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关键词 腰椎间盘突出症 推拿疗法 作用机理
推拿疗法是中医治疗腰椎间盘突出症的重要方法之一，它具有疗效肯定、安全性好、无药物毒副作用以及患者乐于接受等优点。但笔者在临床中发现，有相当一部分的推拿医生在临床中仅仅凭借自己积累的或(和)他们的老师传授下来的已有临床经验习惯性操作治疗，其中虽然不乏一些个人的成功经验，但总的说来这是一种消极的做法，因为他们将病人治好了却不太明白是怎么治疗好的，碰到不能治好(疗效_时不佳)的病人也不知道如何调整治疗方案去提高临床疗效。究其原因，最根本的一点就是“只知其然而不知其所以然”，即不能从推拿治疗腰椎间盘突出症作用机理的角度来解释和体会疗效是如何取得的，不能根据不同的病情从推拿作用机理的角度来调整治疗方案。基于此，笔者试撰文对推拿治疗腰椎间盘突出症的作用机理及其对推拿临床的现实指导意义这一问题加以探讨，以期能给临床医生带来些许帮助。
1 从腰椎间盘突出症的发病机制看推拿治疗的作用机理
1.1 腰椎间盘突出症的发病机制要了解推拿治疗腰椎间盘突出症的作用机理，先必须了解腰椎间盘突出症的发病机制。腰椎间盘突出症发病机制较为复杂，目前尚未彻底明了。但比较公认的有神经根机械压迫、炎性反应、自身免疫反应等三种学说，神经根受压、炎性反应、自身免疫反应三种因素引起的神经根粘连也是多数陈旧性腰椎间盘突出症患者的病理基础。神经根机械压迫学说认为，突出的椎间盘直接压迫神经根，从而产生放射性疼痛与麻木症状；此外，腰椎间盘突出可能伴随有椎间盘的变窄、脊椎小关节的松动以及因上下关节突发生错位所引起的滑膜嵌顿，而小关节囊滑膜含丰富的感觉神经纤维，上述机械刺激也会引起腰痛症状。炎性反应学说认为，神经因受直接的机械压迫从而影响神经的血液供应，神经根的动脉血流终止，静脉瘀血致毛细血管逆流，从而产生水肿与无菌性炎症。此外，纤维破裂致髓核突出，突出的髓核所释放出来的含烯糖蛋白、组织胺类化学物质对神经根有强烈的化学刺激性，从而产生化学性神经炎。炎症又可诱使神经根周围血管通透性改变，释放组胺等化学性刺激原，使神经根炎症加重，形成恶性循环。自身免疫反应学说认为，在正常情况下，髓核组织是排除在机体免疫机制之外的，当髓核突破纤维环或后纵带包围之后，在修复过程中新生血管长入髓核组织内，髓核内的糖蛋白便成为抗原，机体在这种持续抗原的刺激下产生免疫反应，免疫性炎症对感觉神经的刺激，从而产生疼痛症状。腰椎间盘突出症的发病虽然与以上三种因素有关，但在不同的疾病阶段三种因素的作用轻重是不同的，其中某种因素在某一病期内起着主要或绝对的主宰作用，如椎间盘破裂后伤害性物质释放出来，即使在没有突出椎间盘的直接压迫下，也可导致发病。
1.2 推拿治疗腰椎间盘突出症的作用机理关于推拿治疗腰椎间盘突出症的作用机理一直以来也是一个有争议的话题，其根本原因就是对腰椎间盘突出症发病的确切机制尚未彻底明了。早期的观点认为，推拿疗法中的复位类手法促使突出物回纳是推拿疗法起效的根本原因，但愈来愈多的文献报道认为这是一种误解，复位类手法治疗不能使突出的髓核或椎间盘还纳，即使假设突出的髓核或椎间盘能够还纳，也不可能持久，因为随着腰椎的运动，椎间盘压力的增加定会使之再度突出；并认为其主要作用机制在于改变神经根与椎间盘的相对位置关系以及松解神经根粘连。然而正当绝大多数人持“手法治疗不能使突出的髓核和椎间盘还纳”这一观点的时候，新近又有文章报道手法能使突出的腰椎间盘还纳，并列出影像学资料证实了这一临床现实。