论文部分内容阅读
【摘 要】目的：比较白内障超声乳化吸除术后应用糖皮质激素（典必殊滴眼液） 与非甾体抗炎药（ 双氯芬酸钠滴眼液）对术后前房炎症反应的治疗效果，探讨控制白内障术后前房炎症的方法。 方法：将180例单纯性白内障患者随机分为3组，进行小切口超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术，术后使用滴眼液。典必殊组：单用典必殊液四周；双氯芬酸钠组：单用双氯芬酸钠四周；联合用药组：先联用典必殊和双氯芬酸钠一周，后三周单用双氯芬酸钠。3组在术后不同时间观察症状、体征并进行综合评分，测量房水闪辉和眼压。 结果：术后第3天、第7天时联合用药组综合评分明显低于两单用药组（P<0.05），术后第3天、第7天、第14天和第30天时联合用药组房水闪辉值均明显少于两单用药组（P<0.05）。与术前比，典必殊组术后第14、第30天眼压增加（P<0.05），双氯芬酸钠组和联合用药组间眼压无明显变化（P>0.05）。 结论：白内障术后联用典必殊和双氯芬酸钠后再单用双氯芬酸钠比单用典必殊或双氯芬酸钠抗炎效果好，并可减少激素类抗炎药的副作用，是一种较理想的白内障术后抗炎治疗方案。
【关键词】超声乳化白内障吸除术；激素类抗炎药；非甾体类抗炎药
【中图分类号】R779 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0420-02
随着白内障超声乳化吸除术（ 超乳术）的手术技巧和医疗器械的改进，很大程度减少了术后炎症反应，但仍有不少患者术后出现需要治疗的炎症反应，如何减轻乃至消除超乳术后的炎症反应，已经逐渐受到重视。本院对180 例180眼无并发症的超声乳化白内障吸除人工晶体植入术患者，采用不同的用药方式，单用激素、单用非甾体类抗炎药（ Non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs）和激素联用非甾体类抗炎药，观察治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料和分组 选择2010年2月-2011年2月在本院行超聲乳化白内障吸除人工晶体植入术的老年性白内障患者180例180眼，男，80 例87 眼；女，86例93 眼；年龄49 ～ 86（平均66）岁。病例选择条件：术中无并发症的超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术的单纯白内障患者。1周内曾口服、注射或外用过糖皮质激素、非类固醇抗炎药、免疫抑制剂者、有其他眼部疾患者除外。所有患者年龄、性别和眼别差异均无统计学意义。
患者被随机分入三种不同的用药方式组。每组各60眼。典必殊组：典必殊滴眼液使用4 周，用法：第1 周为6次/ d，以后3 次/ d。双氯芬酸钠组：双氯芬酸钠滴眼液使用4 周，用法：第1 周为6 次/ d，以后3 次/ d。联合用药组：典必殊滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液合用1 周，单独使用双氯芬酸钠滴眼液3 周，用法：第1 周典必殊滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液，3次/ d（典必殊滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液间隔滴眼），后3 周双氯芬酸钠滴眼液单用3 次/ d。
1.2 手术方法 采用标准的超声乳化白内障吸除术，由同一医生完成。术前常规散瞳，利多卡因表面麻醉，于11 ～ 12 点钟距角膜缘后1mm，行宽3.0mm的角巩膜隧道切口，前房内注入粘弹剂，完成5. 5 mm 连续环形撕囊，水分离后原位超声乳化吸除晶状体核，注吸晶状体皮质，植入折叠式人工晶体。术毕，典必殊眼膏涂眼包扎。手术灌注液均为乳酸林格氏液，粘弹剂均为透明质酸钠。
1.3 观察指标和评分标准 所有手术病人均在术后24 h 打开包扎开始滴眼。分别于术后第1、第3、第7、第14、第30 天观察随访症状、体征、房水闪辉、房水细胞，并在术前、术后14 天、术后30 天 测量术眼眼压。
