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据统计，在闭合性胸腹部创伤中，膈肌破裂发生率占4.5%［1］，延误诊断常造成严重后果。现将我院外科近几年来5例误诊病例分析报告如下。
临床资料
膈疝误诊5例，男4例，女1例，年龄4个月～56岁，平均27.8岁。病因：挤压伤2例，锐器穿透伤1例，原因不明1例，婴幼儿先天性膈肌发育不良1例。损伤部位：左侧膈肌损伤4例。膈肌中心腱处损伤1例。疝内容物：胃1例，小肠3例，大网膜1例。同时伴腹内脏器损伤失血性休克3例。术前诊断：支气管囊肿1例，骨折1例，脾破裂2例，肺癌1例。
例1：男，36岁。因车祸伤半小时急诊入院。查体，未发现血气胸及腹膜刺激症状存在。腹透：肠腔积气，无液平面。腹穿阴性，经扩容抗休克治疗及外伤性骨折清创外固定处理后，病情趋向稳定。当晚出现上腹部阵发性绞痛伴呕吐及呼吸急促，对症处理后不能缓解，且逐渐加重。出现呼吸困难、紫绀等。再次检查发现左侧胸廓饱满。振水音明显。呼吸音消失。胸腔穿刺抽出胃内容物，考虑创伤性膈疝，急诊胸腹联合探查，术中见膈肌顶部自中心腱处向左侧横向裂开约9cm，胃脾部分横结肠疝入胸腔，整个胃体绞窄性坏死，脾上极多发性裂伤。行脾切除术，全胃切除。P型肠襻食管空肠吻合，修补膈肌，30天后出院。
例2：男，25岁，因左季肋部刀刺伤半小时急诊入院。查体：呼吸急促、呈急性贫血貌，左季肋部有一长约3cm伤口。胸透：左胸腔片状阴影。考虑有血胸存在，行胸腔闭式引流及扩容抗休克治疗。病情无好转，逐渐加重，急诊剖胸探查。术中见肺下极表面裂伤，膈肌左侧有长约2cm裂口，部分大网膜疝入胸腔。考虑有腹部脏器损伤存在，遂扩大切口探查腹腔发现脾上级浅表裂伤。行脾修补术、修补膈肌，30天后出院。
例3：男，40岁，因上腹部被车把撞伤1小时入院。查体：呼吸急促、腹肌紧张呈板状腹，上腹部压痛及反跳痛明显。肠鸣音减弱。腹穿抽出不凝固血液。考虑腹腔实质性脏器损伤。急诊剖腹探查。术中见脾破裂、膈肌自中心腱处呈放射状破裂，长约7cm，胃底、胃体、部分横结肠疝入左胸腔，疝内容物无缺血环死。行脾切除术，修补膈肌，24天后痊愈出院。
例4：女，4个月龄。因气促5天，发热伴腹泻2天入儿科住院治疗。曾诊断为支气管肺炎，用抗生素治疗无效而来我院。患儿为足月顺产，母乳喂养。查体：T 38.8℃，P 120次/分，R 52次/分，体重为4kg。神志清楚，呼吸急促，唇轻度发绀，气管右移，左侧呼吸动度低，哭颤弱，呼吸音消失。WBC 27.6×109/L，胸片报告：左中下肺先天性支气管囊肿，左上肺炎，左侧膈疝？入院后抗感染及对症支持治疗，患儿气促不缓解。检查时又发现左侧胸部可闻肠鸣音，经胃管注入钡剂，见造影剂随空肠进入左侧胸腔，证实为左膈疝。转外科全麻下行左膈疝修补术。术中发现小肠大部分经左膈肌后外侧进入胸腔，膈肌薄弱。左膈后外侧缺损4cm×5cm，术中将小肠还入腹腔、膈肌间断缝合修补，术后1周胸部摄片检查心肺膈腹部正常，痊愈出院。
例5：男，37岁。已婚。因4天前剧烈呕吐后左胸痛伴吞咽困难入院。在院外作X线钡餐检查，诊断为食管占位性病变。左胸腔大量积液。并作胸腔穿刺。未能抽出液面来我院。我院门诊胸部透视为左侧胸膜炎伴大量积液，超声检查也提示大量积液。故再次胸穿，仅抽出少量淡黄色混浊液体及少量气体。镜检为霉菌孢子满视野。入院后第一次胸片报告：左侧液气胸，中等量胸腔积液。食管下段癌，食管下段贲门失弛缓症不能排除。住院后因病情无好转，开始怀疑有无疝存在，遂第2次摄胸片为左侧胸腔一片昏暗，中份有一较大气液面，提示为胃底气泡、纵隔、气管，以及心脏向右侧移位，食管内有钡潴留，腹段狭窄。诊断为右膈疝。明确诊断后即转外科。在全麻下行膈疝修补术。术中发现左侧膈肌自中心腱后方至右膈液中线边缘有裂孔长约7cm，胃脾及部分大网膜进入左胸腔，胃极度扩张压迫食管下段，作胃食管端吻合术，术后发现吻合口瘘，再次手术，2个月后好转出院。
