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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.149
中医对胃病称“胃脘痛”包括急性胃炎,消化道溃疡,胃痉挛,胃神经官能症等。这些病的特点临床上共有胃脘部疼痛,所以统称为“胃病”。因胃与肝在生理和病理上关系密切,所以在治疗上又有疏肝理气、暖肝散寒、柔肝补脾、清泄郁热、活血理气之不同。
疏肝理气、和胃止痛
主要适用于肝郁气滞型症见胃脘胀痛,疼连两胁,暖气频作,善叹息,精神抑郁,食纳减少,大便不畅,舌边红苔白,脉弦。本病由于肝气郁结,横逆犯胃,胃失和降而成。常用方药:四逆散加味,若腹胀气滞甚者加佛手、木香;大便稀加神曲、茯苓,嗳气泛酸加左金丸、瓦楞子;口多涎沫加吴茱萸;口苦苔黄加黄连、黄芩;脘痛甚者加郁金、香附;食少纳呆加麦芽、内金。
例1:患者,男,43岁,司机。患者十二指肠溃疡多年,曾服用调理脾胃,行气止痛药未效。主诉胃脘痛牵引两肋胀痛,腹胀气滞食后更甚,大便不畅,口苦黏腻,舌苔白,脉弦。称为肝郁气滞,拟舒肝行气合辛开苦降法,方用四逆散合小陷胸汤加味:柴胡6g,白芍9g,黄连6g,半夏9g,瓜蒌12g,木香9g,佛手12g,甘草6g。服上药10剂后大便通畅,疼痛消失,饮食增加,收到近期疗效。续以六君子汤加味,调理善后,半年内病未复发。
暖肝散寒,和胃降逆
主要适用于肝寒犯胃型症见胃脘疼痛,得温则减,呕吐清冷沫,遇寒冷则痛甚,食少或得食则痛减,精神疲倦,舌质淡苔白润滑,脉细缓。本病由胃虚肝寒上逆,浊阴上犯,脾胃中阳不足所致。常用方药:吴茱萸汤加味,若呕吐涎沫甚者加半夏、茯苓;口涎多泛清水加草果、砂仁;寒痛甚者加良姜、香附;如胀痛加木香、佛手;食欲差者合六君子汤益胃补虚。
例2:患者,工人。患有十二指肠溃疡病史,就诊时自述胃脘疼痛,呕吐清水,遇寒冷疼痛加剧,得温则减,头晕眩若空虚状,食欲减少,舌质淡,脉细弦。此属肝寒犯胃,胃失和降,用暖肝散寒,降逆止痛法,吴茱萸汤加味:吴茱萸9g,党参15g,黄芪12g,大枣5枚,半夏9g,木香9g。3剂。二诊:疼减呕止,自觉胃部舒适,头不昏眩,脉细缓舌润,改用六君子汤加味:党参15g,白术9g,茯苓15g,吴茱萸6g,木香6g五剂。三诊:饮食增加,二便正常,守前方即吴茱萸汤加生黄芪,续服10剂,以调理善后。半年后随访,未复发。
柔肝补脾,补虚建中
主要适用于肝强脾弱型病见:胃脘隐痛,腹挛急、喜暖得温则减,精神疲倦,肢体无力,四肢欠温,食欲减少,大便不爽,舌质淡苔白润,脉细弱。本病由脾胃虚弱,肝木横急,脾阳不运所致。常用方药:小建中汤加味。若气虚加黄芪、白术;呕逆吐酸加木香、砂仁;脘腹胀痛加佛手、厚朴;大便溏加白术、茯苓。