1.3.1 症状包括：视物模糊、畏光、流泪、异物感、眼痛。体征包括：睫状充血、角膜炎症（包括角膜后弹力层皱折）、角膜后沉着物、纤维素样瞳孔膜、虹膜后粘连。同一裂隙灯生物显微镜观察，参数一致，由同一医生评价。评分标准：无（0分）、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、极重度（4分）。各项症状或体征的权数均为1。症状和体征相加得出综合评分。
1.3.2 房水闪辉和房水细胞 由同一医生用日本产的KowaFC-2000 型激光房水闪辉仪测量。每个患者房水闪辉和房水细胞均测10 次后取平均值。
1.3.3 眼压 用非接触性眼压计测量，测量3 次后取平均值。
1.4 统计学处理 使用SPSS11.0统计软件对数据进行统计学处理，以均数± 标准差表示，以P <0. 05 为差异有显著性意义。
2 结果
3 讨论
白内障手术对眼内组织的损伤使得组织细胞损伤，炎症介质释放增加，血-房水屏障破坏，从而引起一系列免疫反应，白内障超声乳化技术的应用，已经使得术后炎症反应大幅减轻，但由于手术机械刺激、超声能量作用、使用粘弹剂、灌注液及植入晶状体等理化因素的作用，仍会导致不同程度的术后炎症反应[1]，如：角膜水肿、虹膜粘连、玻璃体混浊、青光眼或黄斑囊样水肿（ CME）等，导致视力下降。
当组织细胞损伤时，细胞膜的磷脂和溶酶体的磷酸酯酶（A2）相互作用，使得局部花生四烯酸（ AA）和其他不饱和脂肪酸的浓度增加。花生四烯酸（AA）的代谢途径有两个，
一是在环氧化酶（ COX）的催化下生成前列腺素（ PG），二是在脂氧化酶作用下生成白三烯（LT）等。其中PG是引起术后炎症反应的圭要因素，可诱发充血、房水闪辉、房水细胞反应、眼压增高反应[2]，严重的可引起如角膜水肿、虹膜粘连、玻璃体混浊、青光眼或黄斑囊样水肿（ CME） [3]等，导致视力下降。因此，阻断PG的生成是减轻乃至消除术后炎症反应和并发症的主要方式。
糖皮质激素（如地塞米松）属甾体类化合物，通过抑制磷脂酶A2的活性，阻断代谢途径来减少膜磷脂生成AA，抑制前列腺素（PGs）和白三烯（LT）的产生而发挥抗炎作用，副作用较多，如青光眼、继发感染、后发性白内障（ PCO）、黄斑囊样水肿（CME）等[3，4]。 非甾体类抗炎药（NSAIDs）是一类不含有甾体结构的抗炎药。是通过抑制COX活性，抑制花生四烯酸（ AA）生成PGs，从而抑制前房炎性反应。其抗炎作用迅速、特定。因而在白内障手术中得到广泛使用[5]。迄今为止，国外前瞻性的临床研究表明局部应用NSAIDs可减轻白内障术后的炎症反应[5-8]，其中有研究表明局部应用NSAIDs对白内障术后的视力恢复有好处[5]，有研究表明，在消除术后前房炎症反应时未观察到与糖皮质激素有明显差异[7，8]，但在重建血一房水屏障上比激素类药物更有效[7，9]。
在本研究中，单用地塞米松和双氯芬酸钠均可明显减轻术后炎症反应，两者间差异无显著性，与目前国内外研究报道[7，8]一致，而术后第3天、7天聯用组的症状和体征综合得分均明显低于两单用组，术后各观察时间联用组的房水闪辉值均明显强于两单用组，以上表明超声乳化术后联合应用激素和非甾体类抗炎药抑制前房反应的效果比单用激素类抗炎药或非甾体类抗炎药好。这与国内的研究报道[2，10，11]一致。地塞米松通过抑制PGs和LT等炎症因子的生成，双氯芬酸钠则通过抑制PGs的生成，发挥抗炎作用。联用效果好于单用效果[11]，这与联用药物通过两条途径来直接和间接共同抑制PGs的生成有关。研究显示，白内障术后第一周是炎症反应出现和抗炎治疗的主要阶段，在该阶段联合使用抗炎药物对早期消除术后炎症反应更有效[12]。本研究中联用组在术后7天内的用量仅为地塞米松单用组的一半，且在术后第7天停用，既有效增强了早期抗炎作用，又避免了术后使用地塞米松出现的眼压增高等副反应。
综上所述，白内障超声乳化吸除术后，联用激素类和非甾体类抗炎药再单用非甾体类抗炎药能明显减轻术后炎症反应，并可减少激素类抗炎药的副作用，是一种较理想的白内障术后抗炎治疗方案。但是由于白内障术后的炎症反应还与手术的侵袭操作及组织损伤有密切关系，故术后需根据炎症反应的轻重程度来选择抗炎治疗方案。
参考文献：
[1] 何守志主编. 超声乳化白内障手术学[M]北京：人民卫生出版社，2000.2282-2285.
