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摘要：目的：探讨我院病案存在的主要问题，分析原因，制定对策。 方法：查找我院2010年3月21日—9月30日终末病案书写质量主要缺陷，并进行统计分析。结果：病案质量存在多方面问题。缺陷最多的依次是病程记录、病案首页、入院记录、出院记录。结论：杜绝病案缺陷的发生，提高病案质量，是一项系统的工程，需要全体医务人员共同努力。
关键词：病案质量 分析 对策
4168 medical record flaw analysis and countermeasure
Gou Yong Ma Qiongyao
Abstract:Objective:Discusses my courtyard medical record existence the main question,the analysis reason,the formulation countermeasure.Methods:Searches my courtyard on March 21,2010 - on September 30 at the end of the end medical record writing quality main flaw,and carries on the statistical analysis.Results:The medical record quality has the various problem.The flaw most is in turn the course of an illness record,the medical record home page,in hospital record,the out of hospital record.Conclusion:The stop medical record flaw occurrence,improves the medical record quality,is an item of system project,needs all medical personnel joint effort.
Keywords:Medical record quality Analysis Countermeasure
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0193-01
病案是医疗全过程的客观记录，反映了医院的医疗技术水平和管理水平；是医疗举证过程的重要证据。进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量是医院内涵建设的主要内容。本文对2010年3月21日—9月30日我院终末病案存在缺陷进行探讨。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源：我院2010年3月21日至9月30日出院病案共4168份。
1.2 研究方法：根据卫生部《病历书写基本规范》和《四川省病案质量评审标准》进行终末质控。
2 结果
见下表
3 原因分析
3.1 医师的工作态度不严谨，责任心和法律意识淡薄，对病案质量的重要性认识不足：认为只要治好病就行，书写病历不重要，外科系统注重手术，轻视病历书写，从思想上未能认识到病案质量的重要性，在行动上书写病历显得被动和无奈，病案质量不如人意。部分医师存依赖心理，认为病案有病案室终末质控把关，有缺陷会送返修，未认识到病案在医疗保险、伤残鉴定及医疗纠纷和医疗事故评定中起法律依据的重要性。
3.2 核心制度落实不到位：各种病程记录内涵质量差，三级查房记录不能体现上级医师对病情的分析、鉴别诊断及治疗的指导意见；疑难、危重、抢救病案中缺讨论记录或抢救记录；抢救记录中病情分析简单，抢救过程记录不全面。讨论记录模式化，缺乏结合病史特点的深入分析，没有对术中可能出现并发症的预防措施，讨论结果含糊。
3.3 病案首页填写缺陷是不良习惯造成的：医护人员从思想上不重视首页的填写。病案首页是病案的主要内容、重要信息的综合反映，是病案中信息最集中，最核心的部分，首页的质量对医疗质量统计，对教学科研的信息来源，尤其是对国际疾病分类统计工作影响相当大。
3.4 医师的技术水平参差不齐。
一些医师对《病历书写基本规范》理解不够透彻，三基水平太差：例如查体中缺乏重要阳性体征的描述，遗漏有鉴别意义阴性体征，记录不完全，部分临床医师临床经验、基础理论相对薄弱，对疾病的综合归纳分析能力不够完善、熟练，不能准确完整的反映出疾病的演变过程。病程中重要的用药无记录，重要的体检结果未记载，更换抗生素未注明理由，异常检查结果未分析等。
3.5 科主任、各级医师对病历质量要求不严，重临床操作，轻病历书写。三级医师负责制落实不到位，科主任、主治医师不重视病历书写，没有切实履行监控病案的责任，他们有的忙于科室管理工作，有的忙于手术和诊疗工作，没有用足够的时间和精力进行病历质量控制，没有认真审阅就签名，应付了事，使三级医师审查、修改制度流于形式。
3.6 临床医师负担加重：住院人数增加，平均住院日缩短与病床周转加快，医师工作量有增无减，长时间超负荷工作，造成部分医师能简化就简化，得过且过，容易引起缺项、漏项，字迹潦草及不能按时完成病案记录等。
3.7 三级病案质控管理制度未能落实到位：质控医生的工作形同虚设，病区质控小组有名无实。
4 对策
4.1 加强医务人员对病历质量重要性和责任性的认识，强化法律观念，提高自我保护意识。
4.2 加强岗前培训及基础管理，认真学习《病历书写基本规范》和《医疗事故处理条例》。特别对实习、进修、新毕业的住院医师进行岗前培训，严格按照疾病诊断命名原则及ICD-10要求，正确掌握好医学专业术语，对疾病名称和手术名称进行科学和准确的命名。加强临床医师的“三基”“三严”培训及临床思维培养，提高医师的专业素养和对病案质量重要性的认识，切实提高病历书写水平，最终提高病案质量。
4.3 实行全程质量控制和全面质量管理，严格落实病历三级质控管理，落实科主任医疗质量负责制，加强对三级质控网运转中薄弱环节管理：每份病历出科前都必须要住院医师自查，质控员把关，科主任再次审核，发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。抽查发现质量问题，对科主任、质控医师、主管医师按比例实施经济扣罚。
4.4 病案缺陷的管理：质控科按照《病历书写基本规范 》，检查出院病案质量，对存在缺陷的病案，填写整改通知单，及时通知医师，限期整改。每月召开质量分析会，检查结果通报全院。对病案质控中存在的缺陷进行归纳，总结，提出整改方法，并严格执行奖惩制度。从而增强每个医务人员对病历书写的责任心和自我约束力，提高医院的整体病案质量。
总之：防止病案缺陷的发生，提高病案质量，是一项系统的工程。从思想上重视病案的书写是防治缺陷的前提。病案质量管理不能只靠一个科室、一个部门，而是在医院统一领导下多部门的共同协作，并尽量把问题解决在终末检查之前，以注重提高病案的内涵质量为主，保证病案质量，最大限度发挥病案内在价值，为临床医教研活动服务，同时促进医院整体医疗水平的提高。
关键词：病案质量 分析 对策
4168 medical record flaw analysis and countermeasure
Gou Yong Ma Qiongyao
Abstract:Objective:Discusses my courtyard medical record existence the main question,the analysis reason,the formulation countermeasure.Methods:Searches my courtyard on March 21,2010 - on September 30 at the end of the end medical record writing quality main flaw,and carries on the statistical analysis.Results:The medical record quality has the various problem.The flaw most is in turn the course of an illness record,the medical record home page,in hospital record,the out of hospital record.Conclusion:The stop medical record flaw occurrence,improves the medical record quality,is an item of system project,needs all medical personnel joint effort.
