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【摘 要】报告和总结了21例手术治疗复杂骨盆髋臼骨折患者的围手术期护理体会。术前做好合并伤的护理,包括骨折、脑外伤和泌尿系损伤的观察与护理;做好心理护理,增强患者对手术的信心;改善营养,增强患者体质。术后严密监测生命体征变化,做好对切口和负压引流的观察与护理,早期指导功能锻炼,促进功能恢复,提高自理能力。本组均安全度过围手术期,术后均获得满意的骨折复位和远期疗效。
【关键词】骨盆,髋臼;骨折;骨折固定术,护理
1 临床资料
1.1患者资料
本组共21例患者,男性12例,女性9例;年龄19—65岁,平均42岁。骨盆骨折14例,髋臼骨折7例。致伤原因:车祸伤14例,重物砸伤3例,坠落伤4例。所有骨折均经骨盆X线片和CT确诊。合并损伤包括:股骨骨折4例,颅脑损伤2例,脊髓震荡1例,肩胛骨骨折3例,跟骨骨折2例,多发肋骨骨折1例,腹膜后血肿2例,尺骨骨折1例,尿道损伤2例。
1.2治疗方法
首先处理危及生命的并发症,如呼吸道梗阻、失血性休克或颅脑损伤等,待病情稳定后再手术治疗骨折。采用全身麻醉,依据骨折部位和类型采用仰、俯卧位或漂浮体位。采用腹股沟入路、Koch—Langenbeck入路或Stoppa入路,显露骨折断。直视下复位。采用塑形重建钢板和螺钉内固定。透视确认骨折复位和钢板螺钉位置满意后,常规放置引流,缝合切口。
1.3结果
全部患者获得随访,平均随访时间14个月。平均骨愈合时间为11周,患肢负重时间为12.8周。根据Matta评分标准,21例患者中,优14例,良5例,可2例;优良率:90%。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1一般护理
严观生命体征,积极治疗伴随疾病。骨盆和髋臼骨折多由高能量暴力所致,常合并其他多器官损伤,护理人员应密切观察患者病情变化[1]。注意患者有无头痛、呕吐、大小便困难以及神经损伤等症状。对明确合并其他器官损伤者,应密切观察,早发现,早处理,更应防止失血性休克的发生。
2.1.2心理护理
骨盆髋臼骨折患者多为突然受伤,心灵受到严重打击,加上伤后疼痛,极易产生不同程度的精神负担和焦虑症状。在护理中应有针对性的做好心理疏导工作,语气柔和,避免刺激词语。向患者说明手术的特点及过程,介绍手术治疗具有损伤小、功能恢复快及预后好等优点,同时介绍同科已手术处于康复期的患者,使患者消除恐惧和焦虑的心理,积极配合治疗及护理工作。
2.1.3牵引护理
股骨髁上或胫骨结节牵引有助于髋臼骨折复位,防止患肢肌肉挛缩,并减少骨折部位疼痛,故对条件允许的患者常规采用。由于牵引针可能引起钉道感染,所以正确的钉道周围皮肤护理极为重要。每日用75%的酒精擦拭钉道周围皮肤,同时用无菌干纱布包绕施氏针,防止细菌入侵。对酒精过敏的患者可改用碘伏棉球消毒。骨盆骨折多采用皮肤牵引或腹带包扎,护理相对简单。对于牵引病人,护理人员应加强巡视,预防足下垂、压疮、坠积性肺炎等相关并发症的发生。
2.1.4营养指导
骨盆髋臼骨折多合并多部位损伤,创伤重,机体消耗大,平日里除正常饮食之外还应多吃水果和蔬菜。术后第四天起,即可给予鱼汤、骨头汤、鸡蛋等高营养、高蛋白饮食,有利于骨与软组织的修复和再生。
2.1.5皮肤准备
骨盆手术部位靠近会阴部,污染机会多,故术前应严格消毒。术前3天每天用肥皂水擦洗手术部位,术前1日进行皮肤准备。将毛发刮除干净,剃毛时要小心仔细,不能刮破皮肤。检查术区有无皮疹、疖肿、毛囊炎等皮肤感染及身体其他部位的感染,如有感染病灶应尽快处理,待感染控制后方可进行手术。
2.2术后护理
2.2.1病情观察
术后常规使用心电监护,每半小时测脉搏、血压、呼吸、氧饱和度一次并记录。以后根据病情酌情延长时间至病情平稳。麻醉消退后及时了解患者疼痛程度,对症处理。观察体温变化,如体温升高持续不退,应妥善处理。严密观察尿量、尿色及性状,保持尿量不少于20ml/h,防止因大量失血引起急性肾功能衰竭。正确合理应用抗生素。注意观察患肢皮肤与肢端血液循环情况,注意肢体感觉运动有无异常。协助病人做好生活护理,尽量满足患者提出的要求。
