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【摘要】在连续硬膜外麻醉下进行胆囊切除术,患者常常会伴有不同程度的内脏牵拉反射等自主神经活动，同时患者还会存在精神紧张和恐惧心理，因此手术时一般要辅助给予药物进行镇静，临床上常用度冷丁非那根合剂和氯胺酮咪唑安定合剂,现对两组合剂镇静的效果进行比较为临床提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料 选择100例择期胆囊切除术患者，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄35到60岁，体重46到78kg。所有患者均无高血压、冠心病、糖尿病、中枢神经系统疾病等病史。随机分为两组（n=50）：度非组（D组）和氯咪组（K组）。
1.2麻醉方法选择T7-8或T8-9作为穿刺点进行连续硬膜外麻醉，硬膜外常规留置导管3--5cm，先给实验量测试有麻醉效果后，再根据病人身高、体重等情况分次给药到全量,然后根据手术时间长短间断给予局麻药,维持感觉阻滞平面不超过T4,手术开始即分别辅助用药D组:度冷丁1mg/kg,非那根0.5mg/kg,K组:氯胺酮0.25-0.5mg/kg,咪唑安定0.05mg/kg。
1.3观察指标入室连接MINDRAY PM--9000Expres监护仪,监护ECG、BP、HR和SpO2,维持Ramsay镇静评分3--6分,Ramsay镇静评分的标准:1分,不安静,烦躁;2分,安静合作;3分,嗜睡、能听从指令;4分,睡眠状态可唤醒;5分,对呼唤反应迟钝;6分,深睡，对呼唤无反应。术中发生低血压(收缩压较基础值降低25%或收缩压＜90mmHg)或心动过缓(HR＜50bpm)时,静脉注射麻黄碱6mg或阿托品0.2--0.5mg;发生呼吸抑制(RR＜12bpm)时,面罩加压给氧辅助呼吸。术毕患者生命体征平稳后送回病房。并记录患者和手术医生对镇静效果的满意情况。
1.4统计分析采用spss10.0统计分析软件进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,p＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者一般资料各指标和手术时间比较差异无统计学意义(p＞0.05) ,见表1。
与K组比较，心动过缓、低血压发生率高（p＜0.05）；患者或手术医生对镇静效果的满意率差异无统计学意义(p＞0.05),见表2。
表2两组患者不良反应发生率,患者或外科医生对镇静效果满意率的比较(%, n=50)
3讨论
腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经的双重支配，内脏牵拉反应的发生与此类神经有密切关系，硬膜外麻醉时，可通过扩大麻醉平面有效地阻滞相应部位内脏神经的交感神经支，但腹内脏器除结肠左曲以下肠管外，其它脏器副交感神经的低级中枢均位于脑干的副交感神经核，迷走神经支不可能被同时阻滞［1］，因此不能靠单纯提高麻醉平面来避免内脏牵拉反应的发生。临床上曾采用内脏神经局麻药封闭与应用镇痛镇静药，但内脏神经封闭操作繁琐，现已很少使用；镇痛镇静药一般应用度非合剂或氟芬合剂（氟哌定和芬太尼），度冷丁主要激动阿片受体发挥镇痛镇静作用,使患者痛觉减弱或消失,还可解除患者对手术的紧张和恐惧,非那根为吩噻嗪类抗组安药,能增强麻醉药、镇痛药的作用,还可预防麻醉和手术引起的恶心、呕吐.非那根还可不同程度的抑制迷走神经的兴奋性,减轻和缓解度冷丁恶心呕吐副作用,虽有一定的效果，但并不满意,并有血流动力学改变不不良反应。而本研究应用氯胺酮和咪唑安定复合效果满意.关于内脏牵拉反应的确切机制尚不清楚，但最近的研究显示肠的内部感觉神经元内存在N一甲基一D一天门冬氨酸(NMDA)受体，并证实NMDA受体拮抗剂有明显的内脏抗伤害作用，从而推测适量的NMDA受体拮抗剂可能会选择性的治疗内脏神经痛［2］。氯胺酮是NMDA受体非竞争性拮抗剂，通过与开放通道结合后缩短平均开放时间及降低通道开放频率两种机制起作用，其镇痛作用正是拮抗NMDA受体的结果［3］。小剂量氯胺酮（静脉注射剂量<1mg/kg）与常规麻醉剂量氯胺酮相比作用有一定的差异，小剂量氯胺酮能拮抗NMDA受体从而产生镇痛作用，但又未达到“分离麻醉”状态，其突出的优点是保留了良好的镇痛作用，又不抑制患者的呼吸中枢，还能保持呼吸道肌肉的张力。静脉给予小剂量咪唑安定（0.05～0.1mg/kg），再给予氯胺（0.25～0.5mg/kg），具有良好的镇静、抗焦虑及镇痛效应，且无呼吸抑制，并可消除氯胺酮单独使用时的精神症状，咪唑安定还可通过降低血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平，有效地抑制氯胺酮静注所致的心血管兴奋作用［4］。综上所述，小剂量氯胺酮咪唑安定配合使用，能有效防治硬膜外麻醉下内脏牵拉反应的发生，对呼吸、循环功能无明显影响，术后副作用少，是预防腹部手术牵拉反应的较好方法。
参考文献
［1］ 庄心良,曾因明,陈伯銮,主编现代麻醉学［Ｍ］. 第3版. 北京：人民卫生出版社, 2004. 293
［2］ 孟春.内脏痛的研究近況［J］.国外医学与麻醉学分册，2003,24:98-100.
［3］ 沈通桃.小剂量氯胺酮的临床应用［J］. 国外医学与麻醉学分册，2003,24：343-346.
