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【摘 要】 目的：探讨44例急性有机磷中毒患者的临床效果。方法：采用回顾性分析方法分析南京市高淳人民医院收治的44例急性有机磷中毒患者的临床资料，依据是否采用血液灌流分为A组（治疗组）和B组（对照组）。结果：治疗A组的治愈率明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：血液灌流治疗急性有机磷中毒临床疗效明显，值得临床推广使用。
急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide，AOPP）是我国发病人数最多的急性中毒，每年报道数万人，病情多表现为急、危、重，并发症多，病死率高。目前虽然解磷定的早期足量使用和阿托品的合理应用，AOPP的抢救成功率已明显提高，但其死亡率仍高达26.2%[1]。南京市高淳人民医院自2007年开展血液灌流（HP）疗法治疗重度AOPP 百余例，现随机抽取16例病例与常规治疗的重症AOPP28例进行对比性研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象：选择南京市高淳人民医院2011年至2014年12月份的急性有机磷中毒患者44例，分为A组（治疗组）和B组（对照组），两组均根据患者家属意愿选择治疗方案。A组共16例，男6例，女10例，平均年龄55.00岁，最小19岁，最大76岁，前昏迷13例，呼吸衰竭9例，休克5例；B组共28例，男16例，女12例，平均年龄48.32岁，最小15岁，最大80岁，治疗前昏迷24例，呼吸衰竭20例，休克7例。2组病例均符合有机磷农药重度中毒诊断标准[2] ，2组患者性别、年龄、中毒程度、中毒药物种类、服毒量、中毒时间均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法：
1.2.1 两组患者均采用基础治疗，洗胃、导泻、输液、解磷定、阿托品以及对症支持治疗。
1.2.2 治疗组在基础治疗的同时予以血液灌流，应用血泵及珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA230（树脂型）血液灌流器。选择双腔静脉导管行股静脉深静脉置管，建立临时性体外循环回路，术前用1000ml肝素0.9%氯化钠溶液（每500ml 0.9%氯化钠溶液加10mg肝素）冲洗管道、血液灌流器，术前予以肝素钠0.5mg/kg抗凝，术中每半小时追加5-8mg，灌流时血流速度为180-220ml/min，每次灌流持续时间为2-3h，并根据病情于第2、3 d再行HP治疗。本组行HP 1次10例，2次4例，3次1例。对照组只采用基础治疗。
1.2.3 观察指标
观察两组病例住院时间、胆碱酯酶恢复时间及病死率
1.3 统计学方法计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 治疗组与对照组相比较治愈率提高，病死率降低，见表1。
表1 2组治愈率和病死率的比较
2.2 经观察，两组中治愈病例中治疗组平均住院时间明显低于对照组，治疗组胆碱酯酶恢复时间明显早于对照组，见表2。
表2 2组住院时间及胆碱酯酶恢复时间的比较
3 讨论
3.1 有机磷中毒的机制
有机磷（OPI）能抑制许多酶，但对人畜的毒性主要表现为抑制胆碱酯酶（ChE）。真性胆碱酯酶被OPI抑制后，在神经末梢恢复较快，少部分被抑制的真性胆碱酯酶第二天基本恢复，红细胞真性胆碱酯酶被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血真性胆碱酯酶活力常能恢复。假性胆碱酯酶对OPI敏感，但抑制后恢复较快[3]。OPI的毒理作用主要是与真性胆碱酯酶酯解部位结合成稳定的磷酰胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱大量聚集引起一系列毒蕈碱、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭[4]。
3.2 有机磷中毒的一般治疗
常规内科治疗主要是洗胃、导泻，清除体表及胃肠道残余农药、应用阿托品对抗蓄积过多的乙酰胆碱，应用解磷定，氯磷定等胆碱酯酶复能剂恢复胆碱酯酶的活力以及对症支持等治疗。由于有机磷农药脂溶性很强，极易通过血脑屏障；抑制呼吸中枢，导致中枢性呼吸衰竭[5]。而复能剂不易通过血脑屏障，对中枢性呼吸衰竭无治疗作用。因此常规内科治疗对于一般轻、中度中毒者常可达到满意的疗效，但对于重度中毒者一般疗效很差。
3.3 血液灌流的原理及疗效
