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【摘要】目的 探讨应用腹水超滤过浓缩后腹腔回输技术治疗肝硬化大量腹水的疗效。方法 80例肝硬化大量腹水患者随机分为治疗组与对照组，治疗组40例在常规治疗基础上，加用腹水浓缩回输腹腔治疗，对照组40例采用常规治疗。观察患者治疗前及治疗后的体重、尿量、血清白蛋白、血肌酐指标的变化、平均住院日及住院费用。结果 治疗组患者治疗后较对照组体重减轻、尿量增加、血清白蛋白增加、血肌酐水平下降，平均住院日及住院费用较对照组明显缩短及减少，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹水浓缩回输腹腔治疗肝硬化大量腹水，见效快、疗效好、住院费用少，值得推广应用。
【关键词】肝硬化；腹水超滤浓缩；回输
腹水是肝硬化失代偿期最常见的临床表现，腹水超滤浓缩回输，是近几年治疗肝硬化大量腹水的一大进展，近两年来笔者对40例肝硬化大量腹水进行腹水超滤浓缩后腹腔回输治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在科2009年11月～2011年5月住院治疗的肝硬化腹水患者80例，男42例，女38例；年龄43～83岁，平均年龄66岁；病程5～15年，平均7年；包括乙型肝炎肝硬化38例，丙型肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化24例；Child-Pugh分级B级31例，C级49例；大量腹水标准为存在腹水压迫症状，如腹胀、呼吸困难、活动受限，腹围较前增加20～45 cm同时伴体重较前增加10～15 kg，腹部B超提示大量腹水；所有患者治疗前无肝性脑病、消化道出血等并发症。排除肿瘤、电解质极度紊乱。
1.2 方法 80例肝硬化患者分为两组，每组40例，给予卧床休息，限钠、限水，给予利尿剂、输血浆等治疗。治疗组在基础治疗的基础上给予自体腹水浓缩（WLFHY-500浓缩回输系统）回输腹腔治疗。术前完善腹水检查为漏出液，腹水培养无细菌生长，腹水病理无瘤细胞。腹腔穿刺成功后将腹水自左下腹输出导管内引出，设置正压泵腹水流速为80～120 ml／min，腹水透过滤过器时在负压泵作用下浓缩后腹水经输入导管自患者右下腹回输入腹腔。患者一次性超滤腹水5000～10 000 ml，平均7000 ml，每次治疗时间为120～240 min。每人治疗1次，对腹水再现者，予以重复治疗，其中2例治疗2次，1例治疗3次。对照组采用基础治疗，酌情（白蛋白<30 g/L）输入白蛋白，和适当放腹水1000～2000 ml。每周2～3次，1周后若腹水增加予以重复治疗。
1.3 疗效判定 观察腹水回输前后及常规治疗组的症状、体征、体重、尿量、血清白蛋白、血肌酐、血浆钠、钾等指标的变化及平均住院日及住院费用。
1.4 统计学处理 所有数据以SPSS 13.0统计软件包分析处理，结果以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验及方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗结果
2.1.1 治疗组40例患者共44次腹水回输治疗，患者腹水回输治疗后，腹水压迫症状（腹胀、呼吸困难、活动受限）明显改善；双下肢水肿消失，体重明显减轻，尿量增多；精神好转，饮食增加；血浆白蛋白较治疗前有升高，血肌酐较治疗前明显下降。腹水回输前后的体重、尿量、血白蛋白、血肌酐变化与对照组比较。
2.1.2 治疗组40例患者平均住院日较对照组缩短，住院费较对照组减少。治疗组均明显优于对照组，平均住院日及住院费用。
2.2 不良反应 所有患者治疗期间无严重并发症发生，仅个别患者有心率加快或血压下降，调整流量或给予对症处理后症状消失。所有患者治疗后均未出现肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征等并发症发生。
3 讨论
肝硬化腹水分为三型，Ⅰ型：多是初发小量腹水患者，抗醛固酮类利尿剂可加速腹水消退。Ⅱ型：多为中量腹水，常在摄入过多钠盐时发生，多数病例对抗醛固酮利尿药，联合使用排钠利尿药有效。Ⅲ型：多为大量腹水持续在3个月以上，即所谓“顽固性腹水”，利尿剂治疗效果不佳［１］。肝硬化大量腹水患者多伴有腹水压迫症状明显，影响患者日常生活，患者无法耐受，迫切就医，强烈要求尽快改善腹水压迫症状，本研究所选择的研究对象为Ⅲ型大量腹水，但持续时间不长，未达“顽固性腹水”诊断标准。本研究治疗40例患者，腹水回输后与治疗前比较体重、血肌酐明显下降，尿量、血浆白蛋白明显增加，且治疗组患者平均住院日较对照组缩短，住院费较对照组减少。说明腹水超滤浓缩回输可快速、有效改善症状及生化指标，且节约医疗资源，减少患者经济负担。
