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【摘 要】 目的：探讨双炔失碳酯对早期妊娠药物流产效果的影响，以期提高药物流产的成功率，减轻药物流产后出血时间长的副作用。方法将320例妊娠≤49天，要求药物终止妊娠的妇女随机分为对照组162例，常规药物流产，观察组158例，在常规药物流产基础上加用双炔失碳酯7.5mg，间隔24小时，2次。观察分析两组对象完全流产率，HCG转阴率，出血时间及月经恢复时间。结果加用双炔失碳酯的完全流产率为9非司酮配伍米索前列醇组比较，差异均有显著性。 结论：在常规流产药物的基础上加用小剂量双炔失碳酯可改善药物流产效果，降低药物流产并发症。
【关键词】 双炔失碳酯；米非司酮；米索前列醇；药物流产
米非司酮配伍米索前列醇用于终止早期妊娠已广泛应用于临床，不同方法与课题的米非司酮配伍米索前列醇终止早孕的完全流产率达到90%以上，但仍又6%~10%的不全流产和失败率，而且药物流产后出血量多，出血时间长，一直是提高药物流产效果亟待解决的问题。为探讨双炔失碳酯对早孕药物流产效果的影响，我们对部分早孕药物流产妇女加用双炔失碳酯，观察药物流产效果，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
字2004年9月至2006年4月，来本站要求药物流产的健康妇女320例，年龄15~39岁，孕次1~7次，产次0~2次，妊娠前三个月月经周期规则，停经≤49天，经妇科检查，尿HCG阳性及B超确诊为正常宫内妊娠，无米非司酮、米索前列醇和双炔失碳酯禁忌症，查体无重要脏器疾病，无烟酒嗜好，近3月内未应用任何甾体及糖皮质激素等药物。将对象随机分为对照组163例，观察组158例。
1.2 用药方法
对照组：于第日早晨口服米非司酮50mg，12小时后再口服25mg，连服2日，于第三日早晨口服米索前列醇0.6mg，均空腹服用。观察组：在常规药物流产的基础上加用双炔失碳酯，即服米非司酮和米索前列醇同对照组，于第1日早晨和第2日早晨服米非司酮的同时加服双炔失碳酯7.5mg。
1.3 疗效评价
1.3.1 完全流产：用药后可见完整孕囊排出，或未见孕囊排出，但经B超证实宫内孕囊消失，HCG转阳性，出血自然停止，未经手术干预转经者；
1.3.2 不全流产：用药后孕囊排出，因出血过多或出血时间超过15天，查有宫内组织残留实行清宫手术，刮出物经病理检查证实为蜕膜或绒毛组织者；
1.3.3 失败：用药后观察8天孕囊尚未排出，经B超证实宫腔内有孕囊，胚胎继续发育或停止发育，最终采用负压吸宫术终止妊娠者。
1.4 观察项目及随访
所有对象常规口服米索前列醇后在医院由专人负责观察6小时以上，详细记录出血及孕囊排出情况，指导对象填写月经卡，记录阴道出血量和出血时间，直至恢复正常月经。药物流产后7,14,21,28天及第一次月经复潮时复诊，并复查尿HCG情况，判断药物流产效果。因药物流产不全或药物流产失败而刮宫者，宫腔内刮出物用4%福尔马林固定，进行组织病理学检查。
1.5 统计学分析
本研究采用X2检验及t检验（α=0.05）。
2 结果
2.1 一般情况
两组对象的年龄、孕龄、生育史等方面比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。
由表2可见，观察组完全流产率与不全流产率明显高于或低于 于对照组，经统计学处理，差异有显著性（P＜0.05）。
2.3 阴道流血时间和月经恢复时间比较，均以完全流产者进行比较，见表3。
由表3可见，观察组出血时间显著短于对照组，经统计学处理差异有显著性（P＜0.05)，观察组与对照组相比，月经恢复时间差异无显著性（P＜0.05)。
2.4 两组尿HCG转阴情况，药物流产后每周复查一次尿HCG情况，结果观察组尿HCG 2周内转阴率为96.21%，对照组为78.39%，差异有显著性（P＜0.05），见表4。
