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[摘要]目的：研究正畸方法直立阻生磨牙后前移关闭缺失第一恒磨牙间隙的疗效。方法：样本共计32例，下颌第一恒磨牙已拔除或无保留价值，且伴同侧下颌第三磨牙阻生。口内辅弓法直立阻生磨牙，直丝弓矫治技术关闭下颌第一磨牙间隙。治疗前后检查第二恒磨牙和第三恒磨牙附着丧失（Attachment Loss AL），统计使用SPSS 13.0统计学软件包，分析采用非参数检验附着丧失的变化。结果：32例阻生齿均直立，下颌第一恒磨牙缺隙关闭。X线片检查示：牙根平行良好，阻生齿周围骨质再生良好，牙槽嵴形态正常，牙周膜清晰。所有病例均取得满意的疗效。治疗后较治疗前出现少量附着丧失量增加，差异具有显著性（P<0.05）。结论：下颌第一磨牙缺失后可通过正畸治疗移动第二磨牙且直立前倾阻生第三磨牙前移代替原第一、二磨牙，疗效较好，可见少量附着丧失，建议治疗前评估患者附着龈水平和牙周状况，降低治疗风险。
[关键词]正畸；附着丧失；阻生齿
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）16-0049-03
Research on clinical effects of uprighting impacted molars and closing the
missing molar space
ZHANG Yong-mei1，LEI Fei-fei1，CHEN Liang2，Atikan·Murozi2，Abudoureyimu·Mijiti2，
ZHENG Cang-shang1
（1.Department of Stomatolog，The Second People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518000，Guangdong，China；2.Kumu Dyer Vazha Street Community Health Service Center，Kashi 844000， Xinjiang，China）
Abstract： Objective To demonstrate the orthodontic effects of uprighting the impacted molars and closing the space of missing first molars. Methods 32 cases were selected with missing mandibular first molar and impacted mandibular third molars.The impacted molars were uprighted by auxiliary light wire and coiling spring.Straight wire appliance was used to close the space of missing first molar.Attachment loss（AL）were recorded before and after treatment.The data were analyzed by SPSS Statistical Package. Results All cases were uprighted with space closed.Attachment loss was found with significant differences（P<0.05）. Conclusion The results showed that the method was practical and reliable for correcting impacted mandibular molars.Attachment loss was detected in some patients.Evaluation of condition of attachment gingival and oral hygiene before treatment is suggested.
Key words：orthodontic；attachment loss；impacted molar
阻生齿以下颌第三恒磨牙发生率最高。下颌第三恒磨牙多见形态变异，异位萌出，与对颌牙无咬合接触，不完全萌出又易导致龋病，所以对于非正位萌出的下颌第三恒磨牙，多数学者倾向于将其拔除。对于第一恒磨牙缺失的患者，若能通过正畸治疗直立阻生磨牙且前移关闭缺牙间隙，对牙周、牙列及咀嚼效率的恢复将有很大影响。但该类患者多为成人，骨质改建不甚活跃，磨牙长距离移动进入缺牙区疗效如何尚需进一步研究。本研究选取成人磨牙缺失病例21例，通过观察磨牙间隙关闭情况及牙周改建状况，为磨牙缺失病例提供设计依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本研究选取患者21例，年龄16～38岁，平均23岁，共计缺失第一磨牙32颗。纳入标准：下颌第一恒磨牙已拔除或无保留价值，需要正畸关闭缺牙间隙或拔除磨牙矫治；同侧下颌第三磨牙前倾至水平阻生；知情正畸治疗的风险，并同意接受并配合相关口腔卫生检查。排除牙周病，全身系统疾病者及近、远期药物服用者。