血液灌流是通过建立体外循环，把患者血液引入装有树脂等吸附剂的灌流器中，吸附其中的有毒物质，从而达到血液净化的目的。通过以上两组病例的比较，我们发现血液灌流组患者灌流后血胆碱酯酶水平显著回升，平均住院时间明显缩短，治愈率明显升高，死亡率明显下降，故笔者认为血液灌流对重度有机磷中毒有确切的疗效，HP有广泛的应用前景。
3.4 血液灌流注意事項①血液灌流的时机选择，越早开始越好，因为服毒后3h大部分吸收入血，3～6h血毒物浓度达高峰。灌流时间以2～3 h为宜，因经灌流2～3 h后吸附剂接近饱和，所以灌流时间不宜过长[6]。②静脉通道的建立，因为所有患者均需洗胃，部分患者需要建立深静脉血灌通路以便于补液、监测中心静脉压等，故一般不选用颈内静脉以建立体外循环通路，而选用股静脉。③抗凝剂的使用，应合理应用肝素，监测活化凝血活酶时间，保证既不出现灌流器凝血，又不能造成术后出血，一般选择使用肝素或低分子肝素，肝素量一般起始量为0.5mg/kg，血灌过程中每半小时追加5-8mg，必要时术后用鱼精蛋白按1：1比例中和肝素。④有明显的出血，如消化道出血、咯血等，或者相关检查（APTT、PT等）提示凝血功能明显障碍者不考虑血液灌流。⑤血流率的控制，流率过低则容易出现凝血，流速过高则不易吸附血液中的毒性物质，故笔者认为一般控制在200ml/min左右较佳，⑥由于血液灌流对阿托品、解磷定有一定的清除作用，故在血液灌流的同时应适当加大阿托品、解磷定的计量，但仍须严密监测患者生命体征，瞳孔、出汗情况等，以防止阿托品过量。⑦禁忌症，对有严重休克、心力衰竭、凝血机制障碍者禁用。⑧仍强调综合治疗，血液灌流能清除体内的毒物，但不能使胆碱酯酶复活，也不能清除储存的乙酰胆碱，故常规内科治疗措施非常重要。
综上所述，血液灌流在改善急性有机磷中毒患者的自身状况、提高治愈率、缩短住院时间等方面均有明显优势，且该技术操作方便，移动灵活，可满足各科室，尤其是急诊科抢救患者的实际需要，可进一步推广应用。
参考文献
[1].田英平，石汉文，霍淑花，等 急性重症有机磷农药中毒42例分析[J].临床荟萃，2000，15（20）：935-936。
[2].陆再英，钟南山，等 内科学（第7版）.北京：人民卫生出版社，2008.1：928。
[3].戴自英 实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，1994：453-455。
[4].王一镗，茅志诚 袖珍临床急诊手册[M].北京：中国医药科技出版社，2004：227-228。
[5].江捍平 深圳市疾病诊疗指南（上册）[M].北京：人民卫生出版社，2007：1-31。
[6].孙晓莉，霍鹏飞，辛光大，等 血液灌流治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察[J].中国工业医学杂志，2002，15（16）：342-343。
急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide，AOPP）是我国发病人数最多的急性中毒，每年报道数万人，病情多表现为急、危、重，并发症多，病死率高。目前虽然解磷定的早期足量使用和阿托品的合理应用，AOPP的抢救成功率已明显提高，但其死亡率仍高达26.2%[1]。南京市高淳人民医院自2007年开展血液灌流（HP）疗法治疗重度AOPP 百余例，现随机抽取16例病例与常规治疗的重症AOPP28例进行对比性研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象：选择南京市高淳人民医院2011年至2014年12月份的急性有机磷中毒患者44例，分为A组（治疗组）和B组（对照组），两组均根据患者家属意愿选择治疗方案。A组共16例，男6例，女10例，平均年龄55.00岁，最小19岁，最大76岁，前昏迷13例，呼吸衰竭9例，休克5例；B组共28例，男16例，女12例，平均年龄48.32岁，最小15岁，最大80岁，治疗前昏迷24例，呼吸衰竭20例，休克7例。2组病例均符合有机磷农药重度中毒诊断标准[2] ，2组患者性别、年龄、中毒程度、中毒药物种类、服毒量、中毒时间均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法：
1.2.1 两组患者均采用基础治疗，洗胃、导泻、输液、解磷定、阿托品以及对症支持治疗。
1.2.2 治疗组在基础治疗的同时予以血液灌流，应用血泵及珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA230（树脂型）血液灌流器。选择双腔静脉导管行股静脉深静脉置管，建立临时性体外循环回路，术前用1000ml肝素0.9%氯化钠溶液（每500ml 0.9%氯化钠溶液加10mg肝素）冲洗管道、血液灌流器，术前予以肝素钠0.5mg/kg抗凝，术中每半小时追加5-8mg，灌流时血流速度为180-220ml/min，每次灌流持续时间为2-3h，并根据病情于第2、3 d再行HP治疗。本组行HP 1次10例，2次4例，3次1例。对照组只采用基础治疗。
