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[摘 要]目的 通过对骨肉瘤的误诊分析，总结骨肉瘤诊断、鉴别诊断和治疗方法。方法：回顾性分析骨肉瘤误诊误治患者49例，分析误诊原因，总结骨肉瘤诊断、鉴别诊断和治疗方法。结果：保肢治疗21例（42.9%），其中异体骨关节移植15例（30.6%），关节融合术2例（4.1%），人工关节置换4例（8.2%）；截肢28例（57.1%）。骨髓炎15例（30.6%），风湿性关节炎11例（22.4%），骨关节炎7例（14.3%），软组织挫伤或牵拉伤10例（20.4%），骨巨细胞瘤1例（2.0%），其他5例（10.2%）。结论：应提高患者的意识以及医师的医技水平，早期诊断及时治疗，以免误诊误治。
关键词：骨肉瘤 误诊 诊断 鉴别诊断 治疗
Purpose: based on osteosarcoma misdiagnosis of analysis， the article osteosarcoma diagnosis， differential diagnosis and therapy. Methods: A retrospective analysis of misdiagnosed osteosarcoma patients with the disease in 49 cases， analyzes the reasons of misdiagnosis dealt， summarizes osteosarcoma diagnosis， differential diagnosis and therapy. Results: Limb-salvage treatment 21 cases （9.5%）， including an allogeneic bone grafts 15 cases（30.6%）， ankle arthrodesis were 2 cases （4.1%）， artificial joint replacement 4 cases （8.2%）; Amputation 28 cases （57.1%）. Osteomyelitis 15 cases（30.6%）， rheumatoid arthritis in 11 cases （22.4%）， osteoarthritis in 7 cases （14.3%）， soft tissue trauma or force injury in 10 （20.4%）， bone giant cell tumors in 1 case （2.0%）， Other 5 cases （10.2%）.Conclusion: Should increases patient consciousness and doctors of medical level， early diagnosis timely treatment to prevent misdiagnosis disease.
中图分类号：R73 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0023-02
骨肉瘤是指瘤细胞能直接产生肿瘤骨及骨样组织的一种恶性结缔组织肿瘤。骨肉瘤早期病情隐匿，无明显症状，不易被发现，因此早期正确诊断存在一定的困难，往往错过最佳诊断及治疗时间。回顾性分析骨肉瘤院外误诊误治患者49例，总结骨肉瘤误诊的原因，明确诊断和鉴别诊断以及治疗的方法。
1 对象和方法
1.1 对象
回顾性分析2002年1月～2010年3月我科收治的骨肉瘤院外误诊误治患者49例，所有患者均经术后病理确诊为骨肉瘤。男32例，女17例；年龄7～41岁，其中10～25岁35例，占71.4%，平均20.5岁；发病部位：股骨近端11例，股骨远端23例，桡骨远端4例，肱骨远端1例，胫骨远端2例，胫骨近端1例，尺骨远端1例，腓骨1例，膝关节周围5例。主要症状为患部持续性剧烈性疼痛，局部巨大肿块，病程性骨折，肺及其他转移等。
1.2 方法
术前检查血常规、肝肾功能、心电图、CT或MRI等检查，根据患者病情，确定个性化的治疗方案。术前化疗17例，采用阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤和异环磷酰胺静脉化疗3次，保肢患者加用E-ADM+DDP动脉灌注化疗。49例患者均接受术后化疗，维持术前化疗药物种类和剂量强度，术后化疗剂量敏感的加大剂量强度或加用紫杉醇、VP-16、VEGF拮抗剂等药物，4～5个周期，4～5个月。