1.2 矫治方法
1.2.1 口内辅弓法后推下颌第三磨牙：下颌第三磨牙粘颊面管，用0.018"钢丝弯辅弓，近中达下尖牙，远中长出下颌第三磨牙颊面管约1mm，辅弓结扎在口内下尖牙至第二磨牙的颊侧，并用钛镍推簧推第三磨牙后移（如图1）。
1.2.2 第三磨牙的直立：重粘下颌第三磨牙颊面管。此时，该颊面管的方向应沿第三磨牙颊面的近远中方向并与下唇弓成30°角。用竖直簧直立下第三磨牙。竖直簧的螺旋应与第三磨牙颊面管近中缘紧贴并固定竖直簧，使第三磨牙在直立过程中不前移，竖直簧不移位（如图2）。 1.3 研究方法
1.3.1 牙周准备：患者在正畸治疗前进行牙周基础治疗，包括龈上洁治、口腔卫生宣教。粘结矫治器后常规进行口腔卫生指导，每月复诊时再次强化口腔卫生指导。
1.3.2 测量方法：粘结矫治器之前检查下颌第二恒磨牙附着丧失（attachment loss，AL）。治疗结束时再次检查下颌第二恒磨牙附着丧失。所有测量均由笔者完成。
1.3.3 附着丧失：牙周探针若无法探到釉牙骨质界，则无附着丧失（记录为0mm）；若探及釉牙骨质界，则用袋深减去釉牙骨质界到龈缘的距离；釉牙骨质界暴露者，记录袋底到釉牙骨质界的距离。探诊第二恒磨牙和第三恒磨牙各个牙面，记录附着丧失毫米数最多者。第三恒磨牙治疗前全部记录为0mm。
1.4 统计学分析
所有数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，分析采用非参数检验（Wilcoxon Signed Ranks Test），显著性水平α=0.05。
2 结果
32例阻生齿均直立，下颌第一恒磨牙缺隙关闭。X线片示：牙根平行良好，阻生齿周围骨质再生良好，牙槽嵴形态正常，牙周膜清晰。所有病例均取得满意的疗效。治疗后较治疗前出现少量附着丧失量增加，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
第一恒磨牙是口腔中最为稳固的牙齿，承受了全口牙列中最大的咀嚼力。研究显示，青年人第一恒磨牙缺失后咀嚼效率明显下降，约为正常对侧牙的50%～57%[1]。缺失后下颌第二恒磨牙近、远中牙槽嵴顶和根尖处应力较缺失前增加，出现应力集中的现象，导致下颌第二磨牙的近中倾斜，并进一步产生牙体、牙周甚至整个牙牙合系统的损伤。所以，恢复缺失第一恒磨牙的形态和功能是口腔治疗重点。义齿修复可恢复形态，但咀嚼效能低，寿命有限。在临床上，仅一颗磨牙缺失而不伴随着错牙合畸形或是第三恒磨牙阻生的病例极少。下颌磨牙阻生发生率高，尤其是第三恒磨牙。第三恒磨牙的阻生与人类颌骨退化有关，萌出障碍成为智齿被拔除的重要原因。临床上，不少患者同时伴有下颌其它磨牙的严重龋坏或牙列严重拥挤需要减数若干牙齿进行正畸治疗。在此情况下，保存健康的第三恒磨牙并使其直立在临床上具有重要意义。本研究证实，利用该方法直立阻生磨牙，并将其移动进入缺失牙间隙是可行的。
关于磨牙前移代替缺牙间隙，也有临床试验报道。但这些研究的主要目的是介绍正畸牙移动的方法，并未涉及疗效评价，更未对牙周状况的改变进行系统的研究和评价。1979年，Michael等已经开始通过正畸手段移动牙齿，关闭下颌第一恒磨牙缺隙，结果发现磨牙可以被移动进入狭窄的牙槽骨区，牙槽骨宽度增加，水平向牙槽嵴丧失[2]。1984年，Hom等研究发现[3]，利用正畸的方法关闭成人下颌第一恒磨牙缺隙的研究中有个别不能完全关闭，大部分第二恒磨牙出现了一定程度的骨丧失，个别骨高度增加。国外一些学者通过动物试验证实，配合有效的牙周治疗，后牙不仅可以向骨缺损处移动，而且还有利于改善牙周状况，降低了袋深，形成新附着，甚至形成新骨[4]。国内方面，不少学者介绍了通过正畸方法近中移动第二恒磨牙[5-9]，大多数学者对于牙槽骨高度的变化未作明确的定论，但少数学者发现近中移动后，第二恒磨牙牙槽嵴高度增加[5]。本研究中32颗缺损第一恒磨牙，治疗后磨牙间隙完全关闭，有些恒磨牙发现附着丧失，第二恒磨牙平均附着丧失量为0.5mm左右，第三恒磨牙在0.25mm左右。全景片示个别病例出现角形吸收，提示牙合创伤。故应该密切关注前移磨牙时牙轴变化，及时发现、避免或消除牙合创伤，避免医源性的牙龈退缩。正畸治疗移动牙齿过程中出现的暂时性咬合不良无法避免，向患者告知正畸期间避免进食坚韧的食物，复诊时注意检查咬合创伤，叮嘱不良饮食可能带来的危害。
综上所述，下颌第一磨牙缺失后可通过正畸治疗移动第二磨牙且直立前倾阻生第三磨牙前移代替原第一、二磨牙，疗效较好，可见少量附着丧失，建议治疗前评估患者附着龈水平和牙周状况，降低治疗风险。
[参考文献]
[1]刘振卿，管志江.青年人第一磨牙缺失对牙周牙列及咀嚼效率的影响[J].现代口腔医学杂志，1999，13（4）：269-270.
