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【摘 要】总结18例卵巢癌患者行人造腹水腹腔灌注化疗的观察及护理要点。包括心理护理，行腹腔灌注前、中、后护理以及导管的护理，认为无腹水期卵巢癌患者行人造腹水腹腔灌注化疗过程中，全程精心护理有利于提高或者对治疗的信心，减少患者化疗副作用及并发症，提高治疗效果。
【关键词】卵巢癌；人造腹水；腹腔灌注；化疗；护理
卵巢癌是妇科常见的三大恶性肿瘤之一，在女性生殖系统癌瘤中，是死亡原因最高的一种肿瘤。卵巢癌的治疗原则是在肿瘤减灭术的基础上辅助紫杉醇、铂类为主的联合化疗。而铂类药物腹腔灌注化疗具有药物浓度高、起效快、毒副反应轻等特点，我科应用顺铂配以生理盐水、葡萄糖行人造腹水腹腔灌注治疗无腹水期卵巢癌取得了良好的疗效。本文对本科2006年12月～2013年2月18例无腹水期患者人造腹水行腹腔灌注化疗的观察和护理要点进行总结。
1 资料与方法
1.1临床资料 18例卵巢癌患者，年龄36-67岁，中位年龄42岁。其中，Ⅰc期3例、Ⅱa期4例、Ⅱb期5例、Ⅱc5例、Ⅲa 1例，患者均手术后病理确诊，无腹水症状。其中8例灌注化疗4次，5例灌注化疗6次，3例灌注化疗8次，2例灌注化疗10次
1.2方法 化疗开始当日上午应用紫杉醇135mg/m?加生理盐水500ml，3h静脉滴注，用药前12h及6h分别口服地塞米松20mg，肌肉注射苯海拉明40mg ，必要时行心电监护及血压监测。当日下午行顺铂腹腔灌注化疗，第7日再次行腹腔灌注化疗。
1.3操作方法 腹腔穿刺置管由高年资医师操作。指导患者术前排尿排便，取仰卧位，屏风遮挡，选左或右髂前上棘与脐连线中外1/3出为穿刺点，常规消毒皮肤、铺洞巾、局麻，右手持静脉套管针垂直刺入腹腔，有落空感拔出针芯接注射器，回抽无血液，以无菌贴膜将导管固定于腹壁。并连接输液器滴入42～46℃生理盐水500ml，第二组液体为42～46℃生理盐水加顺铂70mg，第三组液体为同等温度的5%葡萄糖1000ml。滴入速度为150-160滴/分。注药结束时用生理盐水脉冲式正压封管，旋上肝素帽，无菌纱布包裹肝素帽，将导管固定于腹壁上。
2 护理
2.1心理护理 化疗前向患者解释腹腔灌注化疗的目的、优点、操作步骤、配合的注意事项及可能出现的不良反应，使患者有充分的心理准备，鼓励病人之间相互沟通，消除疑虑，减少焦虑和恐惧心理，以便取得积极配合，保证治疗得以顺利进行[1]。通过对患者的护理评估，进行个性化的健康教育，解除其各种顾虑，增强战胜疾病的信息，能积极配合腹腔灌注化疗。
2.2腹腔灌注化疗前的护理 评估患者的一般状况，检查全血细胞、肝肾功能等，了解患者有无发热、腹泻等其它症状，嘱患者排空大小便，屏风遮挡病人，调整室温及光线，准备消毒用品、局麻药、穿刺包遵医嘱备好拟灌注化疗药物。
2.3腹腔灌注化疗时的护理
2.3.1 密切监测生命体征。灌注过程中严密观察患者面色、呼吸、血压、脉搏的变化，患者若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难、腹痛等，应及时处理。指导患者在穿刺中避免咳嗽及移动，以免造成管路脱出。