2.2.2切口与引流管护理
密切观察敷料渗出情况,切口有无红肿,检查切口周围皮肤张力有无增高,当发现张力增高或切口渗血渗液较多时,及时通知医生。采用腹部切口的患者,使用腹部加压带固定防止伤口渗血。固定初期,应指导患者不能随意调节加压带的松紧,既要防止过紧压迫造成肢体麻木,又要防止过松达不到固定的目的。保持负压引流有效,记录引流物量、颜色和性状,如血性引流液每小时>100mL、连续3 h提示有活动性出血可能,需立即报告医生并及时处理。留置导尿者,应妥善固定,嘱患者多饮温开水,以防尿路感染,增进排毒。
2.2.3体位护理
术后平卧6小时,睡气垫床,6小时后可取健侧卧位1-2小时,之后仰卧、健侧卧位交替,一般每1-2小时改变体位一次。尽量减少搬动患者,若要术后拍片,必须搬动时,应多人齐心协力,注意安全。术后第三天教会患者床上移动躯体的方法:双手拉住吊环或以双手撑住躯体两侧,用头部、足部的力量支撑移动臀部。严观骨突部位的受压情况,局部皮肤有无瘀紫,翻身时避免拖、拉、推的动作。
2.2.4预防下肢深静脉血栓(DVT)
骨盆骨折术后患者需长时间卧床,血流相对缓慢;手术创伤及术中失血使患者血液高凝状态,易发生下肢深静脉血栓。因此术后除常规使用低分子肝素和活血藥物外,护理上要特别注意观察患者下肢肿胀、皮温和肢端的感觉及血液循环情况,如发现异常及时报告医师。术后当天可作肢体按摩护理,指导患者下肢肌肉舒缩促进血液循环。第三天起在患者能够耐受的情况下,可使用CPM辅助功能锻炼,有助于预防DVT的发生。 2.2.5功能锻炼
根据术中骨折固定的稳定性和术后肌肉状态进行功能锻炼,以恢复髋关节功能和活动度,预防肌肉萎缩、关节僵硬、静脉栓塞形成。①手术日回病房后患肢即可垫于一睡枕上,麻醉消退后即可活动各足趾,尽量主动行踝关节背伸、跖屈等。②第2天除踝部、小腿活動外,做股四头肌的收缩放松运动,每日4—5次,每次5-6分钟,以促进下肢血液循环,防止下肢深静脉血栓形成,同时摆动双上肢,练习深呼吸,每日5-6次,每次8-10下,预防肺部感染。③第3天起使用CPM机行髋膝关节的持续被动活动,角度由小到大,一般从30°开始,逐渐增加度数,每天早晚各一次,每次30分钟。④1周后开始抬臀训练,用健侧下肢及双上肢的支撑力将上半身及臀部抬起,每日7—8次,每次7—8下。同时做髋关节、膝关节的伸屈运动。⑤1月后开始逐步在床边坐起,力争2周后能够坐直,屈髋达90°。⑥术后3个月随访时指导患者使用双拐下地活动,以患肢不负重为原则,重点为屈髋练习。⑦术后4个月完全负重行走,向患者及家属进行相关疾病的知识宣教,主动配合锻炼。⑧在整个训练过程中,应指导患者循序渐进,避免剧烈运动,影响关节功能恢复,导致更重的创伤。同时告知复诊时间及时了解术后康复情况。
3 讨论
骨盆由两侧的髋骨和骶骨通过纤维韧带连接而成,是连接脊柱和下肢的骨性结构,具有保护盆腔脏器和血管神经,为脊柱下肢肌肉提供附着点和承重及运动等功能。由于骨盆和髋臼骨折解剖复杂,既往多主张非手术治疗,但长期髋关节功能恢复不理想。随着对骨盆髋臼解剖认识的不断升入、内固定技术的发展以及影像诊断技术进步,手术内固定已成为复杂骨盆髋臼骨折的首选治疗方法。正确的围手术期护理,对于恢复髋关节功能和预防手术并发症有重要作用[2]。在对本组患者的护理中,我们进行了围手术期的综合护理。从整体护理着手,使患者病情迅速得到控制,营养得到加强。对患者进行心理护理,使其从陌生、害怕、畏惧疾病,到坦然面对安心地接受手术。通过加强术后观察,落实体位护理及指导功能锻炼,患者康复出院,并获得满意的骨折复位和远期疗效。
参考文献:
[1] 马开兰.“损伤控制骨科"在严重骨盆骨折救治中的实施和护理.中华护士杂志,2008,43(4):311-313.
