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[关键词] 手外伤; 带蒂皮瓣转移
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-78-02
带蒂皮瓣转移术是骨科治疗手外伤皮肤缺损常用的方法,手术后的护理质量与皮片存活率有直接关系,本文结合我院 2002年4月～2008年12月收治的34例手外伤软组织缺损患者,进行护理经验总结,以期望提高带蒂皮瓣转移治疗手外伤的护理质量,提高临床治疗效果,现报道如下。
1 临床资料
本组34例患者中,男22例,女12例,年龄8～65岁,青壮年居多。其中机器挤压伤18例,电锯伤8例,车祸伤5例,刀伤3例。皮瓣全部成活,1例皮瓣部分边缘感染愈合不佳。
2 护理
2.1 术前护理
①心理护理:恐惧和焦虑是术前患者普遍存在的心理状态,术前向患者解释手术的必要性、可靠性,消除病人顾虑,使病人有充分的思想准备,以良好的心态接受手术。多与病人及家属沟通,掌握患者的心理,针对有猜疑心理的病人,应用实事求是的态度说明医院的设备、条件、医护人员技术以及同类手术病人治愈情况或请同类病人与其交谈,应讲清术中情况及自身感觉,以免术中思想紧张,给手术造成不利影响。②皮肤准备:手外伤往往皮肤软组织受到不同程度的污染,有时伴有复合组织伤,入院后需及时彻底清创,控制创面感染[1],禁止术前在供、受区行静脉穿刺输液。③床上大小便锻炼:床上大小便是皮瓣移植术后患者直接面临的问题,术前指导患者锻炼床上大小便,让患者取平卧位或头高30°卧位,使用便盆、尿壶,全身放松,做到如同在卫生间内一样。多次练习,直到排便能够顺利解决。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 术后24h应严密观察生命体征变化[2],每30分钟测BP、P、R1次,连测6次,平稳后改4h 1次,连测4次。
2.2.2 皮瓣观察 皮瓣观察是术后护理的关键,应着重从以下几个方面进行:①色泽观察:色泽应避免在强光下进行,防止出现偏差,术后移植皮瓣复温后,色泽较健侧稍红。若色泽青紫则表示静脉回流受限,苍白则表示动脉供血不足。②毛细血管充盈反应:用棉签压迫移植皮肤呈苍白,压迫移去后,皮色应在1～2秒内转红润。如超过5秒或反应不明显,均应考虑有血循障碍的存在。③定时定位测皮温及应用多普勒监测仪监测血流情况,提示有血循障碍,需立即处理。④局部出血和水肿:一旦发现局部出血和水肿应首先查明原因。局部出血时不可加压止血。术后初期的水肿是正常组织反应,若伴有其它的征象需查明原因对症处理。
2.2.3 血管危象的观察与处理 血管危象是移植皮瓣最常见的并发症之一,是手术成败的关键。特别是术后48h内最易出现血管危象,因此密切观察皮瓣血运是非常重要的[2]。①动脉危象常在术后30min～6h内出现,皮瓣颜色由淡红转为苍白,皮纹增多,皮温偏低,毛细血管充盈不明显,应及时通知医生。②静脉危象 出现肿胀及颜色改变,随着栓塞程度加重,皮瓣颜色由发红→变紫→紫红→紫黑,应检查是否有积血,吻合口周围水肿,敷料包扎过紧等,应立即报告医师,并增加患肢高度,同时应用棉签自移植物远端向近心端滚动,减少循环瘀血。
2.2.4 疼痛护理 疼痛对患者是一种不良刺激[3],可引起血管痉挛,影响皮瓣血液循环。术后疼痛多为锐痛,在应用镇痛剂后多可缓解,应认真听取患者对疼痛的主诉,结合部位、性质原因、持续时间进行评估。
2.2.5 功能锻炼 由于长时间固定,活动初期可能会导致患肢肩关节活动障碍,应向患者讲清功能锻炼的重要性。正确指导病人做一些简单的预防性训练,维持的正常的肌张力及关节功能。
2.2.6 预防并发症 预防感染 带蒂皮瓣手术虽然成功率较高,但如果治疗护理麻痹大意,也易出现意外。所以我们要密切注意以下几点:①适当的伤肢活动。有些患者因未注意活动伤肢,或害怕疼痛而不愿活动,而出现断蒂手术后伤肢的肩关节、肘关节僵硬,或手指关节活动受限;而有些患者又因活动过度而引起伤口渗出增加,甚至伤指脱离皮瓣。故要向患者解析患肢活动的重要性,并正确指导其进行适宜的肩、肘、手指关节的锻炼;移植的皮瓣感觉差,应注意保暖,防止冻伤和烫伤;②患者手术后需绝对卧床1周,体位固定,骶尾部长期受压,容易导致骶尾部褥疮的发生。手术后可以给予海棉垫、凉液垫、气垫床等物品缓冲受压部位的压力,并注意检查受压部位皮肤的完整性。