[2] 张钧，华佩炎.糖皮质激素联合非甾体类消炎药治疗超乳术后前房反应[J].中国实用眼科杂志，2002.20（4）：307-308.
[3] Sivaprasssd S，Bunce C，Patel N.Non-steroidal anti-inflammatory agents for treating cystoids macular edema following cataract surgery.Cochrane Database Syst Rev 2005，25（1）：CD004239.
[4] 王柏川，叶剑.糖皮质激素性白内障研究进展 [J].眼视光学杂志，2007，4：72-74.
[5] Donnenfeld ED，Perry HD，Wittpenn JR，et al.Preoperative ketorolac tromethamine 0.4% in phacoemulsification outcomes：pharmacokinetic response curve.J Cataract Refract Surg 2006，32（9）：1474-1482.
[6] Cervantes-Coste G，Sanchez-Castro YG，Orozco-Carroll M，et al.Inhibition of surgically induced miosis and prevention of postoperative macular edema with nepafenac.Clin Ophthalmol 2009，3：219-226.
[7] Hirneiss C，Neubauer AS，Kampik A，et al.Comparison of prednisolone 1%，rimexolone 1% and ketorolac tromethamine 0.5% after cataract extraction：a prospective，randomized，double-masked study.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005，243（8）：768-773.
[8] Laurell CG，Zetterstrom C. Effects of dexamethasone，diclofenac，or placebo on the inflammatory response after cataract surgery.Br J Ophthalmol 2002，86（12）：1380-1384.
[9] Mirshahi A，Djalilian A，Rafiee F，et al.Topical administration of diclofenac （1%） in the prevention of miosis during vitrectomy .Retina 2008，28（9）：1215-1220.
[10] 季樱红，卢奕.激素和非甾体类抗炎药在白内障术后联合使用的临床研究[J].中国实用眼科杂志，2004，22（7）：550-552.
[11] 翟洪，赵鲁新，王哲，等.普南扑灵滴眼剂用于白内障超声乳化手术的临床研究[J].临床眼科杂志，2005，13（2）：139-142.
[12] 吕雪漫，袁毅，李兰根，等.0.1%普南扑灵滴眼液在白内障手术前后应用对术后炎症的控制作用[J].吉林医学，2008，（19）：1638-1639.
【关键词】超声乳化白内障吸除术；激素类抗炎药；非甾体类抗炎药
【中图分类号】R779 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0420-02
随着白内障超声乳化吸除术（ 超乳术）的手术技巧和医疗器械的改进，很大程度减少了术后炎症反应，但仍有不少患者术后出现需要治疗的炎症反应，如何减轻乃至消除超乳术后的炎症反应，已经逐渐受到重视。本院对180 例180眼无并发症的超声乳化白内障吸除人工晶体植入术患者，采用不同的用药方式，单用激素、单用非甾体类抗炎药（ Non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs）和激素联用非甾体类抗炎药，观察治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料和分组 选择2010年2月-2011年2月在本院行超聲乳化白内障吸除人工晶体植入术的老年性白内障患者180例180眼，男，80 例87 眼；女，86例93 眼；年龄49 ～ 86（平均66）岁。病例选择条件：术中无并发症的超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术的单纯白内障患者。1周内曾口服、注射或外用过糖皮质激素、非类固醇抗炎药、免疫抑制剂者、有其他眼部疾患者除外。所有患者年龄、性别和眼别差异均无统计学意义。
