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摘 要】综述老年2型糖尿病患者的社区护理干预措施，以及实施社区护理对患者生存质量的影响。通过有效社区护理干预的实施，提高患者遵从医嘱执行药物治疗、合理饮食、科学运动、血糖监测等的自我管理意识、能力和水平，从而有效提高其生活质量。
【关键词】老年；2型糖尿病；社区护理；护理干预
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0027-01
1 背景
2010年《新英格兰医学杂志》上的中国最新糖尿病流行病学调查结果表明：在年龄≥20岁的中国人群中，糖尿病和糖尿病前期患病率分别高达9.7%和15.5%，以此推算目前中国有9240万成年人患有糖尿病，有1.482亿人处于糖尿病前期[1]。当前是我国糖尿病的预防和控制的关键时期。防治糖尿病的五驾马车包括科学合理饮食、适当运动、药物治疗、血糖监测、健康教育，其中糖尿病教育是血糖控制的前提；适当运动、科学合理饮食是基础；药物是重要的辅助治疗方法；血糖监测是血糖控制的重要手段。只有防治糖尿病的五驾马车并驾齐驱，方可使血糖获得理想控制。
根据国内外的相关研究文献的报道，社区护理是所有防控手段中花费低，收效大的一种。社区护士参与糖尿病管理的效果显著，除了疾病特点外，还与社区护士的工作属性和糖尿病社区护理的具体策略相关。在糖尿病管理中，社区护士不仅需要评估糖尿病患者的临床症状，分析导致疾病发生的生理、心理、社会等诸多因素，还要善于针对不同的对象给予适当的、有针对性的护理与健康教育改善糖尿病管理效果的途径有多种，包括提醒患者会诊的时间，让患者及时将信息反馈给经治医生，对个别患者采取特异性的治疗，病例管理，医生能力培训以及多方面的质量改进干预等。以上措施最有效的是社区护士全程参与的糖尿病管理模式[2]。
2 国内社区护理的内容与方法
2.1 社区护理主要是对社区糖尿病患者及其周围人群进行糖尿病防治五方面，即科学合理饮食[3, 4]、适当运动、药物治疗[5]、血糖监测、健康教育[6]等进行管理和干预[7]。
2.2 方法
对于老年糖尿病患者：通过对社区内糖尿病患者提供包括健康指导、行为干预、心理治疗、定期随访[8]以及指导药物治疗等措施,提高患者的自我管理能力,达到控制血糖,减少并发症的目的。展开健康教育讲座、追踪观察、团队形式或非团队的护理路径干预等。
孔桂花，林少玲，荣丽红[10]的研究表明护理干预确实对社区老年糖尿病患者在疾病认知、不良生活行为的改变、自我检测能力及对血糖控制[9]等方面的影响。
刘晓明、房彦红等进行的研究其具体措施是出院1 个月左右进行1 次家庭随访。目的是了解患者的家庭情况，取得家庭的最大支持，为患者遵医提供家庭帮助。从第2个月开始每月发放1次病情追踪卡。目的是了解患者在控制疾病方面遵医行为如何，存在什么问题，以便给予针对性的指导和帮助。与患者保持电话联系，经常提醒和监督患者遵医，患者也可以随时来电话咨询[11]。
段海瑛和黄松的干预方法是应用护理路径控制社区糖尿病血糖。实施9个月后,对实验组和对照组患者的化验结果、认知和信心进行比较评价。结果实验组化验结果、认知和信心优于对照组,差异有显著意义(P<0.01)。结果表明社区护理路径的实施,减轻了2型糖尿病患者病情,改善了患者生活质量[12]。
由李国强； 王亞平； 王志忠； 王晶等研制糖尿病社区干预病历使糖尿病干预流程化。项目管理实施中组建以糖尿病干预组为核心的卫生服务团队[13]。
对于社区糖尿病患者和其他健康、亚健康人群对其进行采取健康大课堂、发放宣传材料、组织社区集体活动等形式，积极开展科学合理饮食、适当运动的健康教育及行为指导的社区综合干预措施能够帮助患者提升自身对疾病的认知,改善自身行为习惯并有效地保持。