2 结果
49例患者均顺利的完成手术，无死亡病例。保肢治疗21例（42.9%），其中异体骨关节移植15例（30.6%），关节融合术2例（4.1%），人工关节置换4例（8.2%）；截肢28例（57.1%）。误诊时间7～45d；误诊疾病：骨髓炎15例（30.6%），风湿性关节炎11例（22.4%），骨关节炎7例（14.3%），软组织挫伤或牵拉伤10例（20.4%），骨巨细胞瘤1例（2.0%），其他5例（10.2%）。术后随访3～6个月，3例保肢患者骨肉瘤复发，经加大剂量的放疗及截肢手术治疗后缓解。
3 讨论
3.1 误诊原因分析
（1）骨肉瘤早期症状轻微且不典型，多为局限性疼痛，患者未引起重视未及时就诊；（2）运动后或外伤后软组织损伤导致疼痛或肿胀，好转后又复发加重，医师误以为是外伤所致；因关节疼痛、抗‘O”升高、血沉增快，误诊为是风湿性关节炎，抗风湿治疗后症状无改善；因关节肿胀疼痛、活动受限，伴有发热，误诊为骨性关节炎、骨髓炎；因早期X线表现不典型，加之医师对X线表现认识不足，误诊为骨巨细胞瘤。要避免误诊误治要从提高患者对骨肉瘤的认识，以及医生的医技水平双方面着手。
3.2 骨肉瘤的诊断
（1）骨肉瘤发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有骨肉瘤的四分之三，其他处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可发生。多数为溶骨性，也有少数为成骨性，发病年龄：可发生在任何年龄。（2）疼痛为早期症状，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。恶性大的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈，常有局部创伤史；（3）体格检查可能发现局限肿块，骨端近关节处肿瘤大，硬度不一，有压痛，运动受限，局部发热和毛细血管扩张及听诊上的血管杂音。⑷X线检查：特征为骨皮质和髓腔的破坏，钙化和骨的形成，骨膜下新骨形成。骨肉瘤表现为硬化型、溶骨型或混合型，以溶骨和骨硬化同时存在为最常见。变的部位，包括骺端、干骺端、骨干骨膜下、皮质内、骨髓内，破坏的形状包括地图形、虫蛀样、渗透浸润等。骨肿瘤侵入骨膜下，能引起反应，表现为单纯、葱皮状、针状、袖套状（Codman三角）反应，或日光放射样骨膜反应，有时也可以出现病理骨折[1]。CT（平扫加增强扫描）可以更清晰地显示肿瘤骨的病变范围，软组织侵袭情况及肿瘤与主要血管的关系，髓腔内密度增加一般提示有病变累及或有跳跃灶出现。胸部CT检查可早期发现是否存在肺转移和其他明显的肺部病变；MRI 是评估脊柱、骨髓及软组织肿瘤的首选方法，在确定肿瘤的骨内和骨外范围方面优于CT[2]；病理:穿刺或切开活检，组织病理学是骨肉瘤的确诊依据。
3.3 骨肉瘤的鉴别诊断
⑴运动后或外伤后软组织损伤导致疼痛或肿胀，此类疼痛经对症治疗后多于1～2周内缓解，如症状不缓解，或疼痛症状加重，甚至缓解后又复发，加之局部包块明显，应考虑骨肉瘤的可能性，及时进行X线或CT扫描以鉴别；⑵骨性关节炎多出现在40岁以后，起病缓慢，疼痛多出现在负重关节如膝、髋等，关节活动受限，甚至关节畸形。⑶风湿性关节炎以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征，晨僵患者晨起或休息较长时间后，关节呈胶粘样僵硬感，活动后方能缓解或消失，多伴有关节肿胀、压痛、关节畸形和功能障碍。抗O升高、血沉增快，抗核抗谱、类风湿因子、抗中性粒细胞浆抗体、抗磷脂抗体阳性，抗风湿治疗后症状可适当缓解。
3.4 骨肉瘤的治疗
骨肉瘤的治疗以大剂量个体化新辅助化疗和手术为主。手术切除是骨肉瘤的主要治疗手段，分为保肢手术和截肢手术。保肢手术的方法包括异体骨半关节移植术、人工假体置换术和关节融合术等，适用于神经血管束尚未侵犯，或软组织内中等侵犯，无转移病灶，一般情况良好的患者。若瘤体巨大、分化极差、复发瘤，或者肿瘤周围的主要神经血管受到肿瘤的侵犯以截肢为宜。手术前后采用阿霉素、顺铂、大剂量甲氨蝶呤和异环磷酰胺化疗，术后适当加大剂量强度及加用二线药物。
参考文献
[1] 姚阳，陶钧，唐晓春.骨肉瘤误诊误治原因、后果分析及对策[J].肿瘤，2005，616-618.
