胎儿猝死的相关因素及防范措施分析

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  【摘要】目的:探讨胎儿猝死的发生原因及预防措施。方法:回顾性分析1995年1月至2006年12月住院期间发生胎儿猝死患者42例。结果:2001~2006年胎儿猝死的发生率1.50‰(12/7989),较1995~2000年的发生率5.27‰(30/5693)明显降低(P<0.05)。妊娠期高血压疾病、脐带因素所致胎儿猝死率下降,而妊娠期肝内胆汁淤积症所致的胎儿死亡数明显增加。胎儿猝死与产前检查、B超、胎儿监护具有相关性。结论:重视孕期保健和B超检查,对高危妊娠加强胎儿监护,可有效减少胎儿猝死的发生。
  【关键词】胎儿;猝死;病因
  
  Analysis of correlative factors and preventive measures of sudden fetal death
  
  【Abstract】Objective:To discuss the cause and preventive measures of sudden fetal death. Methods:Retrospective analysis was made in 42 cases of sudden fetal death from January,1995 to December,2006. Results:The morbidity of sudden fetal death from 2001 to 2006 (1.50‰) was significantly lower than that from 1995 to 2000 (5.27‰)(P<0.05).The number of fetal death caused by hypertensive disorder complicating pregnancy and abnormality of umbilical cord decreased, but it increased in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Sudden fetal death was associated with prenatal care, ultrasonography and antepartum fetal testing. Conclusions:To avoid sudden fetal death, the need of prenatal care, ultrasonography and antepartum fetal testing especially in high-risk pregnancy was emphasized.
  【Key words】Fetus;Sudden death;Cause
  
  妊娠晚期及产时胎儿死亡在围生儿死亡中占有相当大的比例,是影响产科质量的重要因素。有报道胎儿猝死占同期围生儿死亡的20%~30%左右[1]。目前国内外对于胎儿猝死尚无统一的定义,国内多将胎儿猝死定义为:妊娠35周后住院期间未临产或产时胎心音突然消失者,此定义不包括胎心消失时间不明的死胎。一旦发生胎儿猝死,不但对产妇是突如其来的打击,对医院来说,若在事先未考虑周密或缺乏防范措施,也易引起医患纠纷。为此,本文对我院1995年1月至2006年12月间收治的胎儿猝死42例作一回顾性分析,寻找其原因,并探讨预防对策,以期降低围生儿死亡率。
  1资料与方法
  1.1 对象 自1995年1月至2006年12月在我院住院分娩的共13 682例,发生胎儿猝死42例,发生率为3.07‰。其中初产妇31例,经产妇11例,年龄21~45岁,平均年龄为29.6岁。
  1.2 确诊方法 除致死原因明确如脐带脱垂、脐带缠绕外,均行尸解和(或)胎盘病理检查,确定死亡原因。