李玫，许瑞珍和孙涛的研究中强调了糖尿病病人医院护理与社区护理互动模式。通过落实医院与社康中心双向转诊制度，探索糖尿病病人医院与社区护理互动管理模式的逐步实施，由社区护士将工作分组对出院的糖尿病病人进行家居管理及随访观察和定期评价。此管理模式的实施对糖尿病病人的护理出现了预期的良好效果并将继续进行随访观察及评价。[14]此中模式比较好地实现了医院医疗和社区卫生之间的有效流动，既能够减轻综合医院的医疗压力，同时也很好体现社区卫生服务的价值，对于目前社区医疗只是开药现状不啻为一种有效手段。
3 目前我国社区护理干预的存在问题
社区和医院的紧密联系。患者经医院治疗后，回到社区生活。目前社区卫生服务的不完善，社区医疗与医院医疗脱节，患者在社区是自我管理和自我治疗。社区的有效护理干预没有衔接上。而且社区患者对社区卫生服务的信任度尚未建立和健全。
各种文献报道的成功经验，样本数量普遍较小，时间一般是3个月到半年，最长的是1年。说明社区服务目前在我国处于发展时期，从社区工作人员到恰当有效的技术和设备乃至有效的护理干预手段处于摸索中，广泛推广尚需时日。
4 讨论
社区护理在防治糖尿病中的效果明显，同时经济投入的成本低[15]。
它可以有效提高患者的遵医行为，同时防治并发症。改善生活方式，合理饮食，科学运动，提高其预防疾病的健康知识。有效指导患者消除避免糖尿病的易感因素。
社区护理的干预手段诸如健康教育讲座、健康教育宣传材料、科学运动、合理饮食等对非糖尿病患者也同样受益。可以起到提高社区全体居民的健康意识、健商水平。而且，由于同伴的教育作用同样可以促进糖尿病患者保持良好的遵医行为。
综合社区护理干预的成功经验，即在加强社区护理干预的各项措施的同时，应加强糖尿病医院综合治疗在社区的延续性，保证患者的治疗到位，护理得当。
参考文献：
[1] Yang WY ,Lu JM, Weng JP, et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. N Engl J Med .2010,25；362(12): 1090-1101 [2] 尹玲玲.国外糖尿病社区护理新策略[J].中国全科医学.2008，11（13）：1164-1166.
[3] 陈翠, 付云霞, 李晓红. 社区强化饮食教育对糖尿病患者饮食依从性的影响[J]. 护理学杂志. 2009. (17): 10-12.
[4] 冯正仪, 王君俏, 杨柯君. 社区糖尿病病人饮食干预的策略分析[J]. 护理研究. 2004. (22): 1999-2001.
[5] 于洪智. 社区综合干预对糖尿病治疗依从性影响和疗效观察[J]. 当代医学. 2010. (15): 163-164.
[6] 陈志英, 钟美容, 胡艳宁, 韦衡秋, 高冰洋. 社区糖尿病患者护理健康教育模式的研究[J]. 护士进修杂志. 2006. (11): 967-969.
[7] 社区护理干预在老年糖尿病患者中的应用 .
[8] 贾长宽, 李慧萍, 邓小青. 电话回访对糖尿病空巢老人健康指导的探讨[J]. 湘南学院学报(医学版). 2008. (01): 54-55.
[9] 林英, 杨柯. 社区干预对2型糖尿病患者糖代谢的影响[J]. 四川医学. 2008. (06): 667-668.
[10] 孔桂花, 林少玲, 荣丽红. 护理干预对社区糖尿病患者自我管理能力的效果评价[J]. 护理管理杂志. 2009. (03): 38-39.
[11] 罗少荘, 朱倩华, 曾春平. 社区护理干预对糖尿病患者遵医行为的影响[J]. 当代护士(专科版). 2009. (02): 87-88.
[12] 段海瑛, 黄松. 护理路徑在社区2型糖尿病患者中的应用研究[J]. 护士进修杂志. 2011. (09): 777-779.
[13] 李国强, 王亚平, 王志忠, 王晶. 关于糖尿病社区干预病历的设计与思考[J]. 中国预防医学杂志. 2010. (11): 1134-1135.
[14] 李玫, 许瑞珍, 孙涛. 糖尿病病人医院护理与社区护理互动模式的实施[J]. 护理研究. 2009. (16): 1495-1496.