如前所述，腰椎间盘突出症的发病除了与神经根机械压迫有关外，炎性反应与自身免疫反应所产生的炎性致痛物质引起的化学刺激也是其重要的病理机制，且突出间盘的压迫虽然是引起神经根周围软组织无菌性炎症的因素之一，但并不是惟一因素，因此单纯从推拿疗法中的复位类手法能够改变神经根与椎间盘的位置关系以及松解神经根粘连这一点上来寻找答案也不能圆满地加以解释。因此，多数人仍然承认除复位类手法以外的点按、推揉、弹拨等传统手法所具有的通过改善局部血液循环、促进新陈代谢以消除无菌性炎症和通过缓解肌痉挛以恢复脊柱两侧肌肉的力学平稳等作用在推拿疗法中的重要地位。针对推拿治疗腰椎间盘突出症的作用机理，笔者总结提出，如果将复位类手法主要所具有的纠正异常的解剖位置关系这一作用或效应称之为推拿的物理效应的话，那么松解类手法所具有的改善血液循环、增加局部组织营养、促进致痛性无菌性炎症产物与免疫复合物的吸收和消退等作用或效应，就可称为推拿的化学效应。因此腰椎间盘突出症推拿治疗中，手法的作用概而言之就不外乎物理效应与化学效应。当然，这两种效应不能截然分开，只能说一种(类)手法以物理效应为主，另一种(类)手法以化学效应为主，因为某种手法可能因为物理效应的产生随之又产生了化学效应，如腰椎扳法可以通过改变发病时椎间盘突出物与受压神经之间所处的高张力状态及此状态下的解剖形态与位置，使之恢复至发病前无症状时的低张力状态及此状态下的解剖形态与位置，这是它的物理效应，但这一解剖形态与位置的恢复又有利于血液循环的改善和炎症的消退，此时它又产生了手法的化学效应。
2 腰椎间盘突出症推拿治疗的作用机理对推拿临床的现实指导意义
2.1 指导临床正确地选用推拿手法及操作部位根据上述提出的腰椎间盘突出症推拿治疗中手法作用的物理效应与化学效应来看，临床上在选用推拿手法时，不应只单用或主要采用所谓的复位类手法，不容忽视传统放松类手法的选用，只有将二者结合起来才能恢复腰椎功能代谢与解剖形态上无症状的病理平衡状态，而这一平衡状态的维护是各种保守治疗唯一首要的任务。尤其是炎症水肿严重的急性期，由于有突膨出物的压迫，太多的神经根牵拉手法可能会造成神经组织进一步受损。临床报道中，有诸多临床医生单独采用松解类手法治疗腰椎间盘突出症，并且取得了理想的临床疗效，如季有波等人仅以拍击类手法治疗本病、殷建波等人仅采用压痛点强刺激推拿法、张典采用的指针法，这些方法虽然都是单纯采用松解类手法治疗，但均取得了令人满意的临床疗效。从腰椎间盘突出症推拿治疗中手法作用的物理效应与化学效应还可以看出，临床上在选择手法的操作部位时，亦不应只局限于在病变的腰椎局部，因为对远离病变的全身一些部位(如穴位)进行手法操作可能会产生手法的化学效应，如通过促进全身的血液循环与组织代谢，正如季有波等人所强调的在行拍击类手法时须令全身产生温热感，甚则微微汗出。
2.2 指导对腰椎间盘突出症复位手法的正确认识应用于腰椎间盘突出症治疗的复位类手法如腰椎扳法，虽然在纠正紊乱的小关节、改善突出物与神经根之间的相对位置关系、解除滑膜嵌顿等方面具有常 规松解类手法所无可比拟的作用，复位类手法虽然可以通过改变解剖学上的相对位置关系而有利于炎症、水肿的消退，但目前推拿界在整脊医学影响下所出现的脊柱扳法大行其道的临床现实需要我们去理性思考和正确认识。