讨 论
膈疝是由于膈肌先天性缺陷或支持组织松弛，损伤性裂口或腹内压力增高等原因，使腹腔内脏器官移位或疝入胸腔所致。例4是4个月婴儿，术中发现膈肌发育不良，另1例是在剧烈呕吐致腹内压骤然增高后诱发。单纯性创伤性膈疝临床不多见，且往往伴有多发性损伤。临床表现容易被掩盖，以致延误诊断及治疗。创伤性膈疝以钝性暴力引起居多，锐器而致的穿透伤发生较少。创伤性膈疝常有明显胸腹部外伤史，均有呼吸功能障碍，结合临床症状体症，X线检查，诊断并不困难，但膈肌破裂多发生在交通事故，意外伤害，常伴有多发性脏器损伤。严重复合伤，失血性休克，病情危重，往往掩盖了急性外伤性膈疝临床症状，给诊断造成困难，是造成漏诊误诊的重要因素。因此凡躯干部严重纯挫伤、胸腹部挤压伤、下胸部上腹部锐器穿透伤，均应考虑有膈肌损伤的可能，特别是严重闭合性挤压伤的患者，多为严重复合伤，病情凶险，往往不允许细致辅助检查，这些都要求外科医师在诊治抢救患者同时，应详细询问病史，全面体检，严格密切观察动态的病情变化，不要只是注重胸腹脏器是否损伤、出血、穿孔，而忽略了膈肌损伤。我们在诊治过程中发现，大部分膈疝患者，短时间出现呼吸困难，心率增快，血压下降，且不晚纠正，均应高度重视。X线动态检查仍不失为诊断膈疝的较好手段之一。但在膈疝早期胸部X线透视可无气体，而仅表现患者胸部X线片阴影或膈肌抬高，但随着病情变化，胸腔阴影呈膈圆顶样，胃泡极度增大。胸腔闭式引流，也是观察膈肌损伤、膈疝的重要窗口。当引流管引出胸腔血气后，水封瓶内，玻璃管水柱波动不明显，而且引流后发现膈肌损伤及疝内容物。胸腹部外伤后，做剖胸剖腹探查时，不仅仅要检查胸腹部脏器损伤情况，还应包括膈肌详细检查，以免误诊。
参考文献
1 刘权章,朱永湘.创伤性隔疝诊断的体会.广州医药,1987,18(5):41-43.
临床资料
膈疝误诊5例，男4例，女1例，年龄4个月～56岁，平均27.8岁。病因：挤压伤2例，锐器穿透伤1例，原因不明1例，婴幼儿先天性膈肌发育不良1例。损伤部位：左侧膈肌损伤4例。膈肌中心腱处损伤1例。疝内容物：胃1例，小肠3例，大网膜1例。同时伴腹内脏器损伤失血性休克3例。术前诊断：支气管囊肿1例，骨折1例，脾破裂2例，肺癌1例。
例1：男，36岁。因车祸伤半小时急诊入院。查体，未发现血气胸及腹膜刺激症状存在。腹透：肠腔积气，无液平面。腹穿阴性，经扩容抗休克治疗及外伤性骨折清创外固定处理后，病情趋向稳定。当晚出现上腹部阵发性绞痛伴呕吐及呼吸急促，对症处理后不能缓解，且逐渐加重。出现呼吸困难、紫绀等。再次检查发现左侧胸廓饱满。振水音明显。呼吸音消失。胸腔穿刺抽出胃内容物，考虑创伤性膈疝，急诊胸腹联合探查，术中见膈肌顶部自中心腱处向左侧横向裂开约9cm，胃脾部分横结肠疝入胸腔，整个胃体绞窄性坏死，脾上极多发性裂伤。行脾切除术，全胃切除。P型肠襻食管空肠吻合，修补膈肌，30天后出院。
例2：男，25岁，因左季肋部刀刺伤半小时急诊入院。查体：呼吸急促、呈急性贫血貌，左季肋部有一长约3cm伤口。胸透：左胸腔片状阴影。考虑有血胸存在，行胸腔闭式引流及扩容抗休克治疗。病情无好转，逐渐加重，急诊剖胸探查。术中见肺下极表面裂伤，膈肌左侧有长约2cm裂口，部分大网膜疝入胸腔。考虑有腹部脏器损伤存在，遂扩大切口探查腹腔发现脾上级浅表裂伤。行脾修补术、修补膈肌，30天后出院。
例3：男，40岁，因上腹部被车把撞伤1小时入院。查体：呼吸急促、腹肌紧张呈板状腹，上腹部压痛及反跳痛明显。肠鸣音减弱。腹穿抽出不凝固血液。考虑腹腔实质性脏器损伤。急诊剖腹探查。术中见脾破裂、膈肌自中心腱处呈放射状破裂，长约7cm，胃底、胃体、部分横结肠疝入左胸腔，疝内容物无缺血环死。行脾切除术，修补膈肌，24天后痊愈出院。