患者被随机分入三种不同的用药方式组。每组各60眼。典必殊组：典必殊滴眼液使用4 周，用法：第1 周为6次/ d，以后3 次/ d。双氯芬酸钠组：双氯芬酸钠滴眼液使用4 周，用法：第1 周为6 次/ d，以后3 次/ d。联合用药组：典必殊滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液合用1 周，单独使用双氯芬酸钠滴眼液3 周，用法：第1 周典必殊滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液，3次/ d（典必殊滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液间隔滴眼），后3 周双氯芬酸钠滴眼液单用3 次/ d。
1.2 手术方法 采用标准的超声乳化白内障吸除术，由同一医生完成。术前常规散瞳，利多卡因表面麻醉，于11 ～ 12 点钟距角膜缘后1mm，行宽3.0mm的角巩膜隧道切口，前房内注入粘弹剂，完成5. 5 mm 连续环形撕囊，水分离后原位超声乳化吸除晶状体核，注吸晶状体皮质，植入折叠式人工晶体。术毕，典必殊眼膏涂眼包扎。手术灌注液均为乳酸林格氏液，粘弹剂均为透明质酸钠。
1.3 观察指标和评分标准 所有手术病人均在术后24 h 打开包扎开始滴眼。分别于术后第1、第3、第7、第14、第30 天观察随访症状、体征、房水闪辉、房水细胞，并在术前、术后14 天、术后30 天 测量术眼眼压。
1.3.1 症状包括：视物模糊、畏光、流泪、异物感、眼痛。体征包括：睫状充血、角膜炎症（包括角膜后弹力层皱折）、角膜后沉着物、纤维素样瞳孔膜、虹膜后粘连。同一裂隙灯生物显微镜观察，参数一致，由同一医生评价。评分标准：无（0分）、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、极重度（4分）。各项症状或体征的权数均为1。症状和体征相加得出综合评分。
1.3.2 房水闪辉和房水细胞 由同一医生用日本产的KowaFC-2000 型激光房水闪辉仪测量。每个患者房水闪辉和房水细胞均测10 次后取平均值。
1.3.3 眼压 用非接触性眼压计测量，测量3 次后取平均值。
1.4 统计学处理 使用SPSS11.0统计软件对数据进行统计学处理，以均数± 标准差表示，以P <0. 05 为差异有显著性意义。
2 结果
3 讨论
白内障手术对眼内组织的损伤使得组织细胞损伤，炎症介质释放增加，血-房水屏障破坏，从而引起一系列免疫反应，白内障超声乳化技术的应用，已经使得术后炎症反应大幅减轻，但由于手术机械刺激、超声能量作用、使用粘弹剂、灌注液及植入晶状体等理化因素的作用，仍会导致不同程度的术后炎症反应[1]，如：角膜水肿、虹膜粘连、玻璃体混浊、青光眼或黄斑囊样水肿（ CME）等，导致视力下降。
当组织细胞损伤时，细胞膜的磷脂和溶酶体的磷酸酯酶（A2）相互作用，使得局部花生四烯酸（ AA）和其他不饱和脂肪酸的浓度增加。花生四烯酸（AA）的代谢途径有两个，
一是在环氧化酶（ COX）的催化下生成前列腺素（ PG），二是在脂氧化酶作用下生成白三烯（LT）等。其中PG是引起术后炎症反应的圭要因素，可诱发充血、房水闪辉、房水细胞反应、眼压增高反应[2]，严重的可引起如角膜水肿、虹膜粘连、玻璃体混浊、青光眼或黄斑囊样水肿（ CME） [3]等，导致视力下降。因此，阻断PG的生成是减轻乃至消除术后炎症反应和并发症的主要方式。
糖皮质激素（如地塞米松）属甾体类化合物，通过抑制磷脂酶A2的活性，阻断代谢途径来减少膜磷脂生成AA，抑制前列腺素（PGs）和白三烯（LT）的产生而发挥抗炎作用，副作用较多，如青光眼、继发感染、后发性白内障（ PCO）、黄斑囊样水肿（CME）等[3，4]。 非甾体类抗炎药（NSAIDs）是一类不含有甾体结构的抗炎药。是通过抑制COX活性，抑制花生四烯酸（ AA）生成PGs，从而抑制前房炎性反应。其抗炎作用迅速、特定。因而在白内障手术中得到广泛使用[5]。迄今为止，国外前瞻性的临床研究表明局部应用NSAIDs可减轻白内障术后的炎症反应[5-8]，其中有研究表明局部应用NSAIDs对白内障术后的视力恢复有好处[5]，有研究表明，在消除术后前房炎症反应时未观察到与糖皮质激素有明显差异[7，8]，但在重建血一房水屏障上比激素类药物更有效[7，9]。
