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摘要 目的：探讨不同手术时机对高血压脑出血（HICH）患者康复的影响。方法：将200例高血压性脑出血患者随机分为内科组94例和外科组106例。按发病—治疗时间分为≤6小时、6～24时、>24小时，分别进行内外科疗效比较和外科组间疗效比较。结果：①超早期组术后颅内在出血率高，超过6小时后再出血率明显下降，差异有显著性（P<0.05）；②早期组发病手术治疗近期疗效，远期疗效与内科治疗差异有显著性；③延迟组发病外科组的呼吸，泌尿和消化系统并发症发生率高于内科组。结论：发病后6～24小时是最佳手术时机。
关键词 高血压性脑出血手术时机研究
资料与方法
收治高血压性脑出血患者200例，男119例，女81例，年龄35～74岁，平均56.4岁。入院前有明显高血压病史194例，合并冠心病21例，慢性支气管炎、肺气肿42例，糖尿病48例，肾功能不全19例，脑梗死8例，癌症手术史3例；入院时按格拉斯哥评分[1]，11～15分47例，6～10分93例，5～3分50例。临床表现偏瘫155例，失语89例，脑疝18例。所有病例均经头颅CT检查确诊，出血位于壳核132例，丘脑44例，其中破入脑室系统47例，脑室系统本身有出血9例，皮层下出血23例，小脑出血38例。
出血量按多田式公式计算，15～30ml 30例，31～60ml 67例，>61ml 25例。手术时机，根据出血至手术时间不同分为；超早期（出血后6小时内）手术151例；早期（6～24小时内）手术103例；延迟手术组（24小时后）手术32例。
手术时机与方法：超早期手术组151例中除5例收入内科后既发现有意识或瞳孔变化，6小时内转外科治疗外，其余26例均在急诊室行CT检查确诊后，直接送手术室治疗。延迟手术组32例均在内科保守治疗中出现意识障碍或GCS评分下降及瞳孔变化等情况后，转入外科行手术治疗。手术方式均选微创锥颅血肿引流术，又称小孔钻颅手术。
观察两组术后3天意识恢复情况及2周内病发症发生率，住院期间病死率及平均住院时间。近、远期疗效判定按日常生活能力（ADL）评定标准：①Ⅰ级：日常生活能独立完成；②Ⅱ级：日常生活大部分恢复；③Ⅲ级：日常生活需要帮助才能完成；④Ⅳ級：意识清醒，基本卧床；⑤Ⅴ级：植物生存。
统计学处理：数据用（x±S）表示，用X2检验。
结果
两组转归情况：超早组3天内意识明显好转21例（67.8%），延迟组13例（43.3%），超早组早期意识状况恢复优于延迟组。两组并发症发生率及住院期间病死率比较，超早组疗效明显优于延迟组。
两组住院时间及ADL评分比较：早期组15～33天，平均23天，延迟组26～142天，平均49天，超早组住院时间明显少于延迟组（P<0.01）按ADL评定标准，两组近期疗效（1个月内）差异无显著性，但在出院后随访4～6个月（远期疗效），超早组效果优于延迟组，超早组ADL评分与延迟组比较，差异有显著性，P<0.05，见表1。
讨论
高血压脑出血系指非外伤性脑实质内的出血，其起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。因此，高血压性脑出血有其特别的好发部位。
血肿形成30分钟，其周围的脑实质及发生海棉样变，称海绵层。6小时后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死，称坏死层。坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶，称血管外出层，再外侧为海绵层，以后随着时间的推移，坏死层，血管外出血层和海绵层不断向周围脑实质扩展，12小时后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见，血肿形成6小时，其周围的脑组织开始发生变性，出血和坏死。因此提出在血肿造成不可逆性损害之前将其清除，则可使脑组织蒙受的继发性损害降低到最小程度，无疑对手术后神经功能的恢复，减少术后致残有重要作用。