2.5 副反应：两组对象服用前后部分出现恶心、呕吐、乏力、乳胀、阴道出血等副反应，一般程度较轻，不需处理。副反应发生比例对照组（17.40%）与观察组（12.25%）比较无显著性差异（P＞0.05）。
3 讨论
3.1 米非司酮配无米索前列醇已广泛应用于终止早孕，但流产不全、失败需再次刮宫术终止妊娠，增加了手术中痛苦与损伤。同时流产后出血多、时间长等副作用影响药物流产的可接受性和安全性，因此提高药物流产的完全流产率，减少药物流产后出血量及缩短出血时间是亟待解决的问题。本文采用小剂量的双炔失碳酯作为早孕药物流产的辅助用药，并观察其流产效果及流血时间，结果表明加用双炔失碳酯后药物流产效果较未加用双炔失碳酯成功率明显增高（即＜0.05）。
HCG转阴率及阴道出血时间明显缩短（即＜0.05），显示双炔失碳酯能增加米非司酮的抗早孕作用，在常规流产药物的基础上，进一步促进绒毛及蜕膜细胞等妊娠残留组织的坏死和脱落。
3.2 药物流产后出血时间过长与多种因素有关，如流产药物的剂量，用法、个体差异、胚囊的大小及生育史等，研究发现绒毛和滋养细胞残留[2]，变性的蜕膜组织部分复活并残留[3]，是上述多种因素导致药物流产后出血时间过长的病理基础。还有研究发现，药物流产后出血过长与宫腔内蜕膜组织排出缓慢并存在子宫内膜的修复障碍有关[4]，因此缩短药物流产后阴道出血的主要途径是促进妊娠产物和蜕膜的尽早排出，并促进子宫内膜的修复。
3.3 双炔失碳酯（抗孕53号）在国内作为探亲避孕药应用已有20多年，双炔失碳酯有较弱的雌激素活性及较强的抗雌激素能力，具有抗孕酮活性，能够抑制卵泡发育，延迟排卵，对绒毛及蜕膜组织有直接的损伤作用[5]，双炔失碳酯通过上述不同环节而起到抗着床和抗早孕的作用。许多动物实验证实双炔失碳酯与米非司酮合并用于抗早孕有明显的协同作用[6、7]，新的研究发现双炔失碳酯与米非司酮在人体有协同抗早孕的作用，与米非司酮相比，两者联合应用具有更强的促人早孕蜕膜和绒毛组织结构变性的作用[8]，坏死与组织凋亡的程度比单独使用米非司酮更严重，而且可以减少蜕膜组织雌激素受体（ER），孕激素受体（PR）比例失衡，发挥雌激素作用，促进子宫内膜的同步增殖[9、10]，减少子宫内膜不规则剥脱的发生，因此双炔失碳酯和米非司酮合并用于抗早孕，可以加快绒毛及蜕膜的坏死与脱落，减少子宫内膜不规则剥脱，提高抗早孕的成功率，减轻常规药物流产后阴道出血多，出血时间长的副作用。且小剂量的应用，副作用小，较为安全。
双炔失碳酯辅助米非司酮配伍米索前列醇用于终止早孕，在一定程度上提高了流产成功率和缩短了出血时间，减少了流产并发症的发生，值得进一步研究与思考。
参考文献
[1]乌毓明. 米非司酮终止早孕的临床进展.实用妇产科杂志，1994,10（1）：6~7.
[2]许梅芬，金毓翠，芩幻仙，等. 药物流产后子宫刮出物的组织学观察. 中华妇产科杂志，1994,29（12）：739~741.
[3]董丽颖，周健，薛英，等. 米非司酮（Ru486）、zk98. 734对离体培养人体蜕膜细胞形态的影响. 中国临床药物学杂志，1991,7（2）：169~173.
[4]邱晓英，李大金，丰豫增，等. 生殖与避孕，1997,17（2）：82~85.
[5]孙朝霞，陈浩宏，游根娣，等. 双炔失碳酯对离体黄体、推磨和滋养细胞的影响. 生殖与避孕，1991,19(4):220~225.
[6]Dao B,VanageG, Li Xj, et al. comparative effecfiveness of three antiprogestins alone and in combination with anorcliol in terminating pregnancy in. the rat.Cotfraception,1997,55(1):35~40.
[7]刘芳，于俊荣，李杰，等. 复方米非司酮对人早孕绒毛和蜕膜组织结构和分泌功能的影响. 生殖与避孕，2001,21（5）：293~299.