  1.3 统计学处理
  采用SPSS10.0软件及χ2检验进行统计学处理,P<0.05,差异有显著性。
  2结果
  2.1 不同时期胎儿猝死发生率的比较将1995~2006年分成2个时间段进行比较,1995~2000年分娩5 693例,其中胎儿猝死30例,发生率为5.27‰;2001~2006年分娩7 989例,胎儿猝死12例,发生率为1.50‰,后者低于前者,差异有显著性意义(P<0.05)。
  2.2 胎儿猝死原因分布情况由表1可见,导致胎儿猝死的第1位原因是脐带因素, 共11例,占26.19%,其中4例脐带脱垂,4例脐带缠绕,2例脐带真结,1例脐带帆状附着血管前置。其次为妊娠期高血压疾病,共9例,先兆子痫5例,子痫4例,占21.43%。第3位死因为妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP),均为重度患者,有6例,占14.29%。另外,胎儿畸形、胎盘早剥、胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)、妊娠合并内科疾病以及母儿血型不合也是胎儿猝死的原因。
  比较前6年与后6年导致胎儿死亡的致死因素的分布情况,妊娠期高血压疾病和脐带因素所致的胎儿猝死率明显下降,而妊娠期肝内胆汁淤积症所引起的胎儿死亡却显著增加(P<0.05)。其它因素所致的胎儿死亡数不同时期之间差异无显著性。
  表1 不同时期死因分布
  注:同一孕妇可同时有多种高危因素。不同时期相比,* P<0.05
  2.3 胎儿猝死与孕周的关系本文42例胎儿猝死病例中,孕周为35~36+6周者18例,占42.86%;37~40周者10例,占23.81%;40+1~42周者14例,占33.33%。见表2。各孕周之间比较差异无显著性,且前6年与后6年相比,差异无统计学意义(P>0.05)。
  表2 胎儿猝死与孕周的关系
  2.4 胎儿猝死与产前检查次数的关系见表3,胎儿猝死中无产前检查和产前检查3次以内的病例数均明显高于产前检查次数在8次以上者(P<0.05)。
  表3 产前检查次数与猝死关系
  注:与检查次数≥8者相比,* P<0.05
  2.5 胎儿猝死与B超、胎心电子监护的关系42例胎儿猝死中,有40例在胎儿死亡前1周内做过B超和(或)胎心电子监护,前6年为28例,后6年为12例。两项均做者共22例,后6年占83.33%,前6年占40%,差异有显著性(P<0.05)。
  表4 胎儿监测与猝死的关系
  注:不同时期相比,* P<0.05
  3讨论
  3.1胎儿猝死的有关因素本文对胎儿猝死的死因分析发现,脐带因素是胎儿猝死的重要原因。脐带脱垂、缠绕、真结等脐带异常使胎儿供血受阻,胎儿结局与脐带血管受压程度相关,脐带真结时胎儿死亡危险性增加4倍[2]。脐带因素所致胎儿猝死多在临产时突然发生,可能是宫缩影响胎儿血液循环,引起宫内缺氧导致胎儿挣扎而加重脐带牵拉、受压,形成互为因果的恶性循环,最终导致胎儿窘迫、死亡。
  严重的妊娠并发症及合并症可引起胎盘功能下降,是胎儿猝死常见的高危因素。胎盘的病理检查发现部分胎儿猝死病例中胎盘出现退变、梗死,间质水肿,血管壁增厚、管腔狭窄、钙化,动静脉血栓形成等改变,而且这些病理变化与妊娠期高血压疾病、ICP、妊娠合并内科疾病以及FGR有关。这些功能已下降的胎盘经不起缺血缺氧的负荷而导致产前或产时胎儿猝死。Froen[3]认为FGR在不明原因的胎儿宫内猝死中是一个重要的危险因素。如有2种或2种以上高危因素并存,发生胎儿猝死的危险性更大,发生时间也可能提前。
  先天性畸形、胎盘早剥、母儿血型不合等亦是导致胎儿猝死的原因。尸解发现胎儿致死性畸形主要为神经系统畸形、先天性心脏病和肺部畸形,已有多项研究证实胎儿脑干弓状核发育缺陷与围产期胎儿猝死有关[4~6]。另外,某些畸形本身不造成胎儿猝死,却可并发其他病理改变而间接导致胎儿死亡。最近有学者[7]报道胎儿十二指肠闭锁引起脐带溃疡形成,最终发生胎儿猝死。