2.2.7 断蒂前的皮管训练 带蒂皮瓣转移后如无感染、血运障碍等并发症时一般可在术后3～4周进行断蒂前皮管功能训练。训练应循序渐进,首次15min,每日1～2次,逐渐增加时间至1h以上,皮瓣色泽无改变,可行断蒂术。
2.2.8 饮食护理 以高热量、高维生素、高蛋白为主,保证足够饮水量,多食水果和粗纤维食物。排便时不可用力屏气,以防血管痉挛,必要时遵医嘱使用缓泻剂或开塞露通便。
3 讨论
伴随社会工业化进程,中小企业及私人作坊增多,由于安全意识及预防措施不力,手外伤发生不可避免,近年来手外伤呈现发生率高、致残率高、截指(肢)率高的特点。皮瓣转移术能够修复手部缺损,最大限度保持手指的长度、矫正畸形,改善功能,是治疗手外伤的重要手段。手外伤带蒂皮瓣转移术后,患者常因疼痛及不良手功能,恐惧心理明显。不良因素影响其今后工作、生活及社会交往。因此,精心护理和功能康复在整个治疗過程中起着重要作用,这不仅要求护理人员要掌握一般手术的常规护理,还要熟练掌握显微外科的特殊护理技术,掌握转移皮瓣的护理,活力的观察,及时发现异常情况,在皮片活力刻意时能够正确做出判断,给予相应处理,提高皮片存活率,使患者在心理和外观功能上全面康复,减少致残率。
[参考文献]
[1] 王志红. 带蒂皮瓣移植修复手指软组织缺损的护理[J]. 实用手外科杂志,2006,20(2):123-124.
[2] 李佳,周淑芹. 交腿带血管蒂皮瓣移植修复小腿胫前皮肤坏死的护理[J]. 当代护士,2005,3:7-8.
[3] 殷玉兰. 以腹部皮瓣修复手部皮肤缺损的护理[J]. 黑龙江护理杂志,2000,6(11):74.
[4] 王丽萍. 腹部带蒂皮瓣转移术患者的舒适护理[J]. 现代中西医结合杂志,2008,17(1):130-131.
(收稿日期:2009-03-16)
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-78-02
带蒂皮瓣转移术是骨科治疗手外伤皮肤缺损常用的方法,手术后的护理质量与皮片存活率有直接关系,本文结合我院 2002年4月～2008年12月收治的34例手外伤软组织缺损患者,进行护理经验总结,以期望提高带蒂皮瓣转移治疗手外伤的护理质量,提高临床治疗效果,现报道如下。
1 临床资料
本组34例患者中,男22例,女12例,年龄8～65岁,青壮年居多。其中机器挤压伤18例,电锯伤8例,车祸伤5例,刀伤3例。皮瓣全部成活,1例皮瓣部分边缘感染愈合不佳。
2 护理
2.1 术前护理
①心理护理:恐惧和焦虑是术前患者普遍存在的心理状态,术前向患者解释手术的必要性、可靠性,消除病人顾虑,使病人有充分的思想准备,以良好的心态接受手术。多与病人及家属沟通,掌握患者的心理,针对有猜疑心理的病人,应用实事求是的态度说明医院的设备、条件、医护人员技术以及同类手术病人治愈情况或请同类病人与其交谈,应讲清术中情况及自身感觉,以免术中思想紧张,给手术造成不利影响。②皮肤准备:手外伤往往皮肤软组织受到不同程度的污染,有时伴有复合组织伤,入院后需及时彻底清创,控制创面感染[1],禁止术前在供、受区行静脉穿刺输液。③床上大小便锻炼:床上大小便是皮瓣移植术后患者直接面临的问题,术前指导患者锻炼床上大小便,让患者取平卧位或头高30°卧位,使用便盆、尿壶,全身放松,做到如同在卫生间内一样。多次练习,直到排便能够顺利解决。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 术后24h应严密观察生命体征变化[2],每30分钟测BP、P、R1次,连测6次,平稳后改4h 1次,连测4次。