[2]Stepovich ML.A clinical study on closing edentulous spaces in the mandible[J].Angle Orthod，1979，49（4）：227-233.
[3]Hom BM，Terley PK.The effects of space closure of the mandibular first molar area in adults[J].Am J Orthod，1984，85（6）：457-469.
[4]Melsen B，Agerbaek N，Eriksen J，et al.New attachment through periodontal treatment and orthodontic intrusion[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，1988，94（2）：104-116.
[5]郭鑫，刘进，韩剑丽.关闭陈旧性磨牙间隙前后牙槽嵴高度变化[J].临床口腔医学杂志，2007，23（2）：122-126.
[6]寻春雷.减数拔除第一恒磨牙正畸治疗初探[J].口腔正畸学，2006，13（3）：101-106.
[7]段银钟，王静，杜英，等.方丝弓技术平行近移第二磨牙的临床研究[J].口腔医学，2003，23（2）：82-83.
[8]张京剧，曹阳，陈扬熙，等.正畸关闭第一恒磨牙缺失间隙的支抗控制[J].实用口腔医学杂志，2003，19（4）：393.
[9]季彤，夏宣童，刘国胜，等.带环舌侧近中钩在关闭磨牙间隙中的临床研究[J].临床口腔医学杂志，2001，17（3）：201-202.
[收稿日期]2015-06-03 [修回日期]2015-07-30
编辑/何志斌
[关键词]正畸；附着丧失；阻生齿
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）16-0049-03
Research on clinical effects of uprighting impacted molars and closing the
missing molar space
ZHANG Yong-mei1，LEI Fei-fei1，CHEN Liang2，Atikan·Murozi2，Abudoureyimu·Mijiti2，
ZHENG Cang-shang1
（1.Department of Stomatolog，The Second People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518000，Guangdong，China；2.Kumu Dyer Vazha Street Community Health Service Center，Kashi 844000， Xinjiang，China）
Abstract： Objective To demonstrate the orthodontic effects of uprighting the impacted molars and closing the space of missing first molars. Methods 32 cases were selected with missing mandibular first molar and impacted mandibular third molars.The impacted molars were uprighted by auxiliary light wire and coiling spring.Straight wire appliance was used to close the space of missing first molar.Attachment loss（AL）were recorded before and after treatment.The data were analyzed by SPSS Statistical Package. Results All cases were uprighted with space closed.Attachment loss was found with significant differences（P<0.05）. Conclusion The results showed that the method was practical and reliable for correcting impacted mandibular molars.Attachment loss was detected in some patients.Evaluation of condition of attachment gingival and oral hygiene before treatment is suggested.