[2] 冯传汉.骨肿瘤诊断治疗的进展[J].中华骨科杂志，2000，20:5-10.
关键词：骨肉瘤 误诊 诊断 鉴别诊断 治疗
Purpose: based on osteosarcoma misdiagnosis of analysis， the article osteosarcoma diagnosis， differential diagnosis and therapy. Methods: A retrospective analysis of misdiagnosed osteosarcoma patients with the disease in 49 cases， analyzes the reasons of misdiagnosis dealt， summarizes osteosarcoma diagnosis， differential diagnosis and therapy. Results: Limb-salvage treatment 21 cases （9.5%）， including an allogeneic bone grafts 15 cases（30.6%）， ankle arthrodesis were 2 cases （4.1%）， artificial joint replacement 4 cases （8.2%）; Amputation 28 cases （57.1%）. Osteomyelitis 15 cases（30.6%）， rheumatoid arthritis in 11 cases （22.4%）， osteoarthritis in 7 cases （14.3%）， soft tissue trauma or force injury in 10 （20.4%）， bone giant cell tumors in 1 case （2.0%）， Other 5 cases （10.2%）.Conclusion: Should increases patient consciousness and doctors of medical level， early diagnosis timely treatment to prevent misdiagnosis disease.
中图分类号：R73 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0023-02
骨肉瘤是指瘤细胞能直接产生肿瘤骨及骨样组织的一种恶性结缔组织肿瘤。骨肉瘤早期病情隐匿，无明显症状，不易被发现，因此早期正确诊断存在一定的困难，往往错过最佳诊断及治疗时间。回顾性分析骨肉瘤院外误诊误治患者49例，总结骨肉瘤误诊的原因，明确诊断和鉴别诊断以及治疗的方法。
1 对象和方法
1.1 对象
回顾性分析2002年1月～2010年3月我科收治的骨肉瘤院外误诊误治患者49例，所有患者均经术后病理确诊为骨肉瘤。男32例，女17例；年龄7～41岁，其中10～25岁35例，占71.4%，平均20.5岁；发病部位：股骨近端11例，股骨远端23例，桡骨远端4例，肱骨远端1例，胫骨远端2例，胫骨近端1例，尺骨远端1例，腓骨1例，膝关节周围5例。主要症状为患部持续性剧烈性疼痛，局部巨大肿块，病程性骨折，肺及其他转移等。
1.2 方法
术前检查血常规、肝肾功能、心电图、CT或MRI等检查，根据患者病情，确定个性化的治疗方案。术前化疗17例，采用阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤和异环磷酰胺静脉化疗3次，保肢患者加用E-ADM+DDP动脉灌注化疗。49例患者均接受术后化疗，维持术前化疗药物种类和剂量强度，术后化疗剂量敏感的加大剂量强度或加用紫杉醇、VP-16、VEGF拮抗剂等药物，4～5个周期，4～5个月。
2 结果
