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通过2018年1月至2019年12月广东省多家医院消毒供应中心共发生非不可控的灭菌不良事件5例,分析灭菌环节不良事件发生的相关因素,流程欠细化、操作中两人核对不到位、对灭菌设备的监管不到位是灭菌环节发生不良事件的主要原因.细化岗位职责与流程、严格落实两人核对、切实做好设备的监测与管理,才能最大限度地避免类似事件的发生,保障灭菌物品质量及无菌物品的及时供应,提高消毒供应中心的工作质量及科室服务满意度.