例3:患者,男,34岁,工人。患有十二指肠球部溃疡。主诉胃脘疼痛,腹部挛急,疼时得温食则减,精神疲倦,食量减少,大便软,脉象弱带弦,舌淡苔润。此属脾胃虚寒,肝木横强,当用补脾抑肝法,方用黄芪建中汤加味:桂枝6g,白芍12g,黄芪15g,生姜6g,大枣5枚,炙甘草6g,饴糖30g,木香6g,砂仁6g 5剂。二诊:胃痛减,挛急除,饥饿时仍有疼痛,但痛势较缓,再进5剂。三诊:胃痛已罢,饮食正常,精神好转,拟用补脾益气,健胃和中,方用六君子汤加味:党参12g,白术9g,茯苓12g,半夏9g,陈皮6g,甘草6g,木香9g,黄芪12g,山药12g,砂仁5g,当归9g,生姜6g。服20剂调理善后,1年后病未复发。
清泄郁热,益胃养阴
主要适用于肝胃郁热型,症见:胃脘部灼痛,痛势急迫,心中烦躁易怒,嘈杂泛酸,口干口苦,大便不畅,舌苔黄或舌红少苔,脉弦数。本病由肝郁气机,火热犯胃,肝火胃热上升而成。常用方药一贯煎加味。
例4:患者,男,43岁,军人。患者自觉胃脘部疼已1年多,经常感觉胃脘部烧灼样疼痛,大便干燥2～3天1次,口干喜凉饮,有时发酸,夜寐多梦,烦躁易怒,舌红苔黄,脉弦细数,用滋阴养胃,以沙参益胃汤加味:沙参15g,麦冬12g,石蔛12g,瓦楞子9g,木香6g,竹茹9g,佛手9g,枳壳9g,花粉12g。3剂。二诊:胃脘部烧灼疼痛未减,渴饮减轻,泛酸已止,大便较前舒畅,夜烦易怒依然,舌质偏红仍有黄苔,脉象仍前。据此病情虽有缓解,但肝郁胃热之象并无碍,前方加龙胆草9g,黄连6g,焦山栀9g 5剂。三诊:胃热烧灼减轻,渴饮已平,夜能静卧,但舌质偏红少苔,脉仍弦细,改用一贯煎加味:生地15g,白芍12g,当归6g,山药18g,川楝子6g,佛手9g,沙参15g,石蔛12g,枳壳9g,栀子9g,黄连9g。10剂痊愈。
活血理气,化瘀止痛
主要适用于肝胃血瘀型症见胃脘痛有定处,痛如针刺,食后痛甚,大便色黑,有时吐血,舌质紫暗,舌边瘀点,脉缓涩。本病由久病入络,胃络损伤,肝血瘀滞而成。主要方药:失笑散合丹参饮加味。气虚者加黄芪、党参;营血不足加阿胶、当归;出血不止加三七、白及、炮姜、侧伯炭。
例5:患者,男,45岁。患有胃溃疡病多年,经钡剂诊断为十二指肠球部变形。自述经常胃脘疼痛,痛甚如刀割样疼,遇有精神不舒畅,则疼痛加剧。大便检查潜血阳性,食欲差,形瘦弱,舌润质暗,脉细涩。此属气滞血瘀中气不足,治宜止血定痛,行气化瘀为主,方用失笑散合丹参饮加味:炒蒲黄6g,五灵脂9g,丹参12g,木香6g,砂仁4.5g,元胡9g,香附9g,黄芪15g,党参12g,三七粉6g。6剂。二诊:疼痛减,出血止。用补气益胃法,六君子汤加味。三诊:精神好转,临床症状消失,脉象舌苔如常,拟用参苓白术散加黄芪、丹参、续服10剂。后以上方改为散,作为善后调理。
讨 论
胃病从肝论治在临床极为多见,清代叶桂对本病的病机有独到见解,在《临证指南医案•胃脘痛》载胃脘痛案44例,在病机方面以“肝邪犯胃”为主,认为:气机瘀滞是胃痛发展的主要病机,痰凝血瘀是胃痛发展过程中病理变化。胃病从肝论治,充分体现了祖国医学的整体观念是符合辨证论治原则的,临床实践证明,由于肝胃之间有着密切的生理病理关系,故胃病不仅治胃而且要治肝,肝胃同治,才有助于提高疗效。