[8]金力，沈维维，孙志达，等. 复方米非司酮对人早孕绒毛和蜕膜组织雌激素受体的影响. 生殖与避孕，2000,4:202~208.
[9]刘效群，刘芳，于俊荣等. 复方米非司酮对早孕绒毛、蜕膜形态学及雌激素受体的影响. 生殖医学杂志，2004,13（2）：75~79.
【关键词】 双炔失碳酯；米非司酮；米索前列醇；药物流产
米非司酮配伍米索前列醇用于终止早期妊娠已广泛应用于临床，不同方法与课题的米非司酮配伍米索前列醇终止早孕的完全流产率达到90%以上，但仍又6%~10%的不全流产和失败率，而且药物流产后出血量多，出血时间长，一直是提高药物流产效果亟待解决的问题。为探讨双炔失碳酯对早孕药物流产效果的影响，我们对部分早孕药物流产妇女加用双炔失碳酯，观察药物流产效果，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
字2004年9月至2006年4月，来本站要求药物流产的健康妇女320例，年龄15~39岁，孕次1~7次，产次0~2次，妊娠前三个月月经周期规则，停经≤49天，经妇科检查，尿HCG阳性及B超确诊为正常宫内妊娠，无米非司酮、米索前列醇和双炔失碳酯禁忌症，查体无重要脏器疾病，无烟酒嗜好，近3月内未应用任何甾体及糖皮质激素等药物。将对象随机分为对照组163例，观察组158例。
1.2 用药方法
对照组：于第日早晨口服米非司酮50mg，12小时后再口服25mg，连服2日，于第三日早晨口服米索前列醇0.6mg，均空腹服用。观察组：在常规药物流产的基础上加用双炔失碳酯，即服米非司酮和米索前列醇同对照组，于第1日早晨和第2日早晨服米非司酮的同时加服双炔失碳酯7.5mg。
1.3 疗效评价
1.3.1 完全流产：用药后可见完整孕囊排出，或未见孕囊排出，但经B超证实宫内孕囊消失，HCG转阳性，出血自然停止，未经手术干预转经者；
1.3.2 不全流产：用药后孕囊排出，因出血过多或出血时间超过15天，查有宫内组织残留实行清宫手术，刮出物经病理检查证实为蜕膜或绒毛组织者；
1.3.3 失败：用药后观察8天孕囊尚未排出，经B超证实宫腔内有孕囊，胚胎继续发育或停止发育，最终采用负压吸宫术终止妊娠者。
1.4 观察项目及随访
所有对象常规口服米索前列醇后在医院由专人负责观察6小时以上，详细记录出血及孕囊排出情况，指导对象填写月经卡，记录阴道出血量和出血时间，直至恢复正常月经。药物流产后7,14,21,28天及第一次月经复潮时复诊，并复查尿HCG情况，判断药物流产效果。因药物流产不全或药物流产失败而刮宫者，宫腔内刮出物用4%福尔马林固定，进行组织病理学检查。
1.5 统计学分析
本研究采用X2检验及t检验（α=0.05）。
2 结果
2.1 一般情况
两组对象的年龄、孕龄、生育史等方面比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。
由表2可见，观察组完全流产率与不全流产率明显高于或低于 于对照组，经统计学处理，差异有显著性（P＜0.05）。
2.3 阴道流血时间和月经恢复时间比较，均以完全流产者进行比较，见表3。
由表3可见，观察组出血时间显著短于对照组，经统计学处理差异有显著性（P＜0.05)，观察组与对照组相比，月经恢复时间差异无显著性（P＜0.05)。
2.4 两组尿HCG转阴情况，药物流产后每周复查一次尿HCG情况，结果观察组尿HCG 2周内转阴率为96.21%，对照组为78.39%，差异有显著性（P＜0.05），见表4。
2.5 副反应：两组对象服用前后部分出现恶心、呕吐、乏力、乳胀、阴道出血等副反应，一般程度较轻，不需处理。副反应发生比例对照组（17.40%）与观察组（12.25%）比较无显著性差异（P＞0.05）。
3 讨论