例4：女，4个月龄。因气促5天，发热伴腹泻2天入儿科住院治疗。曾诊断为支气管肺炎，用抗生素治疗无效而来我院。患儿为足月顺产，母乳喂养。查体：T 38.8℃，P 120次/分，R 52次/分，体重为4kg。神志清楚，呼吸急促，唇轻度发绀，气管右移，左侧呼吸动度低，哭颤弱，呼吸音消失。WBC 27.6×109/L，胸片报告：左中下肺先天性支气管囊肿，左上肺炎，左侧膈疝？入院后抗感染及对症支持治疗，患儿气促不缓解。检查时又发现左侧胸部可闻肠鸣音，经胃管注入钡剂，见造影剂随空肠进入左侧胸腔，证实为左膈疝。转外科全麻下行左膈疝修补术。术中发现小肠大部分经左膈肌后外侧进入胸腔，膈肌薄弱。左膈后外侧缺损4cm×5cm，术中将小肠还入腹腔、膈肌间断缝合修补，术后1周胸部摄片检查心肺膈腹部正常，痊愈出院。
例5：男，37岁。已婚。因4天前剧烈呕吐后左胸痛伴吞咽困难入院。在院外作X线钡餐检查，诊断为食管占位性病变。左胸腔大量积液。并作胸腔穿刺。未能抽出液面来我院。我院门诊胸部透视为左侧胸膜炎伴大量积液，超声检查也提示大量积液。故再次胸穿，仅抽出少量淡黄色混浊液体及少量气体。镜检为霉菌孢子满视野。入院后第一次胸片报告：左侧液气胸，中等量胸腔积液。食管下段癌，食管下段贲门失弛缓症不能排除。住院后因病情无好转，开始怀疑有无疝存在，遂第2次摄胸片为左侧胸腔一片昏暗，中份有一较大气液面，提示为胃底气泡、纵隔、气管，以及心脏向右侧移位，食管内有钡潴留，腹段狭窄。诊断为右膈疝。明确诊断后即转外科。在全麻下行膈疝修补术。术中发现左侧膈肌自中心腱后方至右膈液中线边缘有裂孔长约7cm，胃脾及部分大网膜进入左胸腔，胃极度扩张压迫食管下段，作胃食管端吻合术，术后发现吻合口瘘，再次手术，2个月后好转出院。
讨 论
膈疝是由于膈肌先天性缺陷或支持组织松弛，损伤性裂口或腹内压力增高等原因，使腹腔内脏器官移位或疝入胸腔所致。例4是4个月婴儿，术中发现膈肌发育不良，另1例是在剧烈呕吐致腹内压骤然增高后诱发。单纯性创伤性膈疝临床不多见，且往往伴有多发性损伤。临床表现容易被掩盖，以致延误诊断及治疗。创伤性膈疝以钝性暴力引起居多，锐器而致的穿透伤发生较少。创伤性膈疝常有明显胸腹部外伤史，均有呼吸功能障碍，结合临床症状体症，X线检查，诊断并不困难，但膈肌破裂多发生在交通事故，意外伤害，常伴有多发性脏器损伤。严重复合伤，失血性休克，病情危重，往往掩盖了急性外伤性膈疝临床症状，给诊断造成困难，是造成漏诊误诊的重要因素。因此凡躯干部严重纯挫伤、胸腹部挤压伤、下胸部上腹部锐器穿透伤，均应考虑有膈肌损伤的可能，特别是严重闭合性挤压伤的患者，多为严重复合伤，病情凶险，往往不允许细致辅助检查，这些都要求外科医师在诊治抢救患者同时，应详细询问病史，全面体检，严格密切观察动态的病情变化，不要只是注重胸腹脏器是否损伤、出血、穿孔，而忽略了膈肌损伤。我们在诊治过程中发现，大部分膈疝患者，短时间出现呼吸困难，心率增快，血压下降，且不晚纠正，均应高度重视。X线动态检查仍不失为诊断膈疝的较好手段之一。但在膈疝早期胸部X线透视可无气体，而仅表现患者胸部X线片阴影或膈肌抬高，但随着病情变化，胸腔阴影呈膈圆顶样，胃泡极度增大。胸腔闭式引流，也是观察膈肌损伤、膈疝的重要窗口。当引流管引出胸腔血气后，水封瓶内，玻璃管水柱波动不明显，而且引流后发现膈肌损伤及疝内容物。胸腹部外伤后，做剖胸剖腹探查时，不仅仅要检查胸腹部脏器损伤情况，还应包括膈肌详细检查，以免误诊。
参考文献
1 刘权章,朱永湘.创伤性隔疝诊断的体会.广州医药,1987,18(5):41-43.