2.3.2 在置管及灌注中要确保导管在腹腔内，密切观察穿刺部位有无异常，药液有无外渗，防止化疗药物注入腹壁组织引起坏死。若出现药物外渗应立即停止灌注，行局部封闭，用50%硫酸镁湿敷。本组病例无药液外渗及穿刺并发症。
2.3.3化疗药物必须现用现配 ，注意避光。灌注中严密观察滴速，先慢后快，开始10分钟保持在30～40滴/min，待患者无不适后调至120～150滴/min，觀察患者的疼痛反应及生命体征变化的变化[2]。严禁空气进入腹腔。若灌注不畅时，积极查找原因，，或变换体位、或轻轻按压腹部，同时观察腹部两侧是否均匀隆起。轻轻按摩腹部，有利于药物与腹腔脏器充分接触，同时协助病人变换体位时，防止拖、拉、拽导管。
2.3.4责任护士熟悉灌注的流程，严格执行医嘱。
2.4灌注后护理
腹腔灌注后的护理是患者平稳度过化疗反应期以及取得化疗成功的重要保证。因腹腔灌注化疗与静脉化疗相比有其特殊性，会出现一些与少见的不良反应，应予以特殊的预防处理。
①腹腔灌注后协助患者取穿刺部位对侧体位30min，以防腹腔内压力增大使药液渗漏置皮下组织引起坏死。②指导患者变换体位，其顺序为平卧→头低脚高→头高脚低→左侧位→右侧位，每种体位保持10～15min，使药液广泛均匀的与腹腔各脏器及腹膜表面接触，达到最佳治疗效果。③严密监测患者的生命体征变化，观察患者呼吸、血压、心率等变化，发现异常及时告知医生给予相应处理。本组38例均未出现腹腔出血及肿瘤溶解综合征等严重并发症。
2.5药物不良反应的观察及护理
顺铂主要毒性有严重的胃肠反应如重度恶心、呕吐，肾毒性、末梢神经和听神经毒性以及轻度血液学毒性等[4]。①使用顺铂前注意肾功能的变化如血尿素氮、肌酐、尿酸等。②用顺铂时对糖尿病病人应谨慎，输入葡萄糖时注意加胰岛素，尤其老年人，以免诱发糖尿病。目前也可用减轻肾毒性的新药氨磷丁。③化疗前30min用药可明显减轻化疗药物的毒副作用如格拉司琼、托烷司琼静脉点滴等，肌肉注射苯海拉明等。嘱患者调节饮食，少食多餐，清淡易消化，增加新鲜水果同时要补充营养，增强抵抗力，推荐参考食谱，为下一疗程作准备。④水化利尿，给药前一日大量饮水（2000～3000ml），给药当日输液至少3000ml，用药后第一天仍应输液1500～2000ml。
2.6导管的护理
①严格执行无菌技术操作原则。置管后再次用安尔碘消毒穿刺点及周围皮肤，带干后用8×10cm大贴膜粘贴固定，导管呈S型用小贴膜固定。②嘱患者避免剧烈运动、用力咳嗽、打喷嚏，活动时动作易慢，防止导管滑脱、打折及扭曲，确保灌注通畅。③保持导管通畅，灌注前后用30ml注射器抽取生理盐水脉冲式正压封管。④保持置管周围皮肤清洁干燥，每周2次用安尔碘消毒及更换敷料。⑤严密观察穿刺部位有无肿胀、渗血。如有轻度皮下渗血不需处理可自行吸收；若有大面积皮下淤血，应用止血药物。本组38例病人无皮下出血。⑥灌注化疗疗程结束后需拔管时，先行局部消毒后再拔管并检查管路是否完整。按压5～10分钟后，用无菌纱布覆盖。本组18例患者灌注过程顺利，无管腔堵塞、脱管及导管感染等现象发生。
3 结果