Keywords:Medical record quality Analysis Countermeasure
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0193-01
病案是医疗全过程的客观记录，反映了医院的医疗技术水平和管理水平；是医疗举证过程的重要证据。进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量是医院内涵建设的主要内容。本文对2010年3月21日—9月30日我院终末病案存在缺陷进行探讨。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源：我院2010年3月21日至9月30日出院病案共4168份。
1.2 研究方法：根据卫生部《病历书写基本规范》和《四川省病案质量评审标准》进行终末质控。
2 结果
见下表
3 原因分析
3.1 医师的工作态度不严谨，责任心和法律意识淡薄，对病案质量的重要性认识不足：认为只要治好病就行，书写病历不重要，外科系统注重手术，轻视病历书写，从思想上未能认识到病案质量的重要性，在行动上书写病历显得被动和无奈，病案质量不如人意。部分医师存依赖心理，认为病案有病案室终末质控把关，有缺陷会送返修，未认识到病案在医疗保险、伤残鉴定及医疗纠纷和医疗事故评定中起法律依据的重要性。
3.2 核心制度落实不到位：各种病程记录内涵质量差，三级查房记录不能体现上级医师对病情的分析、鉴别诊断及治疗的指导意见；疑难、危重、抢救病案中缺讨论记录或抢救记录；抢救记录中病情分析简单，抢救过程记录不全面。讨论记录模式化，缺乏结合病史特点的深入分析，没有对术中可能出现并发症的预防措施，讨论结果含糊。
3.3 病案首页填写缺陷是不良习惯造成的：医护人员从思想上不重视首页的填写。病案首页是病案的主要内容、重要信息的综合反映，是病案中信息最集中，最核心的部分，首页的质量对医疗质量统计，对教学科研的信息来源，尤其是对国际疾病分类统计工作影响相当大。
3.4 医师的技术水平参差不齐。
一些医师对《病历书写基本规范》理解不够透彻，三基水平太差：例如查体中缺乏重要阳性体征的描述，遗漏有鉴别意义阴性体征，记录不完全，部分临床医师临床经验、基础理论相对薄弱，对疾病的综合归纳分析能力不够完善、熟练，不能准确完整的反映出疾病的演变过程。病程中重要的用药无记录，重要的体检结果未记载，更换抗生素未注明理由，异常检查结果未分析等。
3.5 科主任、各级医师对病历质量要求不严，重临床操作，轻病历书写。三级医师负责制落实不到位，科主任、主治医师不重视病历书写，没有切实履行监控病案的责任，他们有的忙于科室管理工作，有的忙于手术和诊疗工作，没有用足够的时间和精力进行病历质量控制，没有认真审阅就签名，应付了事，使三级医师审查、修改制度流于形式。
3.6 临床医师负担加重：住院人数增加，平均住院日缩短与病床周转加快，医师工作量有增无减，长时间超负荷工作，造成部分医师能简化就简化，得过且过，容易引起缺项、漏项，字迹潦草及不能按时完成病案记录等。
3.7 三级病案质控管理制度未能落实到位：质控医生的工作形同虚设，病区质控小组有名无实。
4 对策
4.1 加强医务人员对病历质量重要性和责任性的认识，强化法律观念，提高自我保护意识。
4.2 加强岗前培训及基础管理，认真学习《病历书写基本规范》和《医疗事故处理条例》。特别对实习、进修、新毕业的住院医师进行岗前培训，严格按照疾病诊断命名原则及ICD-10要求，正确掌握好医学专业术语，对疾病名称和手术名称进行科学和准确的命名。加强临床医师的“三基”“三严”培训及临床思维培养，提高医师的专业素养和对病案质量重要性的认识，切实提高病历书写水平，最终提高病案质量。
4.3 实行全程质量控制和全面质量管理，严格落实病历三级质控管理，落实科主任医疗质量负责制，加强对三级质控网运转中薄弱环节管理：每份病历出科前都必须要住院医师自查，质控员把关，科主任再次审核，发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。抽查发现质量问题，对科主任、质控医师、主管医师按比例实施经济扣罚。
4.4 病案缺陷的管理：质控科按照《病历书写基本规范 》，检查出院病案质量，对存在缺陷的病案，填写整改通知单，及时通知医师，限期整改。每月召开质量分析会，检查结果通报全院。对病案质控中存在的缺陷进行归纳，总结，提出整改方法，并严格执行奖惩制度。从而增强每个医务人员对病历书写的责任心和自我约束力，提高医院的整体病案质量。
总之：防止病案缺陷的发生，提高病案质量，是一项系统的工程。从思想上重视病案的书写是防治缺陷的前提。病案质量管理不能只靠一个科室、一个部门，而是在医院统一领导下多部门的共同协作，并尽量把问题解决在终末检查之前，以注重提高病案的内涵质量为主，保证病案质量，最大限度发挥病案内在价值，为临床医教研活动服务，同时促进医院整体医疗水平的提高。