[2] 徐群,谢新芳,张川英,等.不稳定骨盆骨折并发症的预防及护理.护士进修杂志,2007,22(3):224-225.
【关键词】骨盆,髋臼;骨折;骨折固定术,护理
1 临床资料
1.1患者资料
本组共21例患者,男性12例,女性9例;年龄19—65岁,平均42岁。骨盆骨折14例,髋臼骨折7例。致伤原因:车祸伤14例,重物砸伤3例,坠落伤4例。所有骨折均经骨盆X线片和CT确诊。合并损伤包括:股骨骨折4例,颅脑损伤2例,脊髓震荡1例,肩胛骨骨折3例,跟骨骨折2例,多发肋骨骨折1例,腹膜后血肿2例,尺骨骨折1例,尿道损伤2例。
1.2治疗方法
首先处理危及生命的并发症,如呼吸道梗阻、失血性休克或颅脑损伤等,待病情稳定后再手术治疗骨折。采用全身麻醉,依据骨折部位和类型采用仰、俯卧位或漂浮体位。采用腹股沟入路、Koch—Langenbeck入路或Stoppa入路,显露骨折断。直视下复位。采用塑形重建钢板和螺钉内固定。透视确认骨折复位和钢板螺钉位置满意后,常规放置引流,缝合切口。
1.3结果
全部患者获得随访,平均随访时间14个月。平均骨愈合时间为11周,患肢负重时间为12.8周。根据Matta评分标准,21例患者中,优14例,良5例,可2例;优良率:90%。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1一般护理
严观生命体征,积极治疗伴随疾病。骨盆和髋臼骨折多由高能量暴力所致,常合并其他多器官损伤,护理人员应密切观察患者病情变化[1]。注意患者有无头痛、呕吐、大小便困难以及神经损伤等症状。对明确合并其他器官损伤者,应密切观察,早发现,早处理,更应防止失血性休克的发生。
2.1.2心理护理
骨盆髋臼骨折患者多为突然受伤,心灵受到严重打击,加上伤后疼痛,极易产生不同程度的精神负担和焦虑症状。在护理中应有针对性的做好心理疏导工作,语气柔和,避免刺激词语。向患者说明手术的特点及过程,介绍手术治疗具有损伤小、功能恢复快及预后好等优点,同时介绍同科已手术处于康复期的患者,使患者消除恐惧和焦虑的心理,积极配合治疗及护理工作。
2.1.3牵引护理
股骨髁上或胫骨结节牵引有助于髋臼骨折复位,防止患肢肌肉挛缩,并减少骨折部位疼痛,故对条件允许的患者常规采用。由于牵引针可能引起钉道感染,所以正确的钉道周围皮肤护理极为重要。每日用75%的酒精擦拭钉道周围皮肤,同时用无菌干纱布包绕施氏针,防止细菌入侵。对酒精过敏的患者可改用碘伏棉球消毒。骨盆骨折多采用皮肤牵引或腹带包扎,护理相对简单。对于牵引病人,护理人员应加强巡视,预防足下垂、压疮、坠积性肺炎等相关并发症的发生。
2.1.4营养指导
骨盆髋臼骨折多合并多部位损伤,创伤重,机体消耗大,平日里除正常饮食之外还应多吃水果和蔬菜。术后第四天起,即可给予鱼汤、骨头汤、鸡蛋等高营养、高蛋白饮食,有利于骨与软组织的修复和再生。
2.1.5皮肤准备
骨盆手术部位靠近会阴部,污染机会多,故术前应严格消毒。术前3天每天用肥皂水擦洗手术部位,术前1日进行皮肤准备。将毛发刮除干净,剃毛时要小心仔细,不能刮破皮肤。检查术区有无皮疹、疖肿、毛囊炎等皮肤感染及身体其他部位的感染,如有感染病灶应尽快处理,待感染控制后方可进行手术。
2.2术后护理
2.2.1病情观察
术后常规使用心电监护,每半小时测脉搏、血压、呼吸、氧饱和度一次并记录。以后根据病情酌情延长时间至病情平稳。麻醉消退后及时了解患者疼痛程度,对症处理。观察体温变化,如体温升高持续不退,应妥善处理。严密观察尿量、尿色及性状,保持尿量不少于20ml/h,防止因大量失血引起急性肾功能衰竭。正确合理应用抗生素。注意观察患肢皮肤与肢端血液循环情况,注意肢体感觉运动有无异常。协助病人做好生活护理,尽量满足患者提出的要求。
2.2.2切口与引流管护理