18例106人次无腹水期卵巢癌患者行人造腹水腹腔灌注化疗中，56人次出现恶心、食欲下降等化疗副反应，有3人次出现呕吐，经止吐治疗后症状均在2天内均得到缓解，有1例出现管腔不畅，经仔细观察及时发现，调整灌注针的位置后得到有效纠正。未出现化疗药物渗漏到皮下或灌注到肠腔而导致相应并发症的发生。
4 讨论
卵巢癌目前发病率有明显上升趋势，是国内女性的高发肿瘤，60%-90%是上皮癌，其恶性程度高，发展迅速，病变隐匿。其主要转移途径是直接蔓延和盆腔种置[3]。而腹盆腔恶性肿瘤的控制情况直接影响患者的预后。采用腹腔灌注给药，具有操作简单、穿刺点灵活、疗效好等优点，且局部药物浓度高，接触面积大，药物与肿瘤细胞接触时间长。药物主要作用于腹盆腔组织，进入体循环药物浓度较低，毒副作用小，方法简便；采用生理盐水和5%葡萄糖灌注，由于渗透压较低，化疗药更容易进入肿瘤组织细胞中，增进抗癌作用；灌注药物经门静脉系统吸收入肝，只有极少量药物进入体循环，可以明显减少体循环毒性，减轻化疗药物对全身的不良反应，是一种值得推广的治疗方法。但是，但对于无腹水期的患者，该方法穿刺的难度增大，并发症多，对护理的要求就相应的增加。在治疗过程中，也会产生多种副反应，因此要求对患者进行密切的观察及护理，及时发现问题、解决问题，才能更加有效的对患者进行治疗，提高治愈率及提高生存期。
参考文献：
[1] 陈萍，兰大华等.无腹水期卵巢癌腹腔灌注化疗的观察与护理[J]. 当代护士，2008 ，10学术版53～55.
[2] 张利，贾建英.紫杉醇类药物腹腔灌注化疗的护理.中华护理杂志[J]，2010，45（2）：116-117.
[3] 兰大华，周俊，等.卵巢癌腹腔灌注化疗联合静脉化疗的护理.中华现代护理杂志[J]，2008.5：21.
[4] 孙燕，周际昌。女性生殖系统肿瘤。临床肿瘤内科手册第4版[M]，401.1
【关键词】卵巢癌；人造腹水；腹腔灌注；化疗；护理
卵巢癌是妇科常见的三大恶性肿瘤之一，在女性生殖系统癌瘤中，是死亡原因最高的一种肿瘤。卵巢癌的治疗原则是在肿瘤减灭术的基础上辅助紫杉醇、铂类为主的联合化疗。而铂类药物腹腔灌注化疗具有药物浓度高、起效快、毒副反应轻等特点，我科应用顺铂配以生理盐水、葡萄糖行人造腹水腹腔灌注治疗无腹水期卵巢癌取得了良好的疗效。本文对本科2006年12月～2013年2月18例无腹水期患者人造腹水行腹腔灌注化疗的观察和护理要点进行总结。
1 资料与方法
1.1临床资料 18例卵巢癌患者，年龄36-67岁，中位年龄42岁。其中，Ⅰc期3例、Ⅱa期4例、Ⅱb期5例、Ⅱc5例、Ⅲa 1例，患者均手术后病理确诊，无腹水症状。其中8例灌注化疗4次，5例灌注化疗6次，3例灌注化疗8次，2例灌注化疗10次
1.2方法 化疗开始当日上午应用紫杉醇135mg/m?加生理盐水500ml，3h静脉滴注，用药前12h及6h分别口服地塞米松20mg，肌肉注射苯海拉明40mg ，必要时行心电监护及血压监测。当日下午行顺铂腹腔灌注化疗，第7日再次行腹腔灌注化疗。