中医对胃病称“胃脘痛”包括急性胃炎,消化道溃疡,胃痉挛,胃神经官能症等。这些病的特点临床上共有胃脘部疼痛,所以统称为“胃病”。因胃与肝在生理和病理上关系密切,所以在治疗上又有疏肝理气、暖肝散寒、柔肝补脾、清泄郁热、活血理气之不同。
疏肝理气、和胃止痛
主要适用于肝郁气滞型症见胃脘胀痛,疼连两胁,暖气频作,善叹息,精神抑郁,食纳减少,大便不畅,舌边红苔白,脉弦。本病由于肝气郁结,横逆犯胃,胃失和降而成。常用方药:四逆散加味,若腹胀气滞甚者加佛手、木香;大便稀加神曲、茯苓,嗳气泛酸加左金丸、瓦楞子;口多涎沫加吴茱萸;口苦苔黄加黄连、黄芩;脘痛甚者加郁金、香附;食少纳呆加麦芽、内金。
例1:患者,男,43岁,司机。患者十二指肠溃疡多年,曾服用调理脾胃,行气止痛药未效。主诉胃脘痛牵引两肋胀痛,腹胀气滞食后更甚,大便不畅,口苦黏腻,舌苔白,脉弦。称为肝郁气滞,拟舒肝行气合辛开苦降法,方用四逆散合小陷胸汤加味:柴胡6g,白芍9g,黄连6g,半夏9g,瓜蒌12g,木香9g,佛手12g,甘草6g。服上药10剂后大便通畅,疼痛消失,饮食增加,收到近期疗效。续以六君子汤加味,调理善后,半年内病未复发。
暖肝散寒,和胃降逆
主要适用于肝寒犯胃型症见胃脘疼痛,得温则减,呕吐清冷沫,遇寒冷则痛甚,食少或得食则痛减,精神疲倦,舌质淡苔白润滑,脉细缓。本病由胃虚肝寒上逆,浊阴上犯,脾胃中阳不足所致。常用方药:吴茱萸汤加味,若呕吐涎沫甚者加半夏、茯苓;口涎多泛清水加草果、砂仁;寒痛甚者加良姜、香附;如胀痛加木香、佛手;食欲差者合六君子汤益胃补虚。
例2:患者,工人。患有十二指肠溃疡病史,就诊时自述胃脘疼痛,呕吐清水,遇寒冷疼痛加剧,得温则减,头晕眩若空虚状,食欲减少,舌质淡,脉细弦。此属肝寒犯胃,胃失和降,用暖肝散寒,降逆止痛法,吴茱萸汤加味:吴茱萸9g,党参15g,黄芪12g,大枣5枚,半夏9g,木香9g。3剂。二诊:疼减呕止,自觉胃部舒适,头不昏眩,脉细缓舌润,改用六君子汤加味:党参15g,白术9g,茯苓15g,吴茱萸6g,木香6g五剂。三诊:饮食增加,二便正常,守前方即吴茱萸汤加生黄芪,续服10剂,以调理善后。半年后随访,未复发。
柔肝补脾,补虚建中
主要适用于肝强脾弱型病见:胃脘隐痛,腹挛急、喜暖得温则减,精神疲倦,肢体无力,四肢欠温,食欲减少,大便不爽,舌质淡苔白润,脉细弱。本病由脾胃虚弱,肝木横急,脾阳不运所致。常用方药:小建中汤加味。若气虚加黄芪、白术;呕逆吐酸加木香、砂仁;脘腹胀痛加佛手、厚朴;大便溏加白术、茯苓。