首先，只有在存在神经根受压、神经根粘连及腰椎小关节紊乱等情况下复位手法才能发挥其作用；其次，在一次推拿治疗中，将以推拿物理效应为主的扳法代替以发挥着推拿化学效应为主的法、穴位点按法等松解类手法而仅仅使用复位类手法，这就等于只承认神经根的机械压迫学说而忽视了炎性反应学说与自身免疫反应学说，这显然是不合理的，因为椎间盘突出后单纯机械压迫不是腰椎间盘突出症临床表现的唯一原因，各种炎症介质的产生是引起疼痛的根本原因。可见，单用扳法或以扳法作为主要手法去治疗不同疾病阶段的所有的腰椎间盘突出症患者的这种人人必用扳法、次次必用扳法的做法是欠妥的。临床上，虽然有通过使用腰椎扳法后腰痛立刻减轻或消失的案例，但多数情况下这是因为扳法解除了合并存在的滑膜嵌顿与小关节紊乱，极少数是因为使突出物回纳所致。
2.3 指导对腰椎间盘突出症推拿疗法临床治疗价值的正确评价推拿疗法虽然对腰椎间盘突出症具有疗效好、患者乐于接受等优点，但作为一个推拿医生仍应对它的临床治疗价值作出正确的判断与评价。(1)从推拿的物理效应来看，推拿手法只能改善突出物与神经根之间的相对位置关系，而不能象手术刀一样摘除突出物而一劳永逸，因此临床治愈后因突出物的存在而仍有可能复发。(2)致痛的炎性复合物及免疫复合物的消除有一个过程，推拿手法虽然有助于加速致痛物质的消退，但不可能手到病除，一扳即愈的神奇个案只是解除了合并存在的滑膜嵌顿而不具有普遍性，推拿临床疗效的取得也有一个过程。(3)对于疼痛症状较重的急性水肿期患者，推拿手法虽然有助于消炎退肿，但它并不能象药物那样起效迅速，此时有必要配合使用一些内服中药及西医的脱水消炎与消炎止痛类药物。
3 小结
从腰椎间盘突出症的发病机制与推拿治疗作用所具有的物理与化学效应去理解推拿治疗腰椎间盘突出症的作用机理，有助于指导我们正确地选择各种不同的推拿手法及操作部位，有助于我们对复位手法的正确认识，同时还有助于我们客观地评价推拿疗法在腰椎间盘突出症治疗中的临床价值。以上三个方面，恰恰是制定正确的治疗方案和进一步提高临床疗效所不可缺少的重要影响因素。
推拿疗法是中医治疗腰椎间盘突出症的重要方法之一，它具有疗效肯定、安全性好、无药物毒副作用以及患者乐于接受等优点。但笔者在临床中发现，有相当一部分的推拿医生在临床中仅仅凭借自己积累的或(和)他们的老师传授下来的已有临床经验习惯性操作治疗，其中虽然不乏一些个人的成功经验，但总的说来这是一种消极的做法，因为他们将病人治好了却不太明白是怎么治疗好的，碰到不能治好(疗效_时不佳)的病人也不知道如何调整治疗方案去提高临床疗效。究其原因，最根本的一点就是“只知其然而不知其所以然”，即不能从推拿治疗腰椎间盘突出症作用机理的角度来解释和体会疗效是如何取得的，不能根据不同的病情从推拿作用机理的角度来调整治疗方案。基于此，笔者试撰文对推拿治疗腰椎间盘突出症的作用机理及其对推拿临床的现实指导意义这一问题加以探讨，以期能给临床医生带来些许帮助。
1 从腰椎间盘突出症的发病机制看推拿治疗的作用机理
1.1 腰椎间盘突出症的发病机制要了解推拿治疗腰椎间盘突出症的作用机理，先必须了解腰椎间盘突出症的发病机制。腰椎间盘突出症发病机制较为复杂，目前尚未彻底明了。但比较公认的有神经根机械压迫、炎性反应、自身免疫反应等三种学说，神经根受压、炎性反应、自身免疫反应三种因素引起的神经根粘连也是多数陈旧性腰椎间盘突出症患者的病理基础。神经根机械压迫学说认为，突出的椎间盘直接压迫神经根，从而产生放射性疼痛与麻木症状；此外，腰椎间盘突出可能伴随有椎间盘的变窄、脊椎小关节的松动以及因上下关节突发生错位所引起的滑膜嵌顿，而小关节囊滑膜含丰富的感觉神经纤维，上述机械刺激也会引起腰痛症状。