2.2.2 皮瓣观察 皮瓣观察是术后护理的关键,应着重从以下几个方面进行:①色泽观察:色泽应避免在强光下进行,防止出现偏差,术后移植皮瓣复温后,色泽较健侧稍红。若色泽青紫则表示静脉回流受限,苍白则表示动脉供血不足。②毛细血管充盈反应:用棉签压迫移植皮肤呈苍白,压迫移去后,皮色应在1～2秒内转红润。如超过5秒或反应不明显,均应考虑有血循障碍的存在。③定时定位测皮温及应用多普勒监测仪监测血流情况,提示有血循障碍,需立即处理。④局部出血和水肿:一旦发现局部出血和水肿应首先查明原因。局部出血时不可加压止血。术后初期的水肿是正常组织反应,若伴有其它的征象需查明原因对症处理。
2.2.3 血管危象的观察与处理 血管危象是移植皮瓣最常见的并发症之一,是手术成败的关键。特别是术后48h内最易出现血管危象,因此密切观察皮瓣血运是非常重要的[2]。①动脉危象常在术后30min～6h内出现,皮瓣颜色由淡红转为苍白,皮纹增多,皮温偏低,毛细血管充盈不明显,应及时通知医生。②静脉危象 出现肿胀及颜色改变,随着栓塞程度加重,皮瓣颜色由发红→变紫→紫红→紫黑,应检查是否有积血,吻合口周围水肿,敷料包扎过紧等,应立即报告医师,并增加患肢高度,同时应用棉签自移植物远端向近心端滚动,减少循环瘀血。
2.2.4 疼痛护理 疼痛对患者是一种不良刺激[3],可引起血管痉挛,影响皮瓣血液循环。术后疼痛多为锐痛,在应用镇痛剂后多可缓解,应认真听取患者对疼痛的主诉,结合部位、性质原因、持续时间进行评估。
2.2.5 功能锻炼 由于长时间固定,活动初期可能会导致患肢肩关节活动障碍,应向患者讲清功能锻炼的重要性。正确指导病人做一些简单的预防性训练,维持的正常的肌张力及关节功能。
2.2.6 预防并发症 预防感染 带蒂皮瓣手术虽然成功率较高,但如果治疗护理麻痹大意,也易出现意外。所以我们要密切注意以下几点:①适当的伤肢活动。有些患者因未注意活动伤肢,或害怕疼痛而不愿活动,而出现断蒂手术后伤肢的肩关节、肘关节僵硬,或手指关节活动受限;而有些患者又因活动过度而引起伤口渗出增加,甚至伤指脱离皮瓣。故要向患者解析患肢活动的重要性,并正确指导其进行适宜的肩、肘、手指关节的锻炼;移植的皮瓣感觉差,应注意保暖,防止冻伤和烫伤;②患者手术后需绝对卧床1周,体位固定,骶尾部长期受压,容易导致骶尾部褥疮的发生。手术后可以给予海棉垫、凉液垫、气垫床等物品缓冲受压部位的压力,并注意检查受压部位皮肤的完整性。
2.2.7 断蒂前的皮管训练 带蒂皮瓣转移后如无感染、血运障碍等并发症时一般可在术后3～4周进行断蒂前皮管功能训练。训练应循序渐进,首次15min,每日1～2次,逐渐增加时间至1h以上,皮瓣色泽无改变,可行断蒂术。
2.2.8 饮食护理 以高热量、高维生素、高蛋白为主,保证足够饮水量,多食水果和粗纤维食物。排便时不可用力屏气,以防血管痉挛,必要时遵医嘱使用缓泻剂或开塞露通便。
3 讨论
伴随社会工业化进程,中小企业及私人作坊增多,由于安全意识及预防措施不力,手外伤发生不可避免,近年来手外伤呈现发生率高、致残率高、截指(肢)率高的特点。皮瓣转移术能够修复手部缺损,最大限度保持手指的长度、矫正畸形,改善功能,是治疗手外伤的重要手段。手外伤带蒂皮瓣转移术后,患者常因疼痛及不良手功能,恐惧心理明显。不良因素影响其今后工作、生活及社会交往。因此,精心护理和功能康复在整个治疗過程中起着重要作用,这不仅要求护理人员要掌握一般手术的常规护理,还要熟练掌握显微外科的特殊护理技术,掌握转移皮瓣的护理,活力的观察,及时发现异常情况,在皮片活力刻意时能够正确做出判断,给予相应处理,提高皮片存活率,使患者在心理和外观功能上全面康复,减少致残率。
[参考文献]
[1] 王志红. 带蒂皮瓣移植修复手指软组织缺损的护理[J]. 实用手外科杂志,2006,20(2):123-124.
[2] 李佳,周淑芹. 交腿带血管蒂皮瓣移植修复小腿胫前皮肤坏死的护理[J]. 当代护士,2005,3:7-8.
[3] 殷玉兰. 以腹部皮瓣修复手部皮肤缺损的护理[J]. 黑龙江护理杂志,2000,6(11):74.
[4] 王丽萍. 腹部带蒂皮瓣转移术患者的舒适护理[J]. 现代中西医结合杂志,2008,17(1):130-131.
(收稿日期:2009-03-16)