例3:患者,男,34岁,工人。患有十二指肠球部溃疡。主诉胃脘疼痛,腹部挛急,疼时得温食则减,精神疲倦,食量减少,大便软,脉象弱带弦,舌淡苔润。此属脾胃虚寒,肝木横强,当用补脾抑肝法,方用黄芪建中汤加味:桂枝6g,白芍12g,黄芪15g,生姜6g,大枣5枚,炙甘草6g,饴糖30g,木香6g,砂仁6g 5剂。二诊:胃痛减,挛急除,饥饿时仍有疼痛,但痛势较缓,再进5剂。三诊:胃痛已罢,饮食正常,精神好转,拟用补脾益气,健胃和中,方用六君子汤加味:党参12g,白术9g,茯苓12g,半夏9g,陈皮6g,甘草6g,木香9g,黄芪12g,山药12g,砂仁5g,当归9g,生姜6g。服20剂调理善后,1年后病未复发。
清泄郁热,益胃养阴
主要适用于肝胃郁热型,症见:胃脘部灼痛,痛势急迫,心中烦躁易怒,嘈杂泛酸,口干口苦,大便不畅,舌苔黄或舌红少苔,脉弦数。本病由肝郁气机,火热犯胃,肝火胃热上升而成。常用方药一贯煎加味。
例4:患者,男,43岁,军人。患者自觉胃脘部疼已1年多,经常感觉胃脘部烧灼样疼痛,大便干燥2～3天1次,口干喜凉饮,有时发酸,夜寐多梦,烦躁易怒,舌红苔黄,脉弦细数,用滋阴养胃,以沙参益胃汤加味:沙参15g,麦冬12g,石蔛12g,瓦楞子9g,木香6g,竹茹9g,佛手9g,枳壳9g,花粉12g。3剂。二诊:胃脘部烧灼疼痛未减,渴饮减轻,泛酸已止,大便较前舒畅,夜烦易怒依然,舌质偏红仍有黄苔,脉象仍前。据此病情虽有缓解,但肝郁胃热之象并无碍,前方加龙胆草9g,黄连6g,焦山栀9g 5剂。三诊:胃热烧灼减轻,渴饮已平,夜能静卧,但舌质偏红少苔,脉仍弦细,改用一贯煎加味:生地15g,白芍12g,当归6g,山药18g,川楝子6g,佛手9g,沙参15g,石蔛12g,枳壳9g,栀子9g,黄连9g。10剂痊愈。
活血理气,化瘀止痛
主要适用于肝胃血瘀型症见胃脘痛有定处,痛如针刺,食后痛甚,大便色黑,有时吐血,舌质紫暗,舌边瘀点,脉缓涩。本病由久病入络,胃络损伤,肝血瘀滞而成。主要方药:失笑散合丹参饮加味。气虚者加黄芪、党参;营血不足加阿胶、当归;出血不止加三七、白及、炮姜、侧伯炭。
例5:患者,男,45岁。患有胃溃疡病多年,经钡剂诊断为十二指肠球部变形。自述经常胃脘疼痛,痛甚如刀割样疼,遇有精神不舒畅,则疼痛加剧。大便检查潜血阳性,食欲差,形瘦弱,舌润质暗,脉细涩。此属气滞血瘀中气不足,治宜止血定痛,行气化瘀为主,方用失笑散合丹参饮加味:炒蒲黄6g,五灵脂9g,丹参12g,木香6g,砂仁4.5g,元胡9g,香附9g,黄芪15g,党参12g,三七粉6g。6剂。二诊:疼痛减,出血止。用补气益胃法,六君子汤加味。三诊:精神好转,临床症状消失,脉象舌苔如常,拟用参苓白术散加黄芪、丹参、续服10剂。后以上方改为散,作为善后调理。
讨 论
胃病从肝论治在临床极为多见,清代叶桂对本病的病机有独到见解,在《临证指南医案•胃脘痛》载胃脘痛案44例,在病机方面以“肝邪犯胃”为主,认为:气机瘀滞是胃痛发展的主要病机,痰凝血瘀是胃痛发展过程中病理变化。胃病从肝论治,充分体现了祖国医学的整体观念是符合辨证论治原则的,临床实践证明,由于肝胃之间有着密切的生理病理关系,故胃病不仅治胃而且要治肝,肝胃同治,才有助于提高疗效。