以放腹水、补充白蛋白及利尿为主的传统治疗方法，疗效欠佳，以往采用的小量多次单纯排放腹水当时虽能缓解症状，但效果短暂，且会导致本来就不足的循环血量进一步下降，易出现低血压、休克；因大量蛋白质、电解质的丢失，易诱发肝昏迷、肝肾综合症；并可增加腹腔感染机会［2］。
腹水超滤浓缩回输是近几年治疗肝硬化大量腹水的一种新方法，由于一次消除腹水量可达5000 ml以上，因而可迅速、明显的降低腹腔压力，改善腹胀症状。经滤器排出体外的主要是水份，而蛋白质则被截留仍回到体内，随着水份排出的增加，腹水中的蛋白浓度将不断提高，打破了腹水与血浆之间的蛋白转运的动态平衡，腹水中的蛋白经毛细血管和淋巴管持续进入血液［3］，使血浆白蛋白升高，胶体渗透压提高。所有40例腹水回输患者，均未输注白蛋白，而治疗后患者血白蛋白较治疗前明显增加，提示血白蛋白升高与腹水浓缩回输密切相关。血浆胶体渗透压的提高，使得有效循环血量增加，可使肾脏血流灌注不足得到纠正，腹压下降，肾脏受压的情况得以减轻，本文病例治疗后尿量的增加、血肌酐的下降，提示肾功能得到改善。有效循环血量及肾脏血流量的增加，阻断了肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，患者血浆肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平明显低于治疗前水平［4］,有力于控制腹水的再积聚。
本组试验表明，腹水浓缩回输腹腔治疗肝硬化大量腹水，见效快、疗效好，缩短了平均住院日，无需外购蛋白，可节约大量费用，节约了医疗资源，减轻患者经济负担。腹水浓缩回输腹腔治疗是治疗肝硬化大量腹水的一种较好的方法和手段，但必须指出，腹水回输只能起到症状缓解，减轻患者痛苦的作用，还应加强原发病的治疗，才能取得更好的疗效。
参 考 文 献
［1］ 陈灏珠.实用内科学.第12版.北京：人民卫生出版社，2005:1994.
［2］ 周永兴.现代肝硬化诊断治疗学.北京：人民军医出版社，2000:224-229.
［3］ 叶有新，应迎娟，林娟，等.持续性腹水浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水症.中华医师杂志，2000，2（3）：169.
［4］ 胡大荣，田惠英，王春莲,等.腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水.中华内科杂志，2001，40（12）：852.
【关键词】肝硬化；腹水超滤浓缩；回输
腹水是肝硬化失代偿期最常见的临床表现，腹水超滤浓缩回输，是近几年治疗肝硬化大量腹水的一大进展，近两年来笔者对40例肝硬化大量腹水进行腹水超滤浓缩后腹腔回输治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在科2009年11月～2011年5月住院治疗的肝硬化腹水患者80例，男42例，女38例；年龄43～83岁，平均年龄66岁；病程5～15年，平均7年；包括乙型肝炎肝硬化38例，丙型肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化24例；Child-Pugh分级B级31例，C级49例；大量腹水标准为存在腹水压迫症状，如腹胀、呼吸困难、活动受限，腹围较前增加20～45 cm同时伴体重较前增加10～15 kg，腹部B超提示大量腹水；所有患者治疗前无肝性脑病、消化道出血等并发症。排除肿瘤、电解质极度紊乱。
1.2 方法 80例肝硬化患者分为两组，每组40例，给予卧床休息，限钠、限水，给予利尿剂、输血浆等治疗。治疗组在基础治疗的基础上给予自体腹水浓缩（WLFHY-500浓缩回输系统）回输腹腔治疗。术前完善腹水检查为漏出液，腹水培养无细菌生长，腹水病理无瘤细胞。腹腔穿刺成功后将腹水自左下腹输出导管内引出，设置正压泵腹水流速为80～120 ml／min，腹水透过滤过器时在负压泵作用下浓缩后腹水经输入导管自患者右下腹回输入腹腔。患者一次性超滤腹水5000～10 000 ml，平均7000 ml，每次治疗时间为120～240 min。每人治疗1次，对腹水再现者，予以重复治疗，其中2例治疗2次，1例治疗3次。对照组采用基础治疗，酌情（白蛋白<30 g/L）输入白蛋白，和适当放腹水1000～2000 ml。每周2～3次，1周后若腹水增加予以重复治疗。