在本研究中，单用地塞米松和双氯芬酸钠均可明显减轻术后炎症反应，两者间差异无显著性，与目前国内外研究报道[7，8]一致，而术后第3天、7天聯用组的症状和体征综合得分均明显低于两单用组，术后各观察时间联用组的房水闪辉值均明显强于两单用组，以上表明超声乳化术后联合应用激素和非甾体类抗炎药抑制前房反应的效果比单用激素类抗炎药或非甾体类抗炎药好。这与国内的研究报道[2，10，11]一致。地塞米松通过抑制PGs和LT等炎症因子的生成，双氯芬酸钠则通过抑制PGs的生成，发挥抗炎作用。联用效果好于单用效果[11]，这与联用药物通过两条途径来直接和间接共同抑制PGs的生成有关。研究显示，白内障术后第一周是炎症反应出现和抗炎治疗的主要阶段，在该阶段联合使用抗炎药物对早期消除术后炎症反应更有效[12]。本研究中联用组在术后7天内的用量仅为地塞米松单用组的一半，且在术后第7天停用，既有效增强了早期抗炎作用，又避免了术后使用地塞米松出现的眼压增高等副反应。
综上所述，白内障超声乳化吸除术后，联用激素类和非甾体类抗炎药再单用非甾体类抗炎药能明显减轻术后炎症反应，并可减少激素类抗炎药的副作用，是一种较理想的白内障术后抗炎治疗方案。但是由于白内障术后的炎症反应还与手术的侵袭操作及组织损伤有密切关系，故术后需根据炎症反应的轻重程度来选择抗炎治疗方案。
参考文献：
[1] 何守志主编. 超声乳化白内障手术学[M]北京：人民卫生出版社，2000.2282-2285.
[2] 张钧，华佩炎.糖皮质激素联合非甾体类消炎药治疗超乳术后前房反应[J].中国实用眼科杂志，2002.20（4）：307-308.
[3] Sivaprasssd S，Bunce C，Patel N.Non-steroidal anti-inflammatory agents for treating cystoids macular edema following cataract surgery.Cochrane Database Syst Rev 2005，25（1）：CD004239.
[4] 王柏川，叶剑.糖皮质激素性白内障研究进展 [J].眼视光学杂志，2007，4：72-74.
[5] Donnenfeld ED，Perry HD，Wittpenn JR，et al.Preoperative ketorolac tromethamine 0.4% in phacoemulsification outcomes：pharmacokinetic response curve.J Cataract Refract Surg 2006，32（9）：1474-1482.
[6] Cervantes-Coste G，Sanchez-Castro YG，Orozco-Carroll M，et al.Inhibition of surgically induced miosis and prevention of postoperative macular edema with nepafenac.Clin Ophthalmol 2009，3：219-226.
[7] Hirneiss C，Neubauer AS，Kampik A，et al.Comparison of prednisolone 1%，rimexolone 1% and ketorolac tromethamine 0.5% after cataract extraction：a prospective，randomized，double-masked study.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005，243（8）：768-773.
[8] Laurell CG，Zetterstrom C. Effects of dexamethasone，diclofenac，or placebo on the inflammatory response after cataract surgery.Br J Ophthalmol 2002，86（12）：1380-1384.
[9] Mirshahi A，Djalilian A，Rafiee F，et al.Topical administration of diclofenac （1%） in the prevention of miosis during vitrectomy .Retina 2008，28（9）：1215-1220.
[10] 季樱红，卢奕.激素和非甾体类抗炎药在白内障术后联合使用的临床研究[J].中国实用眼科杂志，2004，22（7）：550-552.
[11] 翟洪，赵鲁新，王哲，等.普南扑灵滴眼剂用于白内障超声乳化手术的临床研究[J].临床眼科杂志，2005，13（2）：139-142.
[12] 吕雪漫，袁毅，李兰根，等.0.1%普南扑灵滴眼液在白内障手术前后应用对术后炎症的控制作用[J].吉林医学，2008，（19）：1638-1639.