1.2.3 观察指标
观察两组病例住院时间、胆碱酯酶恢复时间及病死率
1.3 统计学方法计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 治疗组与对照组相比较治愈率提高，病死率降低，见表1。
表1 2组治愈率和病死率的比较
2.2 经观察，两组中治愈病例中治疗组平均住院时间明显低于对照组，治疗组胆碱酯酶恢复时间明显早于对照组，见表2。
表2 2组住院时间及胆碱酯酶恢复时间的比较
3 讨论
3.1 有机磷中毒的机制
有机磷（OPI）能抑制许多酶，但对人畜的毒性主要表现为抑制胆碱酯酶（ChE）。真性胆碱酯酶被OPI抑制后，在神经末梢恢复较快，少部分被抑制的真性胆碱酯酶第二天基本恢复，红细胞真性胆碱酯酶被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血真性胆碱酯酶活力常能恢复。假性胆碱酯酶对OPI敏感，但抑制后恢复较快[3]。OPI的毒理作用主要是与真性胆碱酯酶酯解部位结合成稳定的磷酰胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱大量聚集引起一系列毒蕈碱、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭[4]。
3.2 有机磷中毒的一般治疗
常规内科治疗主要是洗胃、导泻，清除体表及胃肠道残余农药、应用阿托品对抗蓄积过多的乙酰胆碱，应用解磷定，氯磷定等胆碱酯酶复能剂恢复胆碱酯酶的活力以及对症支持等治疗。由于有机磷农药脂溶性很强，极易通过血脑屏障；抑制呼吸中枢，导致中枢性呼吸衰竭[5]。而复能剂不易通过血脑屏障，对中枢性呼吸衰竭无治疗作用。因此常规内科治疗对于一般轻、中度中毒者常可达到满意的疗效，但对于重度中毒者一般疗效很差。
3.3 血液灌流的原理及疗效
血液灌流是通过建立体外循环，把患者血液引入装有树脂等吸附剂的灌流器中，吸附其中的有毒物质，从而达到血液净化的目的。通过以上两组病例的比较，我们发现血液灌流组患者灌流后血胆碱酯酶水平显著回升，平均住院时间明显缩短，治愈率明显升高，死亡率明显下降，故笔者认为血液灌流对重度有机磷中毒有确切的疗效，HP有广泛的应用前景。
3.4 血液灌流注意事項①血液灌流的时机选择，越早开始越好，因为服毒后3h大部分吸收入血，3～6h血毒物浓度达高峰。灌流时间以2～3 h为宜，因经灌流2～3 h后吸附剂接近饱和，所以灌流时间不宜过长[6]。②静脉通道的建立，因为所有患者均需洗胃，部分患者需要建立深静脉血灌通路以便于补液、监测中心静脉压等，故一般不选用颈内静脉以建立体外循环通路，而选用股静脉。③抗凝剂的使用，应合理应用肝素，监测活化凝血活酶时间，保证既不出现灌流器凝血，又不能造成术后出血，一般选择使用肝素或低分子肝素，肝素量一般起始量为0.5mg/kg，血灌过程中每半小时追加5-8mg，必要时术后用鱼精蛋白按1：1比例中和肝素。④有明显的出血，如消化道出血、咯血等，或者相关检查（APTT、PT等）提示凝血功能明显障碍者不考虑血液灌流。⑤血流率的控制，流率过低则容易出现凝血，流速过高则不易吸附血液中的毒性物质，故笔者认为一般控制在200ml/min左右较佳，⑥由于血液灌流对阿托品、解磷定有一定的清除作用，故在血液灌流的同时应适当加大阿托品、解磷定的计量，但仍须严密监测患者生命体征，瞳孔、出汗情况等，以防止阿托品过量。⑦禁忌症，对有严重休克、心力衰竭、凝血机制障碍者禁用。⑧仍强调综合治疗，血液灌流能清除体内的毒物，但不能使胆碱酯酶复活，也不能清除储存的乙酰胆碱，故常规内科治疗措施非常重要。
综上所述，血液灌流在改善急性有机磷中毒患者的自身状况、提高治愈率、缩短住院时间等方面均有明显优势，且该技术操作方便，移动灵活，可满足各科室，尤其是急诊科抢救患者的实际需要，可进一步推广应用。
参考文献
[1].田英平，石汉文，霍淑花，等 急性重症有机磷农药中毒42例分析[J].临床荟萃，2000，15（20）：935-936。
[2].陆再英，钟南山，等 内科学（第7版）.北京：人民卫生出版社，2008.1：928。
[3].戴自英 实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，1994：453-455。
[4].王一镗，茅志诚 袖珍临床急诊手册[M].北京：中国医药科技出版社，2004：227-228。
[5].江捍平 深圳市疾病诊疗指南（上册）[M].北京：人民卫生出版社，2007：1-31。
[6].孙晓莉，霍鹏飞，辛光大，等 血液灌流治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察[J].中国工业医学杂志，2002，15（16）：342-343。