家属原因放弃治疗，余29例患者均未出现反流症状发生。
2.1反流的原因分析。
2.1.1与患者的病情、年龄有关。神经外科重症患者多有植物神经功能紊乱，胃肠蠕动慢，不消化，容易出现胃潴留，其年老病人、长期卧床病人，胃肠功能也相对降低，有研究显示老年病人管饲后误吸而导致吸入性肺炎的比例占70%[5]。
2.1.2抗反流的防御机制下降。气管切开的患者，鼻饲管与气管切开插管同时在咽后部，会厌关闭不全、咽肌萎缩、吞咽功能障碍，常导致误吸的发生[6]。重症患者神经-体液调节因素的紊乱，吸痰、反复呕吐、机械通气等腹内压增高因素均可导致食管下段括约肌压力下降，不能有效关闭和阻止胃内容物反流入食管，是引起胃内容物反流基本原因。
2.1.3抑酸药物的作用。抑酸药物由于抑制了胃酸分泌，使得蛋白酶活性下降，可能减慢食物的水解，延缓胃排空；同时胃酸分泌下降又可引起胃泌素分泌上升，液体分泌减少，引起食物黏性增加，胃排空延迟，[7]增加反流的机率。
2.1.4管道的影响。由于气管导管、鼻饲管道的影响，患者的生理环境被改变，管道的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加。同时，鼻饲管道的留置将影响食管下端括约肌的扩张开放，食管相对关闭不全，胃内食物易反流至口咽部经气管误吸入肺。
2.1.5体位影响。有研究表明，平卧位和保持平卧位的时间延长是引起反流误吸的最危险因素，病人取仰卧位时不能吞咽唾液分泌物，且不利于食道对反流物的胃内容物的清洁；取坐位时可增加腹内压，在食道下段括约肌功能低下时，可明显增加误吸的危险。
2.2经鼻空肠营养管的护理对策。
2.2.1置管方法。置管前准备同常规胃镜检查术前准备。首先行常规胃镜检查，了解有无置管禁忌症，再从患者鼻腔进镜，将鼻胃镜插至十二指肠降部，从鼻胃镜活检孔内插入营养管至空肠处，缓慢退出胃镜，置管约105cm左右时停止，回抽液体,测定pH值，待注水试验证实导管通畅后固定空肠营养管，测量外露长度，并做好标记。置管完成后，常规行x线透视证实营养管在小肠中的位置。
2.2.2鼻饲管理。放置鼻空肠营养管当日经管滴注生理盐水，以适应肠道及促进肠道功能恢复。第2天使用肠内营养混悬液滴注，从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。肠内营养的起始容量500ml/d；维持容量2000～2500ml/d；最容量3000ml/d。所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。在持续输注过程中，每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，或采用特制的导丝通管。
2.2.3口腔、呼吸道管理。患者应做好口腔护理，及时清除口腔、呼吸道分泌物，保持口腔清洁，预防口腔黏膜感染而引发的下呼吸道感染。鼻饲前应彻底吸痰，鼻饲后1小时内尽量不吸痰、不要放松气管导管气囊，且在气囊充气与放气时应匀速缓慢，以减少对气管的刺激，痰液黏稠时每天行雾化吸入2-3次，必要时可行持续呼吸道湿化，便于患者咳嗽排痰。避免鼻饲后立即翻身和叩背，以防止胃内容物反流入呼吸道。
2.2.4体位选择。气管切开患者需保持头、颈、躯干在同一纵轴平面，肩下垫枕,头向后仰伸,减少呼吸道机械刺激。在鼻饲时最好抬高床头30～45°，利用重力作用减少胃内容物从扩张的胃向食管反流，还可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽、减少口咽部感染的机会。
2.2.5管道管理。由于气管切开病人多为昏迷病人，在给病人翻身叩背的过程中营养管可能脱出进入胃部、食道，引起反流误吸的发生。在管饲前必须做好管道测量，可行回抽液体测定pH值来加以判定，必要时可在x线透视下确认是否在位。
神经外科气管切开患者能量消耗增加，代谢率升高，而肠内营养符合生理状态，有效地调控了机体应激反应，既能支持全身营养，又能保护黏膜屏障。高度重视气管切开患者护理观察，正确掌握经鼻空肠营养管的护理措施，可减少其并发症的发生，减轻患者的痛苦，提高生存质量。参考文献
[1]王庸晋.急救护理学.上海:上海科学技术出版社,2001,302
[2]陈淑琴，王茂娟.气管内滴注生理盐水常规操作商榷.中华护理杂志，2001，36（3）：211-212
[3]秦環龙，管饲喂养发生误吸的危险因素及防治[J].肠外与肠内营养，2003，10（4）244-247
[4]孔曲，赵黎明，任素琴，等.老年患者长期管饲并发症的病因探讨及护理对策[J].护士进修杂志，2005，20（1）：89-90
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[6]刘俊，邢春光，刘云霞.高龄患者气管切开术后应用机械通气的护理体会.现代中西医结合杂志，2005，14（4）:522
[7]吴文溪,许 勤,华一兵.结直肠切除术后早期肠内营养的前瞻性研究［J］.世界华人消化杂志，1999，7（12）: 1024