1.3操作方法 腹腔穿刺置管由高年资医师操作。指导患者术前排尿排便，取仰卧位，屏风遮挡，选左或右髂前上棘与脐连线中外1/3出为穿刺点，常规消毒皮肤、铺洞巾、局麻，右手持静脉套管针垂直刺入腹腔，有落空感拔出针芯接注射器，回抽无血液，以无菌贴膜将导管固定于腹壁。并连接输液器滴入42～46℃生理盐水500ml，第二组液体为42～46℃生理盐水加顺铂70mg，第三组液体为同等温度的5%葡萄糖1000ml。滴入速度为150-160滴/分。注药结束时用生理盐水脉冲式正压封管，旋上肝素帽，无菌纱布包裹肝素帽，将导管固定于腹壁上。
2 护理
2.1心理护理 化疗前向患者解释腹腔灌注化疗的目的、优点、操作步骤、配合的注意事项及可能出现的不良反应，使患者有充分的心理准备，鼓励病人之间相互沟通，消除疑虑，减少焦虑和恐惧心理，以便取得积极配合，保证治疗得以顺利进行[1]。通过对患者的护理评估，进行个性化的健康教育，解除其各种顾虑，增强战胜疾病的信息，能积极配合腹腔灌注化疗。
2.2腹腔灌注化疗前的护理 评估患者的一般状况，检查全血细胞、肝肾功能等，了解患者有无发热、腹泻等其它症状，嘱患者排空大小便，屏风遮挡病人，调整室温及光线，准备消毒用品、局麻药、穿刺包遵医嘱备好拟灌注化疗药物。
2.3腹腔灌注化疗时的护理
2.3.1 密切监测生命体征。灌注过程中严密观察患者面色、呼吸、血压、脉搏的变化，患者若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难、腹痛等，应及时处理。指导患者在穿刺中避免咳嗽及移动，以免造成管路脱出。
2.3.2 在置管及灌注中要确保导管在腹腔内，密切观察穿刺部位有无异常，药液有无外渗，防止化疗药物注入腹壁组织引起坏死。若出现药物外渗应立即停止灌注，行局部封闭，用50%硫酸镁湿敷。本组病例无药液外渗及穿刺并发症。
2.3.3化疗药物必须现用现配 ，注意避光。灌注中严密观察滴速，先慢后快，开始10分钟保持在30～40滴/min，待患者无不适后调至120～150滴/min，觀察患者的疼痛反应及生命体征变化的变化[2]。严禁空气进入腹腔。若灌注不畅时，积极查找原因，，或变换体位、或轻轻按压腹部，同时观察腹部两侧是否均匀隆起。轻轻按摩腹部，有利于药物与腹腔脏器充分接触，同时协助病人变换体位时，防止拖、拉、拽导管。
2.3.4责任护士熟悉灌注的流程，严格执行医嘱。
2.4灌注后护理
腹腔灌注后的护理是患者平稳度过化疗反应期以及取得化疗成功的重要保证。因腹腔灌注化疗与静脉化疗相比有其特殊性，会出现一些与少见的不良反应，应予以特殊的预防处理。
①腹腔灌注后协助患者取穿刺部位对侧体位30min，以防腹腔内压力增大使药液渗漏置皮下组织引起坏死。②指导患者变换体位，其顺序为平卧→头低脚高→头高脚低→左侧位→右侧位，每种体位保持10～15min，使药液广泛均匀的与腹腔各脏器及腹膜表面接触，达到最佳治疗效果。③严密监测患者的生命体征变化，观察患者呼吸、血压、心率等变化，发现异常及时告知医生给予相应处理。本组38例均未出现腹腔出血及肿瘤溶解综合征等严重并发症。
2.5药物不良反应的观察及护理