Key words：orthodontic；attachment loss；impacted molar
阻生齿以下颌第三恒磨牙发生率最高。下颌第三恒磨牙多见形态变异，异位萌出，与对颌牙无咬合接触，不完全萌出又易导致龋病，所以对于非正位萌出的下颌第三恒磨牙，多数学者倾向于将其拔除。对于第一恒磨牙缺失的患者，若能通过正畸治疗直立阻生磨牙且前移关闭缺牙间隙，对牙周、牙列及咀嚼效率的恢复将有很大影响。但该类患者多为成人，骨质改建不甚活跃，磨牙长距离移动进入缺牙区疗效如何尚需进一步研究。本研究选取成人磨牙缺失病例21例，通过观察磨牙间隙关闭情况及牙周改建状况，为磨牙缺失病例提供设计依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本研究选取患者21例，年龄16～38岁，平均23岁，共计缺失第一磨牙32颗。纳入标准：下颌第一恒磨牙已拔除或无保留价值，需要正畸关闭缺牙间隙或拔除磨牙矫治；同侧下颌第三磨牙前倾至水平阻生；知情正畸治疗的风险，并同意接受并配合相关口腔卫生检查。排除牙周病，全身系统疾病者及近、远期药物服用者。
1.2 矫治方法
1.2.1 口内辅弓法后推下颌第三磨牙：下颌第三磨牙粘颊面管，用0.018"钢丝弯辅弓，近中达下尖牙，远中长出下颌第三磨牙颊面管约1mm，辅弓结扎在口内下尖牙至第二磨牙的颊侧，并用钛镍推簧推第三磨牙后移（如图1）。
1.2.2 第三磨牙的直立：重粘下颌第三磨牙颊面管。此时，该颊面管的方向应沿第三磨牙颊面的近远中方向并与下唇弓成30°角。用竖直簧直立下第三磨牙。竖直簧的螺旋应与第三磨牙颊面管近中缘紧贴并固定竖直簧，使第三磨牙在直立过程中不前移，竖直簧不移位（如图2）。 1.3 研究方法
1.3.1 牙周准备：患者在正畸治疗前进行牙周基础治疗，包括龈上洁治、口腔卫生宣教。粘结矫治器后常规进行口腔卫生指导，每月复诊时再次强化口腔卫生指导。
1.3.2 测量方法：粘结矫治器之前检查下颌第二恒磨牙附着丧失（attachment loss，AL）。治疗结束时再次检查下颌第二恒磨牙附着丧失。所有测量均由笔者完成。
1.3.3 附着丧失：牙周探针若无法探到釉牙骨质界，则无附着丧失（记录为0mm）；若探及釉牙骨质界，则用袋深减去釉牙骨质界到龈缘的距离；釉牙骨质界暴露者，记录袋底到釉牙骨质界的距离。探诊第二恒磨牙和第三恒磨牙各个牙面，记录附着丧失毫米数最多者。第三恒磨牙治疗前全部记录为0mm。
1.4 统计学分析
所有数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，分析采用非参数检验（Wilcoxon Signed Ranks Test），显著性水平α=0.05。
2 结果
32例阻生齿均直立，下颌第一恒磨牙缺隙关闭。X线片示：牙根平行良好，阻生齿周围骨质再生良好，牙槽嵴形态正常，牙周膜清晰。所有病例均取得满意的疗效。治疗后较治疗前出现少量附着丧失量增加，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
第一恒磨牙是口腔中最为稳固的牙齿，承受了全口牙列中最大的咀嚼力。研究显示，青年人第一恒磨牙缺失后咀嚼效率明显下降，约为正常对侧牙的50%～57%[1]。缺失后下颌第二恒磨牙近、远中牙槽嵴顶和根尖处应力较缺失前增加，出现应力集中的现象，导致下颌第二磨牙的近中倾斜，并进一步产生牙体、牙周甚至整个牙牙合系统的损伤。所以，恢复缺失第一恒磨牙的形态和功能是口腔治疗重点。义齿修复可恢复形态，但咀嚼效能低，寿命有限。在临床上，仅一颗磨牙缺失而不伴随着错牙合畸形或是第三恒磨牙阻生的病例极少。下颌磨牙阻生发生率高，尤其是第三恒磨牙。第三恒磨牙的阻生与人类颌骨退化有关，萌出障碍成为智齿被拔除的重要原因。临床上，不少患者同时伴有下颌其它磨牙的严重龋坏或牙列严重拥挤需要减数若干牙齿进行正畸治疗。在此情况下，保存健康的第三恒磨牙并使其直立在临床上具有重要意义。本研究证实，利用该方法直立阻生磨牙，并将其移动进入缺失牙间隙是可行的。