内囊外侧型血肿动物模型研究发现，血肿周围的脑组织在血肿发生6小时开始坏死，血肿内凝血酶释放，引起周围脑水肿；同时临床研究还证明，高血压脑出血一般在出血后30分钟左右形成血肿，62%的患者出血2小时后不在出血，这就为临床超早期手术奠定了理论基础及确定了时间界限。超早期手术在血肿周围脑组织发生之前，予以清除大部分血肿，使血肿腔减压，是最大限度减少脑组织损伤，阻止脑水肿恶化的最佳方法。
关键词 高血压性脑出血手术时机研究
资料与方法
收治高血压性脑出血患者200例，男119例，女81例，年龄35～74岁，平均56.4岁。入院前有明显高血压病史194例，合并冠心病21例，慢性支气管炎、肺气肿42例，糖尿病48例，肾功能不全19例，脑梗死8例，癌症手术史3例；入院时按格拉斯哥评分[1]，11～15分47例，6～10分93例，5～3分50例。临床表现偏瘫155例，失语89例，脑疝18例。所有病例均经头颅CT检查确诊，出血位于壳核132例，丘脑44例，其中破入脑室系统47例，脑室系统本身有出血9例，皮层下出血23例，小脑出血38例。
出血量按多田式公式计算，15～30ml 30例，31～60ml 67例，>61ml 25例。手术时机，根据出血至手术时间不同分为；超早期（出血后6小时内）手术151例；早期（6～24小时内）手术103例；延迟手术组（24小时后）手术32例。
手术时机与方法：超早期手术组151例中除5例收入内科后既发现有意识或瞳孔变化，6小时内转外科治疗外，其余26例均在急诊室行CT检查确诊后，直接送手术室治疗。延迟手术组32例均在内科保守治疗中出现意识障碍或GCS评分下降及瞳孔变化等情况后，转入外科行手术治疗。手术方式均选微创锥颅血肿引流术，又称小孔钻颅手术。
观察两组术后3天意识恢复情况及2周内病发症发生率，住院期间病死率及平均住院时间。近、远期疗效判定按日常生活能力（ADL）评定标准：①Ⅰ级：日常生活能独立完成；②Ⅱ级：日常生活大部分恢复；③Ⅲ级：日常生活需要帮助才能完成；④Ⅳ級：意识清醒，基本卧床；⑤Ⅴ级：植物生存。
统计学处理：数据用（x±S）表示，用X2检验。
结果
两组转归情况：超早组3天内意识明显好转21例（67.8%），延迟组13例（43.3%），超早组早期意识状况恢复优于延迟组。两组并发症发生率及住院期间病死率比较，超早组疗效明显优于延迟组。
两组住院时间及ADL评分比较：早期组15～33天，平均23天，延迟组26～142天，平均49天，超早组住院时间明显少于延迟组（P<0.01）按ADL评定标准，两组近期疗效（1个月内）差异无显著性，但在出院后随访4～6个月（远期疗效），超早组效果优于延迟组，超早组ADL评分与延迟组比较，差异有显著性，P<0.05，见表1。
讨论
高血压脑出血系指非外伤性脑实质内的出血，其起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。因此，高血压性脑出血有其特别的好发部位。
血肿形成30分钟，其周围的脑实质及发生海棉样变，称海绵层。6小时后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死，称坏死层。坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶，称血管外出层，再外侧为海绵层，以后随着时间的推移，坏死层，血管外出血层和海绵层不断向周围脑实质扩展，12小时后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见，血肿形成6小时，其周围的脑组织开始发生变性，出血和坏死。因此提出在血肿造成不可逆性损害之前将其清除，则可使脑组织蒙受的继发性损害降低到最小程度，无疑对手术后神经功能的恢复，减少术后致残有重要作用。
内囊外侧型血肿动物模型研究发现，血肿周围的脑组织在血肿发生6小时开始坏死，血肿内凝血酶释放，引起周围脑水肿；同时临床研究还证明，高血压脑出血一般在出血后30分钟左右形成血肿，62%的患者出血2小时后不在出血，这就为临床超早期手术奠定了理论基础及确定了时间界限。超早期手术在血肿周围脑组织发生之前，予以清除大部分血肿，使血肿腔减压，是最大限度减少脑组织损伤，阻止脑水肿恶化的最佳方法。