［4］ 何绍璇. 氯胺酮复台异丙酚或眯唑安定用于小儿麻醉的临床观察［J］. 临床麻醉学杂志，1997，13：367-368.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
1资料与方法
1.1一般资料 选择100例择期胆囊切除术患者，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄35到60岁，体重46到78kg。所有患者均无高血压、冠心病、糖尿病、中枢神经系统疾病等病史。随机分为两组（n=50）：度非组（D组）和氯咪组（K组）。
1.2麻醉方法选择T7-8或T8-9作为穿刺点进行连续硬膜外麻醉，硬膜外常规留置导管3--5cm，先给实验量测试有麻醉效果后，再根据病人身高、体重等情况分次给药到全量,然后根据手术时间长短间断给予局麻药,维持感觉阻滞平面不超过T4,手术开始即分别辅助用药D组:度冷丁1mg/kg,非那根0.5mg/kg,K组:氯胺酮0.25-0.5mg/kg,咪唑安定0.05mg/kg。
1.3观察指标入室连接MINDRAY PM--9000Expres监护仪,监护ECG、BP、HR和SpO2,维持Ramsay镇静评分3--6分,Ramsay镇静评分的标准:1分,不安静,烦躁;2分,安静合作;3分,嗜睡、能听从指令;4分,睡眠状态可唤醒;5分,对呼唤反应迟钝;6分,深睡，对呼唤无反应。术中发生低血压(收缩压较基础值降低25%或收缩压＜90mmHg)或心动过缓(HR＜50bpm)时,静脉注射麻黄碱6mg或阿托品0.2--0.5mg;发生呼吸抑制(RR＜12bpm)时,面罩加压给氧辅助呼吸。术毕患者生命体征平稳后送回病房。并记录患者和手术医生对镇静效果的满意情况。
1.4统计分析采用spss10.0统计分析软件进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,p＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者一般资料各指标和手术时间比较差异无统计学意义(p＞0.05) ,见表1。
与K组比较，心动过缓、低血压发生率高（p＜0.05）；患者或手术医生对镇静效果的满意率差异无统计学意义(p＞0.05),见表2。
表2两组患者不良反应发生率,患者或外科医生对镇静效果满意率的比较(%, n=50)
3讨论
腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经的双重支配，内脏牵拉反应的发生与此类神经有密切关系，硬膜外麻醉时，可通过扩大麻醉平面有效地阻滞相应部位内脏神经的交感神经支，但腹内脏器除结肠左曲以下肠管外，其它脏器副交感神经的低级中枢均位于脑干的副交感神经核，迷走神经支不可能被同时阻滞［1］，因此不能靠单纯提高麻醉平面来避免内脏牵拉反应的发生。临床上曾采用内脏神经局麻药封闭与应用镇痛镇静药，但内脏神经封闭操作繁琐，现已很少使用；镇痛镇静药一般应用度非合剂或氟芬合剂（氟哌定和芬太尼），度冷丁主要激动阿片受体发挥镇痛镇静作用,使患者痛觉减弱或消失,还可解除患者对手术的紧张和恐惧,非那根为吩噻嗪类抗组安药,能增强麻醉药、镇痛药的作用,还可预防麻醉和手术引起的恶心、呕吐.非那根还可不同程度的抑制迷走神经的兴奋性,减轻和缓解度冷丁恶心呕吐副作用,虽有一定的效果，但并不满意,并有血流动力学改变不不良反应。而本研究应用氯胺酮和咪唑安定复合效果满意.关于内脏牵拉反应的确切机制尚不清楚，但最近的研究显示肠的内部感觉神经元内存在N一甲基一D一天门冬氨酸(NMDA)受体，并证实NMDA受体拮抗剂有明显的内脏抗伤害作用，从而推测适量的NMDA受体拮抗剂可能会选择性的治疗内脏神经痛［2］。氯胺酮是NMDA受体非竞争性拮抗剂，通过与开放通道结合后缩短平均开放时间及降低通道开放频率两种机制起作用，其镇痛作用正是拮抗NMDA受体的结果［3］。小剂量氯胺酮（静脉注射剂量<1mg/kg）与常规麻醉剂量氯胺酮相比作用有一定的差异，小剂量氯胺酮能拮抗NMDA受体从而产生镇痛作用，但又未达到“分离麻醉”状态，其突出的优点是保留了良好的镇痛作用，又不抑制患者的呼吸中枢，还能保持呼吸道肌肉的张力。静脉给予小剂量咪唑安定（0.05～0.1mg/kg），再给予氯胺（0.25～0.5mg/kg），具有良好的镇静、抗焦虑及镇痛效应，且无呼吸抑制，并可消除氯胺酮单独使用时的精神症状，咪唑安定还可通过降低血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平，有效地抑制氯胺酮静注所致的心血管兴奋作用［4］。综上所述，小剂量氯胺酮咪唑安定配合使用，能有效防治硬膜外麻醉下内脏牵拉反应的发生，对呼吸、循环功能无明显影响，术后副作用少，是预防腹部手术牵拉反应的较好方法。
参考文献
［1］ 庄心良,曾因明,陈伯銮,主编现代麻醉学［Ｍ］. 第3版. 北京：人民卫生出版社, 2004. 293
［2］ 孟春.内脏痛的研究近況［J］.国外医学与麻醉学分册，2003,24:98-100.
［3］ 沈通桃.小剂量氯胺酮的临床应用［J］. 国外医学与麻醉学分册，2003,24：343-346.
［4］ 何绍璇. 氯胺酮复台异丙酚或眯唑安定用于小儿麻醉的临床观察［J］. 临床麻醉学杂志，1997，13：367-368.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文