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摘 要 目的：了解我院2年来康复科致病菌株的分布及耐药情况。方法：获得纯培养后，经VITEK-AMS系统鉴定共分离出315株致病菌，药敏试验采用VITEK-AMS系统药敏卡。结果：革兰阴性杆菌占68．9%，真菌占18．7%，主要致病菌依次为绿脓假单胞菌23．5%，不动杆菌属10．2%，肺炎克雷伯菌9．5%，大肠埃希菌7．9%，金黄色葡萄球菌6．0%。药敏结果表明：细菌耐药现象严重，对亚胺培南总敏感率最高。结论：康复科细菌感染性疾病中仍以革兰阴性杆菌为主，真菌检出率增高，产ESBLs和耐甲氧西林菌株明显增多，今后应提示临床加强病原菌培养及药敏检测，以指导临床使用抗生素。
资料与方法
菌株来源：均来自我院康复科2年来从各类标本中分离出来的致病菌株，菌株由本院檢验科细菌室分离鉴定。
检测方法：经培养鉴定共取得315株致病菌株，用法国生物-梅里埃公司生产的VITEK-AMS系统进行鉴定与药敏实验分析，并随仪器测定产ESBLs及耐甲氧西林菌株。
统计学处理：采用计数资料进行统计描述分析，相对数用率、比表示。
结 果
致病菌分布：共检出致病菌株315株，见表1。
其中在革兰阴性杆菌中共检出产ESBLs菌株9例（8．8%）（肺炎克雷伯菌10例，大肠埃希菌6例，阴沟肠杆菌2例，黏质沙雷菌1例）。在金黄色葡萄球菌中，检出耐甲氧西林菌株12例，占金葡萄的63．2%，真菌类59株，其中毛霉菌2例，白色假丝酵母菌31株（52．5%），热带假丝酵母菌15株（25．4%），近平滑假丝酵母菌10株（17．0%），平滑假丝酵母菌1株（1．7%）。
致病菌对药物的耐药性：非发醇菌属对氨苄西林的耐药率最高，其次为第1代头孢、氨基糖苷类。由于部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBLs，所以菌株耐药现象严重，主要表现为对氨基糖苷类、头孢菌素类、单酰胺类等抗生素。金黄色葡萄球菌近期由于耐甲氧西林菌株的出现，对青霉素类、氨基糖苷类、头孢菌素类等抗生素耐药率较高；真菌感染由于其对药物耐药率较低，故本资料未做统计。
讨 论
我院近2年从康复科肿瘤患者的各种标本中分离到的315株病原菌中革兰阳性球菌占12．4%，革兰阴性杆菌占68．9%，真菌占18．7%，在分离的致病菌中仍以革兰阴性杆菌为主，其中铜绿假单胞菌最多，其他几中常见菌依次为：不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌；本资料显示不动杆菌代替肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌成为仅次于绿脓假单胞菌感染的革兰阴性杆菌，而且嗜麦芽窄食单胞菌呈上升趋势。在表2资料中主要的致病菌对亚胺培南的总耐药率最低，其次对环丙沙星、阿米卡星、头孢哌酮耐药率也较低；而对第一、二代头孢、磺胺类药物则有较高的耐药率，氨苄西林的耐药率几乎达到100%，这些耐药率的增高，可能由于抗生素的广泛应用，造成药物的选择压力而形成的获得性耐药。绿脓假单胞菌是临床常见的条件致病菌，尤其是在医院感染中有着非常重要的地位。近年来，由多重耐药株引起的感染，特别是亚胺培南耐药株的出现，常使临床抗感染治疗面临诸多困难，其耐药机制较为复杂，除碳青酶烯水解酶（B类酶）外，膜蛋白的缺失、主动外排系统均与该菌耐碳青酶烯类抗生素有关；FASS等报道绿脓假单胞菌1983年对亚胺培南耐药率为0，1986年为7%，到1993年为9%，本资料显示绿脓假单胞菌对亚胺培南的耐药率高达43．2%；而其余致病菌则有较高的敏感率。嗜麦芽窄食单胞菌由于能产生多种酶，几乎可以破坏目前所有的β-内酰胺酶类抗生素，除对亚胺培南、氨基糖苷类呈天然耐药外，对第一、二代头孢菌素的耐药也达到了100%，对第三代头孢菌素则有较低的敏感率。不动杆菌属对碳青酶烯类抗生素较敏感，而对其他抗生素也保持了较高的敏感率，这可能与本地区变异菌株的耐药程度有关。因此非发酵菌的医院感染由于耐药率高，常成为临床治疗很棘手的问题。