3.1 米非司酮配无米索前列醇已广泛应用于终止早孕，但流产不全、失败需再次刮宫术终止妊娠，增加了手术中痛苦与损伤。同时流产后出血多、时间长等副作用影响药物流产的可接受性和安全性，因此提高药物流产的完全流产率，减少药物流产后出血量及缩短出血时间是亟待解决的问题。本文采用小剂量的双炔失碳酯作为早孕药物流产的辅助用药，并观察其流产效果及流血时间，结果表明加用双炔失碳酯后药物流产效果较未加用双炔失碳酯成功率明显增高（即＜0.05）。
HCG转阴率及阴道出血时间明显缩短（即＜0.05），显示双炔失碳酯能增加米非司酮的抗早孕作用，在常规流产药物的基础上，进一步促进绒毛及蜕膜细胞等妊娠残留组织的坏死和脱落。
3.2 药物流产后出血时间过长与多种因素有关，如流产药物的剂量，用法、个体差异、胚囊的大小及生育史等，研究发现绒毛和滋养细胞残留[2]，变性的蜕膜组织部分复活并残留[3]，是上述多种因素导致药物流产后出血时间过长的病理基础。还有研究发现，药物流产后出血过长与宫腔内蜕膜组织排出缓慢并存在子宫内膜的修复障碍有关[4]，因此缩短药物流产后阴道出血的主要途径是促进妊娠产物和蜕膜的尽早排出，并促进子宫内膜的修复。
3.3 双炔失碳酯（抗孕53号）在国内作为探亲避孕药应用已有20多年，双炔失碳酯有较弱的雌激素活性及较强的抗雌激素能力，具有抗孕酮活性，能够抑制卵泡发育，延迟排卵，对绒毛及蜕膜组织有直接的损伤作用[5]，双炔失碳酯通过上述不同环节而起到抗着床和抗早孕的作用。许多动物实验证实双炔失碳酯与米非司酮合并用于抗早孕有明显的协同作用[6、7]，新的研究发现双炔失碳酯与米非司酮在人体有协同抗早孕的作用，与米非司酮相比，两者联合应用具有更强的促人早孕蜕膜和绒毛组织结构变性的作用[8]，坏死与组织凋亡的程度比单独使用米非司酮更严重，而且可以减少蜕膜组织雌激素受体（ER），孕激素受体（PR）比例失衡，发挥雌激素作用，促进子宫内膜的同步增殖[9、10]，减少子宫内膜不规则剥脱的发生，因此双炔失碳酯和米非司酮合并用于抗早孕，可以加快绒毛及蜕膜的坏死与脱落，减少子宫内膜不规则剥脱，提高抗早孕的成功率，减轻常规药物流产后阴道出血多，出血时间长的副作用。且小剂量的应用，副作用小，较为安全。
双炔失碳酯辅助米非司酮配伍米索前列醇用于终止早孕，在一定程度上提高了流产成功率和缩短了出血时间，减少了流产并发症的发生，值得进一步研究与思考。
参考文献
[1]乌毓明. 米非司酮终止早孕的临床进展.实用妇产科杂志，1994,10（1）：6~7.
[2]许梅芬，金毓翠，芩幻仙，等. 药物流产后子宫刮出物的组织学观察. 中华妇产科杂志，1994,29（12）：739~741.
[3]董丽颖，周健，薛英，等. 米非司酮（Ru486）、zk98. 734对离体培养人体蜕膜细胞形态的影响. 中国临床药物学杂志，1991,7（2）：169~173.
[4]邱晓英，李大金，丰豫增，等. 生殖与避孕，1997,17（2）：82~85.
[5]孙朝霞，陈浩宏，游根娣，等. 双炔失碳酯对离体黄体、推磨和滋养细胞的影响. 生殖与避孕，1991,19(4):220~225.
[6]Dao B,VanageG, Li Xj, et al. comparative effecfiveness of three antiprogestins alone and in combination with anorcliol in terminating pregnancy in. the rat.Cotfraception,1997,55(1):35~40.
[7]刘芳，于俊荣，李杰，等. 复方米非司酮对人早孕绒毛和蜕膜组织结构和分泌功能的影响. 生殖与避孕，2001,21（5）：293~299.
[8]金力，沈维维，孙志达，等. 复方米非司酮对人早孕绒毛和蜕膜组织雌激素受体的影响. 生殖与避孕，2000,4:202~208.
[9]刘效群，刘芳，于俊荣等. 复方米非司酮对早孕绒毛、蜕膜形态学及雌激素受体的影响. 生殖医学杂志，2004,13（2）：75~79.