1.3 疗效判定 观察腹水回输前后及常规治疗组的症状、体征、体重、尿量、血清白蛋白、血肌酐、血浆钠、钾等指标的变化及平均住院日及住院费用。
1.4 统计学处理 所有数据以SPSS 13.0统计软件包分析处理，结果以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验及方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗结果
2.1.1 治疗组40例患者共44次腹水回输治疗，患者腹水回输治疗后，腹水压迫症状（腹胀、呼吸困难、活动受限）明显改善；双下肢水肿消失，体重明显减轻，尿量增多；精神好转，饮食增加；血浆白蛋白较治疗前有升高，血肌酐较治疗前明显下降。腹水回输前后的体重、尿量、血白蛋白、血肌酐变化与对照组比较。
2.1.2 治疗组40例患者平均住院日较对照组缩短，住院费较对照组减少。治疗组均明显优于对照组，平均住院日及住院费用。
2.2 不良反应 所有患者治疗期间无严重并发症发生，仅个别患者有心率加快或血压下降，调整流量或给予对症处理后症状消失。所有患者治疗后均未出现肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征等并发症发生。
3 讨论
肝硬化腹水分为三型，Ⅰ型：多是初发小量腹水患者，抗醛固酮类利尿剂可加速腹水消退。Ⅱ型：多为中量腹水，常在摄入过多钠盐时发生，多数病例对抗醛固酮利尿药，联合使用排钠利尿药有效。Ⅲ型：多为大量腹水持续在3个月以上，即所谓“顽固性腹水”，利尿剂治疗效果不佳［１］。肝硬化大量腹水患者多伴有腹水压迫症状明显，影响患者日常生活，患者无法耐受，迫切就医，强烈要求尽快改善腹水压迫症状，本研究所选择的研究对象为Ⅲ型大量腹水，但持续时间不长，未达“顽固性腹水”诊断标准。本研究治疗40例患者，腹水回输后与治疗前比较体重、血肌酐明显下降，尿量、血浆白蛋白明显增加，且治疗组患者平均住院日较对照组缩短，住院费较对照组减少。说明腹水超滤浓缩回输可快速、有效改善症状及生化指标，且节约医疗资源，减少患者经济负担。
以放腹水、补充白蛋白及利尿为主的传统治疗方法，疗效欠佳，以往采用的小量多次单纯排放腹水当时虽能缓解症状，但效果短暂，且会导致本来就不足的循环血量进一步下降，易出现低血压、休克；因大量蛋白质、电解质的丢失，易诱发肝昏迷、肝肾综合症；并可增加腹腔感染机会［2］。
腹水超滤浓缩回输是近几年治疗肝硬化大量腹水的一种新方法，由于一次消除腹水量可达5000 ml以上，因而可迅速、明显的降低腹腔压力，改善腹胀症状。经滤器排出体外的主要是水份，而蛋白质则被截留仍回到体内，随着水份排出的增加，腹水中的蛋白浓度将不断提高，打破了腹水与血浆之间的蛋白转运的动态平衡，腹水中的蛋白经毛细血管和淋巴管持续进入血液［3］，使血浆白蛋白升高，胶体渗透压提高。所有40例腹水回输患者，均未输注白蛋白，而治疗后患者血白蛋白较治疗前明显增加，提示血白蛋白升高与腹水浓缩回输密切相关。血浆胶体渗透压的提高，使得有效循环血量增加，可使肾脏血流灌注不足得到纠正，腹压下降，肾脏受压的情况得以减轻，本文病例治疗后尿量的增加、血肌酐的下降，提示肾功能得到改善。有效循环血量及肾脏血流量的增加，阻断了肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，患者血浆肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平明显低于治疗前水平［4］,有力于控制腹水的再积聚。
本组试验表明，腹水浓缩回输腹腔治疗肝硬化大量腹水，见效快、疗效好，缩短了平均住院日，无需外购蛋白，可节约大量费用，节约了医疗资源，减轻患者经济负担。腹水浓缩回输腹腔治疗是治疗肝硬化大量腹水的一种较好的方法和手段，但必须指出，腹水回输只能起到症状缓解，减轻患者痛苦的作用，还应加强原发病的治疗，才能取得更好的疗效。
参 考 文 献
［1］ 陈灏珠.实用内科学.第12版.北京：人民卫生出版社，2005:1994.
［2］ 周永兴.现代肝硬化诊断治疗学.北京：人民军医出版社，2000:224-229.
［3］ 叶有新，应迎娟，林娟，等.持续性腹水浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水症.中华医师杂志，2000，2（3）：169.
［4］ 胡大荣，田惠英，王春莲,等.腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水.中华内科杂志，2001，40（12）：852.