随着第三代头孢菌素的大量应用，产ESBLs菌株临床分离率逐年增多；有资料表明，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是产生ESBLs的主要细菌[1]，本组资料共分离出产ESBLs菌株19例，其中16例来自肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，与文献报道一致[2]。由于ESBLs的编码基因位于质粒上，可以通过转化、转导、结合转移等多种方式在不同细菌中传递，因此极易造成耐药菌株的流行，这也是在医院感染中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌耐药趋势上升的主要原因。本资料表明，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率最低，而对氨基糖苷类、头孢菌素类、磺胺类等药物耐药率较高，这可能由于菌株存在高水平头孢菌素酶或产ESBLs菌株的出现，而引起降低头孢菌素类、单酰胺类等抗生素活性下降所致。因此，在医院感染中快速的检测产ESBLs菌株，掌握其耐药特性及分布，有助于临床更合理地使用抗生素。金黄色葡萄球菌是院内感染和社区获得性感染的重要病原菌，可引起各种感染，其耐药现象严重，其中耐甲氧西林菌株（MRSA）菌株高达63．2%；结果显示：万古霉素对该菌保持极佳的抗菌活性；研究表明，MRSA是该菌耐药现象严重的主要原因，其机理可有染色体介导的固有耐药（主要对β-内酰胺类的耐药），也可由质粒介导的获得性耐药，细菌产生大量的β-内酰胺酶，使耐药霉素酶的青霉素缓慢失活，因此表现出极高的耐药性。MRSA近年来逐渐增高，特别是近期检测出对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌（VISA）的出现，将是人类面临某些感染无药可治的局面。因此慎用万古霉素是遏制VISA出现和蔓延的重要措施。真菌感染比例上升，与广谱抗菌药物尤其是第三代头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物的广泛应用甚至滥用有关。由于感染的几种真菌对抗真菌的药物比较敏感，因此，本资料未作统计。
综上所述，细菌耐药性的出现除与细菌本身的生物学特征有关外，与抗生素的广泛应用密切相关。因此我们认为合理使用、选用抗生素是治疗医院感染的首选条件，以避免医院感染耐药菌株的流行。
参考文献
1 赵秀丽,李家泰.质粒介导的超广谱β-内酰胺酶的研究进展.中国临床药理学杂志,1996,12:58-64.
2 李智山,周乐翔.产超广谱β-内酰胺酶菌株的调查及体外药敏检测.中华医院感染学杂志,2002,12(5):393.
资料与方法
菌株来源：均来自我院康复科2年来从各类标本中分离出来的致病菌株，菌株由本院檢验科细菌室分离鉴定。
检测方法：经培养鉴定共取得315株致病菌株，用法国生物-梅里埃公司生产的VITEK-AMS系统进行鉴定与药敏实验分析，并随仪器测定产ESBLs及耐甲氧西林菌株。
统计学处理：采用计数资料进行统计描述分析，相对数用率、比表示。
结 果
致病菌分布：共检出致病菌株315株，见表1。
其中在革兰阴性杆菌中共检出产ESBLs菌株9例（8．8%）（肺炎克雷伯菌10例，大肠埃希菌6例，阴沟肠杆菌2例，黏质沙雷菌1例）。在金黄色葡萄球菌中，检出耐甲氧西林菌株12例，占金葡萄的63．2%，真菌类59株，其中毛霉菌2例，白色假丝酵母菌31株（52．5%），热带假丝酵母菌15株（25．4%），近平滑假丝酵母菌10株（17．0%），平滑假丝酵母菌1株（1．7%）。
致病菌对药物的耐药性：非发醇菌属对氨苄西林的耐药率最高，其次为第1代头孢、氨基糖苷类。由于部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBLs，所以菌株耐药现象严重，主要表现为对氨基糖苷类、头孢菌素类、单酰胺类等抗生素。金黄色葡萄球菌近期由于耐甲氧西林菌株的出现，对青霉素类、氨基糖苷类、头孢菌素类等抗生素耐药率较高；真菌感染由于其对药物耐药率较低，故本资料未做统计。
讨 论