炎性反应学说认为，神经因受直接的机械压迫从而影响神经的血液供应，神经根的动脉血流终止，静脉瘀血致毛细血管逆流，从而产生水肿与无菌性炎症。此外，纤维破裂致髓核突出，突出的髓核所释放出来的含烯糖蛋白、组织胺类化学物质对神经根有强烈的化学刺激性，从而产生化学性神经炎。炎症又可诱使神经根周围血管通透性改变，释放组胺等化学性刺激原，使神经根炎症加重，形成恶性循环。自身免疫反应学说认为，在正常情况下，髓核组织是排除在机体免疫机制之外的，当髓核突破纤维环或后纵带包围之后，在修复过程中新生血管长入髓核组织内，髓核内的糖蛋白便成为抗原，机体在这种持续抗原的刺激下产生免疫反应，免疫性炎症对感觉神经的刺激，从而产生疼痛症状。腰椎间盘突出症的发病虽然与以上三种因素有关，但在不同的疾病阶段三种因素的作用轻重是不同的，其中某种因素在某一病期内起着主要或绝对的主宰作用，如椎间盘破裂后伤害性物质释放出来，即使在没有突出椎间盘的直接压迫下，也可导致发病。
1.2 推拿治疗腰椎间盘突出症的作用机理关于推拿治疗腰椎间盘突出症的作用机理一直以来也是一个有争议的话题，其根本原因就是对腰椎间盘突出症发病的确切机制尚未彻底明了。早期的观点认为，推拿疗法中的复位类手法促使突出物回纳是推拿疗法起效的根本原因，但愈来愈多的文献报道认为这是一种误解，复位类手法治疗不能使突出的髓核或椎间盘还纳，即使假设突出的髓核或椎间盘能够还纳，也不可能持久，因为随着腰椎的运动，椎间盘压力的增加定会使之再度突出；并认为其主要作用机制在于改变神经根与椎间盘的相对位置关系以及松解神经根粘连。然而正当绝大多数人持“手法治疗不能使突出的髓核和椎间盘还纳”这一观点的时候，新近又有文章报道手法能使突出的腰椎间盘还纳，并列出影像学资料证实了这一临床现实。如前所述，腰椎间盘突出症的发病除了与神经根机械压迫有关外，炎性反应与自身免疫反应所产生的炎性致痛物质引起的化学刺激也是其重要的病理机制，且突出间盘的压迫虽然是引起神经根周围软组织无菌性炎症的因素之一，但并不是惟一因素，因此单纯从推拿疗法中的复位类手法能够改变神经根与椎间盘的位置关系以及松解神经根粘连这一点上来寻找答案也不能圆满地加以解释。因此，多数人仍然承认除复位类手法以外的点按、推揉、弹拨等传统手法所具有的通过改善局部血液循环、促进新陈代谢以消除无菌性炎症和通过缓解肌痉挛以恢复脊柱两侧肌肉的力学平稳等作用在推拿疗法中的重要地位。针对推拿治疗腰椎间盘突出症的作用机理，笔者总结提出，如果将复位类手法主要所具有的纠正异常的解剖位置关系这一作用或效应称之为推拿的物理效应的话，那么松解类手法所具有的改善血液循环、增加局部组织营养、促进致痛性无菌性炎症产物与免疫复合物的吸收和消退等作用或效应，就可称为推拿的化学效应。因此腰椎间盘突出症推拿治疗中，手法的作用概而言之就不外乎物理效应与化学效应。当然，这两种效应不能截然分开，只能说一种(类)手法以物理效应为主，另一种(类)手法以化学效应为主，因为某种手法可能因为物理效应的产生随之又产生了化学效应，如腰椎扳法可以通过改变发病时椎间盘突出物与受压神经之间所处的高张力状态及此状态下的解剖形态与位置，使之恢复至发病前无症状时的低张力状态及此状态下的解剖形态与位置，这是它的物理效应，但这一解剖形态与位置的恢复又有利于血液循环的改善和炎症的消退，此时它又产生了手法的化学效应。
2 腰椎间盘突出症推拿治疗的作用机理对推拿临床的现实指导意义