[15] 郑颐, 叶露. 我国糖尿病社区干预项目经济学评价系统综述[J].中国卫生经济. 2006. (11): 61-64.
【关键词】老年；2型糖尿病；社区护理；护理干预
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0027-01
1 背景
2010年《新英格兰医学杂志》上的中国最新糖尿病流行病学调查结果表明：在年龄≥20岁的中国人群中，糖尿病和糖尿病前期患病率分别高达9.7%和15.5%，以此推算目前中国有9240万成年人患有糖尿病，有1.482亿人处于糖尿病前期[1]。当前是我国糖尿病的预防和控制的关键时期。防治糖尿病的五驾马车包括科学合理饮食、适当运动、药物治疗、血糖监测、健康教育，其中糖尿病教育是血糖控制的前提；适当运动、科学合理饮食是基础；药物是重要的辅助治疗方法；血糖监测是血糖控制的重要手段。只有防治糖尿病的五驾马车并驾齐驱，方可使血糖获得理想控制。
根据国内外的相关研究文献的报道，社区护理是所有防控手段中花费低，收效大的一种。社区护士参与糖尿病管理的效果显著，除了疾病特点外，还与社区护士的工作属性和糖尿病社区护理的具体策略相关。在糖尿病管理中，社区护士不仅需要评估糖尿病患者的临床症状，分析导致疾病发生的生理、心理、社会等诸多因素，还要善于针对不同的对象给予适当的、有针对性的护理与健康教育改善糖尿病管理效果的途径有多种，包括提醒患者会诊的时间，让患者及时将信息反馈给经治医生，对个别患者采取特异性的治疗，病例管理，医生能力培训以及多方面的质量改进干预等。以上措施最有效的是社区护士全程参与的糖尿病管理模式[2]。
2 国内社区护理的内容与方法
2.1 社区护理主要是对社区糖尿病患者及其周围人群进行糖尿病防治五方面，即科学合理饮食[3, 4]、适当运动、药物治疗[5]、血糖监测、健康教育[6]等进行管理和干预[7]。
2.2 方法
对于老年糖尿病患者：通过对社区内糖尿病患者提供包括健康指导、行为干预、心理治疗、定期随访[8]以及指导药物治疗等措施,提高患者的自我管理能力,达到控制血糖,减少并发症的目的。展开健康教育讲座、追踪观察、团队形式或非团队的护理路径干预等。
孔桂花，林少玲，荣丽红[10]的研究表明护理干预确实对社区老年糖尿病患者在疾病认知、不良生活行为的改变、自我检测能力及对血糖控制[9]等方面的影响。
刘晓明、房彦红等进行的研究其具体措施是出院1 个月左右进行1 次家庭随访。目的是了解患者的家庭情况，取得家庭的最大支持，为患者遵医提供家庭帮助。从第2个月开始每月发放1次病情追踪卡。目的是了解患者在控制疾病方面遵医行为如何，存在什么问题，以便给予针对性的指导和帮助。与患者保持电话联系，经常提醒和监督患者遵医，患者也可以随时来电话咨询[11]。
段海瑛和黄松的干预方法是应用护理路径控制社区糖尿病血糖。实施9个月后,对实验组和对照组患者的化验结果、认知和信心进行比较评价。结果实验组化验结果、认知和信心优于对照组,差异有显著意义(P<0.01)。结果表明社区护理路径的实施,减轻了2型糖尿病患者病情,改善了患者生活质量[12]。
由李国强； 王亞平； 王志忠； 王晶等研制糖尿病社区干预病历使糖尿病干预流程化。项目管理实施中组建以糖尿病干预组为核心的卫生服务团队[13]。
对于社区糖尿病患者和其他健康、亚健康人群对其进行采取健康大课堂、发放宣传材料、组织社区集体活动等形式，积极开展科学合理饮食、适当运动的健康教育及行为指导的社区综合干预措施能够帮助患者提升自身对疾病的认知,改善自身行为习惯并有效地保持。
李玫，许瑞珍和孙涛的研究中强调了糖尿病病人医院护理与社区护理互动模式。通过落实医院与社康中心双向转诊制度，探索糖尿病病人医院与社区护理互动管理模式的逐步实施，由社区护士将工作分组对出院的糖尿病病人进行家居管理及随访观察和定期评价。此管理模式的实施对糖尿病病人的护理出现了预期的良好效果并将继续进行随访观察及评价。[14]此中模式比较好地实现了医院医疗和社区卫生之间的有效流动，既能够减轻综合医院的医疗压力，同时也很好体现社区卫生服务的价值，对于目前社区医疗只是开药现状不啻为一种有效手段。