我院近2年从康复科肿瘤患者的各种标本中分离到的315株病原菌中革兰阳性球菌占12．4%，革兰阴性杆菌占68．9%，真菌占18．7%，在分离的致病菌中仍以革兰阴性杆菌为主，其中铜绿假单胞菌最多，其他几中常见菌依次为：不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌；本资料显示不动杆菌代替肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌成为仅次于绿脓假单胞菌感染的革兰阴性杆菌，而且嗜麦芽窄食单胞菌呈上升趋势。在表2资料中主要的致病菌对亚胺培南的总耐药率最低，其次对环丙沙星、阿米卡星、头孢哌酮耐药率也较低；而对第一、二代头孢、磺胺类药物则有较高的耐药率，氨苄西林的耐药率几乎达到100%，这些耐药率的增高，可能由于抗生素的广泛应用，造成药物的选择压力而形成的获得性耐药。绿脓假单胞菌是临床常见的条件致病菌，尤其是在医院感染中有着非常重要的地位。近年来，由多重耐药株引起的感染，特别是亚胺培南耐药株的出现，常使临床抗感染治疗面临诸多困难，其耐药机制较为复杂，除碳青酶烯水解酶（B类酶）外，膜蛋白的缺失、主动外排系统均与该菌耐碳青酶烯类抗生素有关；FASS等报道绿脓假单胞菌1983年对亚胺培南耐药率为0，1986年为7%，到1993年为9%，本资料显示绿脓假单胞菌对亚胺培南的耐药率高达43．2%；而其余致病菌则有较高的敏感率。嗜麦芽窄食单胞菌由于能产生多种酶，几乎可以破坏目前所有的β-内酰胺酶类抗生素，除对亚胺培南、氨基糖苷类呈天然耐药外，对第一、二代头孢菌素的耐药也达到了100%，对第三代头孢菌素则有较低的敏感率。不动杆菌属对碳青酶烯类抗生素较敏感，而对其他抗生素也保持了较高的敏感率，这可能与本地区变异菌株的耐药程度有关。因此非发酵菌的医院感染由于耐药率高，常成为临床治疗很棘手的问题。随着第三代头孢菌素的大量应用，产ESBLs菌株临床分离率逐年增多；有资料表明，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是产生ESBLs的主要细菌[1]，本组资料共分离出产ESBLs菌株19例，其中16例来自肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，与文献报道一致[2]。由于ESBLs的编码基因位于质粒上，可以通过转化、转导、结合转移等多种方式在不同细菌中传递，因此极易造成耐药菌株的流行，这也是在医院感染中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌耐药趋势上升的主要原因。本资料表明，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率最低，而对氨基糖苷类、头孢菌素类、磺胺类等药物耐药率较高，这可能由于菌株存在高水平头孢菌素酶或产ESBLs菌株的出现，而引起降低头孢菌素类、单酰胺类等抗生素活性下降所致。因此，在医院感染中快速的检测产ESBLs菌株，掌握其耐药特性及分布，有助于临床更合理地使用抗生素。金黄色葡萄球菌是院内感染和社区获得性感染的重要病原菌，可引起各种感染，其耐药现象严重，其中耐甲氧西林菌株（MRSA）菌株高达63．2%；结果显示：万古霉素对该菌保持极佳的抗菌活性；研究表明，MRSA是该菌耐药现象严重的主要原因，其机理可有染色体介导的固有耐药（主要对β-内酰胺类的耐药），也可由质粒介导的获得性耐药，细菌产生大量的β-内酰胺酶，使耐药霉素酶的青霉素缓慢失活，因此表现出极高的耐药性。MRSA近年来逐渐增高，特别是近期检测出对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌（VISA）的出现，将是人类面临某些感染无药可治的局面。因此慎用万古霉素是遏制VISA出现和蔓延的重要措施。真菌感染比例上升，与广谱抗菌药物尤其是第三代头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物的广泛应用甚至滥用有关。由于感染的几种真菌对抗真菌的药物比较敏感，因此，本资料未作统计。
综上所述，细菌耐药性的出现除与细菌本身的生物学特征有关外，与抗生素的广泛应用密切相关。因此我们认为合理使用、选用抗生素是治疗医院感染的首选条件，以避免医院感染耐药菌株的流行。
参考文献
1 赵秀丽,李家泰.质粒介导的超广谱β-内酰胺酶的研究进展.中国临床药理学杂志,1996,12:58-64.
2 李智山,周乐翔.产超广谱β-内酰胺酶菌株的调查及体外药敏检测.中华医院感染学杂志,2002,12(5):393.