2.1 指导临床正确地选用推拿手法及操作部位根据上述提出的腰椎间盘突出症推拿治疗中手法作用的物理效应与化学效应来看，临床上在选用推拿手法时，不应只单用或主要采用所谓的复位类手法，不容忽视传统放松类手法的选用，只有将二者结合起来才能恢复腰椎功能代谢与解剖形态上无症状的病理平衡状态，而这一平衡状态的维护是各种保守治疗唯一首要的任务。尤其是炎症水肿严重的急性期，由于有突膨出物的压迫，太多的神经根牵拉手法可能会造成神经组织进一步受损。临床报道中，有诸多临床医生单独采用松解类手法治疗腰椎间盘突出症，并且取得了理想的临床疗效，如季有波等人仅以拍击类手法治疗本病、殷建波等人仅采用压痛点强刺激推拿法、张典采用的指针法，这些方法虽然都是单纯采用松解类手法治疗，但均取得了令人满意的临床疗效。从腰椎间盘突出症推拿治疗中手法作用的物理效应与化学效应还可以看出，临床上在选择手法的操作部位时，亦不应只局限于在病变的腰椎局部，因为对远离病变的全身一些部位(如穴位)进行手法操作可能会产生手法的化学效应，如通过促进全身的血液循环与组织代谢，正如季有波等人所强调的在行拍击类手法时须令全身产生温热感，甚则微微汗出。
2.2 指导对腰椎间盘突出症复位手法的正确认识应用于腰椎间盘突出症治疗的复位类手法如腰椎扳法，虽然在纠正紊乱的小关节、改善突出物与神经根之间的相对位置关系、解除滑膜嵌顿等方面具有常 规松解类手法所无可比拟的作用，复位类手法虽然可以通过改变解剖学上的相对位置关系而有利于炎症、水肿的消退，但目前推拿界在整脊医学影响下所出现的脊柱扳法大行其道的临床现实需要我们去理性思考和正确认识。首先，只有在存在神经根受压、神经根粘连及腰椎小关节紊乱等情况下复位手法才能发挥其作用；其次，在一次推拿治疗中，将以推拿物理效应为主的扳法代替以发挥着推拿化学效应为主的法、穴位点按法等松解类手法而仅仅使用复位类手法，这就等于只承认神经根的机械压迫学说而忽视了炎性反应学说与自身免疫反应学说，这显然是不合理的，因为椎间盘突出后单纯机械压迫不是腰椎间盘突出症临床表现的唯一原因，各种炎症介质的产生是引起疼痛的根本原因。可见，单用扳法或以扳法作为主要手法去治疗不同疾病阶段的所有的腰椎间盘突出症患者的这种人人必用扳法、次次必用扳法的做法是欠妥的。临床上，虽然有通过使用腰椎扳法后腰痛立刻减轻或消失的案例，但多数情况下这是因为扳法解除了合并存在的滑膜嵌顿与小关节紊乱，极少数是因为使突出物回纳所致。
2.3 指导对腰椎间盘突出症推拿疗法临床治疗价值的正确评价推拿疗法虽然对腰椎间盘突出症具有疗效好、患者乐于接受等优点，但作为一个推拿医生仍应对它的临床治疗价值作出正确的判断与评价。(1)从推拿的物理效应来看，推拿手法只能改善突出物与神经根之间的相对位置关系，而不能象手术刀一样摘除突出物而一劳永逸，因此临床治愈后因突出物的存在而仍有可能复发。(2)致痛的炎性复合物及免疫复合物的消除有一个过程，推拿手法虽然有助于加速致痛物质的消退，但不可能手到病除，一扳即愈的神奇个案只是解除了合并存在的滑膜嵌顿而不具有普遍性，推拿临床疗效的取得也有一个过程。(3)对于疼痛症状较重的急性水肿期患者，推拿手法虽然有助于消炎退肿，但它并不能象药物那样起效迅速，此时有必要配合使用一些内服中药及西医的脱水消炎与消炎止痛类药物。
3 小结
从腰椎间盘突出症的发病机制与推拿治疗作用所具有的物理与化学效应去理解推拿治疗腰椎间盘突出症的作用机理，有助于指导我们正确地选择各种不同的推拿手法及操作部位，有助于我们对复位手法的正确认识，同时还有助于我们客观地评价推拿疗法在腰椎间盘突出症治疗中的临床价值。以上三个方面，恰恰是制定正确的治疗方案和进一步提高临床疗效所不可缺少的重要影响因素。