密切观察敷料渗出情况,切口有无红肿,检查切口周围皮肤张力有无增高,当发现张力增高或切口渗血渗液较多时,及时通知医生。采用腹部切口的患者,使用腹部加压带固定防止伤口渗血。固定初期,应指导患者不能随意调节加压带的松紧,既要防止过紧压迫造成肢体麻木,又要防止过松达不到固定的目的。保持负压引流有效,记录引流物量、颜色和性状,如血性引流液每小时>100mL、连续3 h提示有活动性出血可能,需立即报告医生并及时处理。留置导尿者,应妥善固定,嘱患者多饮温开水,以防尿路感染,增进排毒。
2.2.3体位护理
术后平卧6小时,睡气垫床,6小时后可取健侧卧位1-2小时,之后仰卧、健侧卧位交替,一般每1-2小时改变体位一次。尽量减少搬动患者,若要术后拍片,必须搬动时,应多人齐心协力,注意安全。术后第三天教会患者床上移动躯体的方法:双手拉住吊环或以双手撑住躯体两侧,用头部、足部的力量支撑移动臀部。严观骨突部位的受压情况,局部皮肤有无瘀紫,翻身时避免拖、拉、推的动作。
2.2.4预防下肢深静脉血栓(DVT)
骨盆骨折术后患者需长时间卧床,血流相对缓慢;手术创伤及术中失血使患者血液高凝状态,易发生下肢深静脉血栓。因此术后除常规使用低分子肝素和活血藥物外,护理上要特别注意观察患者下肢肿胀、皮温和肢端的感觉及血液循环情况,如发现异常及时报告医师。术后当天可作肢体按摩护理,指导患者下肢肌肉舒缩促进血液循环。第三天起在患者能够耐受的情况下,可使用CPM辅助功能锻炼,有助于预防DVT的发生。 2.2.5功能锻炼
根据术中骨折固定的稳定性和术后肌肉状态进行功能锻炼,以恢复髋关节功能和活动度,预防肌肉萎缩、关节僵硬、静脉栓塞形成。①手术日回病房后患肢即可垫于一睡枕上,麻醉消退后即可活动各足趾,尽量主动行踝关节背伸、跖屈等。②第2天除踝部、小腿活動外,做股四头肌的收缩放松运动,每日4—5次,每次5-6分钟,以促进下肢血液循环,防止下肢深静脉血栓形成,同时摆动双上肢,练习深呼吸,每日5-6次,每次8-10下,预防肺部感染。③第3天起使用CPM机行髋膝关节的持续被动活动,角度由小到大,一般从30°开始,逐渐增加度数,每天早晚各一次,每次30分钟。④1周后开始抬臀训练,用健侧下肢及双上肢的支撑力将上半身及臀部抬起,每日7—8次,每次7—8下。同时做髋关节、膝关节的伸屈运动。⑤1月后开始逐步在床边坐起,力争2周后能够坐直,屈髋达90°。⑥术后3个月随访时指导患者使用双拐下地活动,以患肢不负重为原则,重点为屈髋练习。⑦术后4个月完全负重行走,向患者及家属进行相关疾病的知识宣教,主动配合锻炼。⑧在整个训练过程中,应指导患者循序渐进,避免剧烈运动,影响关节功能恢复,导致更重的创伤。同时告知复诊时间及时了解术后康复情况。
3 讨论
骨盆由两侧的髋骨和骶骨通过纤维韧带连接而成,是连接脊柱和下肢的骨性结构,具有保护盆腔脏器和血管神经,为脊柱下肢肌肉提供附着点和承重及运动等功能。由于骨盆和髋臼骨折解剖复杂,既往多主张非手术治疗,但长期髋关节功能恢复不理想。随着对骨盆髋臼解剖认识的不断升入、内固定技术的发展以及影像诊断技术进步,手术内固定已成为复杂骨盆髋臼骨折的首选治疗方法。正确的围手术期护理,对于恢复髋关节功能和预防手术并发症有重要作用[2]。在对本组患者的护理中,我们进行了围手术期的综合护理。从整体护理着手,使患者病情迅速得到控制,营养得到加强。对患者进行心理护理,使其从陌生、害怕、畏惧疾病,到坦然面对安心地接受手术。通过加强术后观察,落实体位护理及指导功能锻炼,患者康复出院,并获得满意的骨折复位和远期疗效。
参考文献:
[1] 马开兰.“损伤控制骨科"在严重骨盆骨折救治中的实施和护理.中华护士杂志,2008,43(4):311-313.
[2] 徐群,谢新芳,张川英,等.不稳定骨盆骨折并发症的预防及护理.护士进修杂志,2007,22(3):224-225.