顺铂主要毒性有严重的胃肠反应如重度恶心、呕吐，肾毒性、末梢神经和听神经毒性以及轻度血液学毒性等[4]。①使用顺铂前注意肾功能的变化如血尿素氮、肌酐、尿酸等。②用顺铂时对糖尿病病人应谨慎，输入葡萄糖时注意加胰岛素，尤其老年人，以免诱发糖尿病。目前也可用减轻肾毒性的新药氨磷丁。③化疗前30min用药可明显减轻化疗药物的毒副作用如格拉司琼、托烷司琼静脉点滴等，肌肉注射苯海拉明等。嘱患者调节饮食，少食多餐，清淡易消化，增加新鲜水果同时要补充营养，增强抵抗力，推荐参考食谱，为下一疗程作准备。④水化利尿，给药前一日大量饮水（2000～3000ml），给药当日输液至少3000ml，用药后第一天仍应输液1500～2000ml。
2.6导管的护理
①严格执行无菌技术操作原则。置管后再次用安尔碘消毒穿刺点及周围皮肤，带干后用8×10cm大贴膜粘贴固定，导管呈S型用小贴膜固定。②嘱患者避免剧烈运动、用力咳嗽、打喷嚏，活动时动作易慢，防止导管滑脱、打折及扭曲，确保灌注通畅。③保持导管通畅，灌注前后用30ml注射器抽取生理盐水脉冲式正压封管。④保持置管周围皮肤清洁干燥，每周2次用安尔碘消毒及更换敷料。⑤严密观察穿刺部位有无肿胀、渗血。如有轻度皮下渗血不需处理可自行吸收；若有大面积皮下淤血，应用止血药物。本组38例病人无皮下出血。⑥灌注化疗疗程结束后需拔管时，先行局部消毒后再拔管并检查管路是否完整。按压5～10分钟后，用无菌纱布覆盖。本组18例患者灌注过程顺利，无管腔堵塞、脱管及导管感染等现象发生。
3 结果
18例106人次无腹水期卵巢癌患者行人造腹水腹腔灌注化疗中，56人次出现恶心、食欲下降等化疗副反应，有3人次出现呕吐，经止吐治疗后症状均在2天内均得到缓解，有1例出现管腔不畅，经仔细观察及时发现，调整灌注针的位置后得到有效纠正。未出现化疗药物渗漏到皮下或灌注到肠腔而导致相应并发症的发生。
4 讨论
卵巢癌目前发病率有明显上升趋势，是国内女性的高发肿瘤，60%-90%是上皮癌，其恶性程度高，发展迅速，病变隐匿。其主要转移途径是直接蔓延和盆腔种置[3]。而腹盆腔恶性肿瘤的控制情况直接影响患者的预后。采用腹腔灌注给药，具有操作简单、穿刺点灵活、疗效好等优点，且局部药物浓度高，接触面积大，药物与肿瘤细胞接触时间长。药物主要作用于腹盆腔组织，进入体循环药物浓度较低，毒副作用小，方法简便；采用生理盐水和5%葡萄糖灌注，由于渗透压较低，化疗药更容易进入肿瘤组织细胞中，增进抗癌作用；灌注药物经门静脉系统吸收入肝，只有极少量药物进入体循环，可以明显减少体循环毒性，减轻化疗药物对全身的不良反应，是一种值得推广的治疗方法。但是，但对于无腹水期的患者，该方法穿刺的难度增大，并发症多，对护理的要求就相应的增加。在治疗过程中，也会产生多种副反应，因此要求对患者进行密切的观察及护理，及时发现问题、解决问题，才能更加有效的对患者进行治疗，提高治愈率及提高生存期。
参考文献：
[1] 陈萍，兰大华等.无腹水期卵巢癌腹腔灌注化疗的观察与护理[J]. 当代护士，2008 ，10学术版53～55.
[2] 张利，贾建英.紫杉醇类药物腹腔灌注化疗的护理.中华护理杂志[J]，2010，45（2）：116-117.
[3] 兰大华，周俊，等.卵巢癌腹腔灌注化疗联合静脉化疗的护理.中华现代护理杂志[J]，2008.5：21.
[4] 孙燕，周际昌。女性生殖系统肿瘤。临床肿瘤内科手册第4版[M]，401.1