  3.2胎儿猝死的预防
  3.2.1重视孕期保健本文资料显示, 胎儿猝死发生率与产前检查次数呈负相关,随着广大孕妇对产前检查的重视,最近6年胎儿猝死发生率较前6年明显降低,因此重视孕期保健对减少胎儿猝死的发生有着不可忽视的作用。
  孕期检查绝非简单地查胎位、听胎心,应及时筛查出妊娠期并发症、合并症及高危儿,了解有无胎儿猝死的危险因素,加强高危孕妇管理。近年,ICP的发病率呈逐渐增加趋势,已成为妊娠晚期胎儿猝死的重要原因之一,本文比较了1995~2000年和2001~2006年胎儿死亡情况得出, ICP所致的胎儿死亡显著增加,因此尤其要提高对ICP的认识和重视程度。在产前检查中应做好以下几点:①中孕期开始常规询问孕妇有无瘙痒症状以便及早发现早期ICP,特别是有不明原因死胎史者;②对有瘙痒的孕妇定期进行肝功能和胆酸盐的检测,密切监护胎动、胎心的变化;③高度重视重度ICP对胎儿的危害,一旦诊断为重度ICP应及时治疗或终止妊娠。
  虽然,近几年妊娠期高血压疾病所致胎儿死亡已明显减少,但不可掉以轻心,在基层单位该病引起胎儿猝死仍屡有发生。究其原因,主要是孕期保健未落实,本文病例首诊均为重度患者,病情已较危重才来就诊,致使延误治疗时机。值得注意的是,妊娠期高血压疾病出现越早,往往病情越重,越易产生胎儿猝死。预防的关键在于完善孕期保健制度,尽早发现和改善母体的病理状态,防止胎盘功能减退,控制病情向严重阶段发展,避免发生子痫,同时对预防胎盘早剥的发生也有重要意义。
  3.2.2充分发挥孕期超声检查的作用我院2001~2006年脐带因素所致的胎儿猝死明显下降,分析原因主要是广泛运用B超,通过B超及彩色多普勒超声检查能准确反映脐血流阻力,及早发现脐带并发症,如隐性脐带脱垂、脐带缠绕等, 从而积极处理,避免了胎儿猝死的发生。一般脐带绕颈对胎儿危害不大,脐带绕肢或缠身往往易引起胎儿猝死。晚孕期B超检查不难发现脐带绕颈,但单纯根据B超很难作出胎儿有脐带绕肢或缠身的诊断,若脐带绕颈伴无应激试验(non-stress test,NST)异常或宫缩应激试验(contraction stress test,CST)有变异减速,则往往提示有脐带过短或绕肢、缠身,应及时终止妊娠。
  同时,B超检查在早期诊断胎盘早剥和胎儿畸形中也具有重要作用。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症,如贻误诊断和处理,可危及母儿生命,因此应提高警惕。在早期诊断中要注意以下两点:①胎盘附着于子宫后壁有隐性出血的轻型胎盘早剥,临床上可能仅有腹痛而无其他症状和局部体征,往往误诊为先兆早产或临产,以致处理不当而导致胎儿死亡。因此对晚孕期不明原因腹痛,特别是B超提示为后壁胎盘者,应除外胎盘早剥可能;②产前出现阴道流血,当超声检查除外前置胎盘后,则应想到胎盘早剥的可能。
  3.2.3加强高危妊娠监护妊娠晚期合并多种高危因素的孕妇,其胎盘多有病变,应警惕胎儿猝死的可能,加强胎儿、胎盘功能的监测。孕晚期是否进行电子胎心监护与胎儿猝死有明显关系,胎心过缓、基线变异消失、NST无反应型、CST出现晚期减速或重度变异减速往往提示为胎儿严重缺氧至心脑损害不可逆的死亡前的图形,如能加强胎儿监护,则可有效减少胎儿猝死率。据报道在不良的宫内环境中,胎儿有提早成熟的倾向[8],这可能系胎儿肾上腺皮质激素分泌增加,促进肺表面活性物质的生成所致。目前早产儿治疗和护理水平不断提高,孕35周左右的早产儿存活率大大提高,因此,对于有高危因素的孕产妇应进行综合分析和判断,在加强监护的同时积极主动地干预,提前终止妊娠,使胎儿脱离宫内的危险环境,最大限度地避免胎儿猝死的发生。
  参考文献
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