3 目前我国社区护理干预的存在问题
社区和医院的紧密联系。患者经医院治疗后，回到社区生活。目前社区卫生服务的不完善，社区医疗与医院医疗脱节，患者在社区是自我管理和自我治疗。社区的有效护理干预没有衔接上。而且社区患者对社区卫生服务的信任度尚未建立和健全。
各种文献报道的成功经验，样本数量普遍较小，时间一般是3个月到半年，最长的是1年。说明社区服务目前在我国处于发展时期，从社区工作人员到恰当有效的技术和设备乃至有效的护理干预手段处于摸索中，广泛推广尚需时日。
4 讨论
社区护理在防治糖尿病中的效果明显，同时经济投入的成本低[15]。
它可以有效提高患者的遵医行为，同时防治并发症。改善生活方式，合理饮食，科学运动，提高其预防疾病的健康知识。有效指导患者消除避免糖尿病的易感因素。
社区护理的干预手段诸如健康教育讲座、健康教育宣传材料、科学运动、合理饮食等对非糖尿病患者也同样受益。可以起到提高社区全体居民的健康意识、健商水平。而且，由于同伴的教育作用同样可以促进糖尿病患者保持良好的遵医行为。
综合社区护理干预的成功经验，即在加强社区护理干预的各项措施的同时，应加强糖尿病医院综合治疗在社区的延续性，保证患者的治疗到位，护理得当。
参考文献：
[1] Yang WY ,Lu JM, Weng JP, et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. N Engl J Med .2010,25；362(12): 1090-1101 [2] 尹玲玲.国外糖尿病社区护理新策略[J].中国全科医学.2008，11（13）：1164-1166.
[3] 陈翠, 付云霞, 李晓红. 社区强化饮食教育对糖尿病患者饮食依从性的影响[J]. 护理学杂志. 2009. (17): 10-12.
[4] 冯正仪, 王君俏, 杨柯君. 社区糖尿病病人饮食干预的策略分析[J]. 护理研究. 2004. (22): 1999-2001.
[5] 于洪智. 社区综合干预对糖尿病治疗依从性影响和疗效观察[J]. 当代医学. 2010. (15): 163-164.
[6] 陈志英, 钟美容, 胡艳宁, 韦衡秋, 高冰洋. 社区糖尿病患者护理健康教育模式的研究[J]. 护士进修杂志. 2006. (11): 967-969.
[7] 社区护理干预在老年糖尿病患者中的应用 .
[8] 贾长宽, 李慧萍, 邓小青. 电话回访对糖尿病空巢老人健康指导的探讨[J]. 湘南学院学报(医学版). 2008. (01): 54-55.
[9] 林英, 杨柯. 社区干预对2型糖尿病患者糖代谢的影响[J]. 四川医学. 2008. (06): 667-668.
[10] 孔桂花, 林少玲, 荣丽红. 护理干预对社区糖尿病患者自我管理能力的效果评价[J]. 护理管理杂志. 2009. (03): 38-39.
[11] 罗少荘, 朱倩华, 曾春平. 社区护理干预对糖尿病患者遵医行为的影响[J]. 当代护士(专科版). 2009. (02): 87-88.
[12] 段海瑛, 黄松. 护理路徑在社区2型糖尿病患者中的应用研究[J]. 护士进修杂志. 2011. (09): 777-779.
[13] 李国强, 王亚平, 王志忠, 王晶. 关于糖尿病社区干预病历的设计与思考[J]. 中国预防医学杂志. 2010. (11): 1134-1135.
[14] 李玫, 许瑞珍, 孙涛. 糖尿病病人医院护理与社区护理互动模式的实施[J]. 护理研究. 2009. (16): 1495-1496.
[15] 郑颐, 叶露. 我国糖尿病社区干预项目经济学评价系统综述[J].中国卫生经济. 2006. (11): 61-64.