49例患者均顺利的完成手术，无死亡病例。保肢治疗21例（42.9%），其中异体骨关节移植15例（30.6%），关节融合术2例（4.1%），人工关节置换4例（8.2%）；截肢28例（57.1%）。误诊时间7～45d；误诊疾病：骨髓炎15例（30.6%），风湿性关节炎11例（22.4%），骨关节炎7例（14.3%），软组织挫伤或牵拉伤10例（20.4%），骨巨细胞瘤1例（2.0%），其他5例（10.2%）。术后随访3～6个月，3例保肢患者骨肉瘤复发，经加大剂量的放疗及截肢手术治疗后缓解。
3 讨论
3.1 误诊原因分析
（1）骨肉瘤早期症状轻微且不典型，多为局限性疼痛，患者未引起重视未及时就诊；（2）运动后或外伤后软组织损伤导致疼痛或肿胀，好转后又复发加重，医师误以为是外伤所致；因关节疼痛、抗‘O”升高、血沉增快，误诊为是风湿性关节炎，抗风湿治疗后症状无改善；因关节肿胀疼痛、活动受限，伴有发热，误诊为骨性关节炎、骨髓炎；因早期X线表现不典型，加之医师对X线表现认识不足，误诊为骨巨细胞瘤。要避免误诊误治要从提高患者对骨肉瘤的认识，以及医生的医技水平双方面着手。
3.2 骨肉瘤的诊断
（1）骨肉瘤发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有骨肉瘤的四分之三，其他处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可发生。多数为溶骨性，也有少数为成骨性，发病年龄：可发生在任何年龄。（2）疼痛为早期症状，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。恶性大的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈，常有局部创伤史；（3）体格检查可能发现局限肿块，骨端近关节处肿瘤大，硬度不一，有压痛，运动受限，局部发热和毛细血管扩张及听诊上的血管杂音。⑷X线检查：特征为骨皮质和髓腔的破坏，钙化和骨的形成，骨膜下新骨形成。骨肉瘤表现为硬化型、溶骨型或混合型，以溶骨和骨硬化同时存在为最常见。变的部位，包括骺端、干骺端、骨干骨膜下、皮质内、骨髓内，破坏的形状包括地图形、虫蛀样、渗透浸润等。骨肿瘤侵入骨膜下，能引起反应，表现为单纯、葱皮状、针状、袖套状（Codman三角）反应，或日光放射样骨膜反应，有时也可以出现病理骨折[1]。CT（平扫加增强扫描）可以更清晰地显示肿瘤骨的病变范围，软组织侵袭情况及肿瘤与主要血管的关系，髓腔内密度增加一般提示有病变累及或有跳跃灶出现。胸部CT检查可早期发现是否存在肺转移和其他明显的肺部病变；MRI 是评估脊柱、骨髓及软组织肿瘤的首选方法，在确定肿瘤的骨内和骨外范围方面优于CT[2]；病理:穿刺或切开活检，组织病理学是骨肉瘤的确诊依据。
3.3 骨肉瘤的鉴别诊断
⑴运动后或外伤后软组织损伤导致疼痛或肿胀，此类疼痛经对症治疗后多于1～2周内缓解，如症状不缓解，或疼痛症状加重，甚至缓解后又复发，加之局部包块明显，应考虑骨肉瘤的可能性，及时进行X线或CT扫描以鉴别；⑵骨性关节炎多出现在40岁以后，起病缓慢，疼痛多出现在负重关节如膝、髋等，关节活动受限，甚至关节畸形。⑶风湿性关节炎以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征，晨僵患者晨起或休息较长时间后，关节呈胶粘样僵硬感，活动后方能缓解或消失，多伴有关节肿胀、压痛、关节畸形和功能障碍。抗O升高、血沉增快，抗核抗谱、类风湿因子、抗中性粒细胞浆抗体、抗磷脂抗体阳性，抗风湿治疗后症状可适当缓解。
3.4 骨肉瘤的治疗
骨肉瘤的治疗以大剂量个体化新辅助化疗和手术为主。手术切除是骨肉瘤的主要治疗手段，分为保肢手术和截肢手术。保肢手术的方法包括异体骨半关节移植术、人工假体置换术和关节融合术等，适用于神经血管束尚未侵犯，或软组织内中等侵犯，无转移病灶，一般情况良好的患者。若瘤体巨大、分化极差、复发瘤，或者肿瘤周围的主要神经血管受到肿瘤的侵犯以截肢为宜。手术前后采用阿霉素、顺铂、大剂量甲氨蝶呤和异环磷酰胺化疗，术后适当加大剂量强度及加用二线药物。
参考文献
[1] 姚阳，陶钧，唐晓春.骨肉瘤误诊误治原因、后果分析及对策[J].肿瘤，2005，616-618.
[2] 冯传汉.骨肿瘤诊断治疗的进展[J].中华骨科杂志，2000，20:5-10.