关于磨牙前移代替缺牙间隙，也有临床试验报道。但这些研究的主要目的是介绍正畸牙移动的方法，并未涉及疗效评价，更未对牙周状况的改变进行系统的研究和评价。1979年，Michael等已经开始通过正畸手段移动牙齿，关闭下颌第一恒磨牙缺隙，结果发现磨牙可以被移动进入狭窄的牙槽骨区，牙槽骨宽度增加，水平向牙槽嵴丧失[2]。1984年，Hom等研究发现[3]，利用正畸的方法关闭成人下颌第一恒磨牙缺隙的研究中有个别不能完全关闭，大部分第二恒磨牙出现了一定程度的骨丧失，个别骨高度增加。国外一些学者通过动物试验证实，配合有效的牙周治疗，后牙不仅可以向骨缺损处移动，而且还有利于改善牙周状况，降低了袋深，形成新附着，甚至形成新骨[4]。国内方面，不少学者介绍了通过正畸方法近中移动第二恒磨牙[5-9]，大多数学者对于牙槽骨高度的变化未作明确的定论，但少数学者发现近中移动后，第二恒磨牙牙槽嵴高度增加[5]。本研究中32颗缺损第一恒磨牙，治疗后磨牙间隙完全关闭，有些恒磨牙发现附着丧失，第二恒磨牙平均附着丧失量为0.5mm左右，第三恒磨牙在0.25mm左右。全景片示个别病例出现角形吸收，提示牙合创伤。故应该密切关注前移磨牙时牙轴变化，及时发现、避免或消除牙合创伤，避免医源性的牙龈退缩。正畸治疗移动牙齿过程中出现的暂时性咬合不良无法避免，向患者告知正畸期间避免进食坚韧的食物，复诊时注意检查咬合创伤，叮嘱不良饮食可能带来的危害。
综上所述，下颌第一磨牙缺失后可通过正畸治疗移动第二磨牙且直立前倾阻生第三磨牙前移代替原第一、二磨牙，疗效较好，可见少量附着丧失，建议治疗前评估患者附着龈水平和牙周状况，降低治疗风险。
[参考文献]
[1]刘振卿，管志江.青年人第一磨牙缺失对牙周牙列及咀嚼效率的影响[J].现代口腔医学杂志，1999，13（4）：269-270.
[2]Stepovich ML.A clinical study on closing edentulous spaces in the mandible[J].Angle Orthod，1979，49（4）：227-233.
[3]Hom BM，Terley PK.The effects of space closure of the mandibular first molar area in adults[J].Am J Orthod，1984，85（6）：457-469.
[4]Melsen B，Agerbaek N，Eriksen J，et al.New attachment through periodontal treatment and orthodontic intrusion[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，1988，94（2）：104-116.
[5]郭鑫，刘进，韩剑丽.关闭陈旧性磨牙间隙前后牙槽嵴高度变化[J].临床口腔医学杂志，2007，23（2）：122-126.
[6]寻春雷.减数拔除第一恒磨牙正畸治疗初探[J].口腔正畸学，2006，13（3）：101-106.
[7]段银钟，王静，杜英，等.方丝弓技术平行近移第二磨牙的临床研究[J].口腔医学，2003，23（2）：82-83.
[8]张京剧，曹阳，陈扬熙，等.正畸关闭第一恒磨牙缺失间隙的支抗控制[J].实用口腔医学杂志，2003，19（4）：393.
[9]季彤，夏宣童，刘国胜，等.带环舌侧近中钩在关闭磨牙间隙中的临床研究[J].临床口腔医学杂志，2001，17（3）：201-202.
[收稿日期]2015-06-03 [修回日期]2015-07-30
编辑/何志斌