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[摘要] 目的 分析手法复位外固定复合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折的效果。 方法 选择81例Pilon骨折患者作为观察组，对其采用手法复位外固定架结合有限内固定治疗，采用手法牵引复位，先上外固定架，然后有限切开胫骨远端，整复固定小骨块和关节面，并选择应用手法复位加骨牵引治疗的同期患者81例作为对照组，对两组的治疗效果以及并发症情况进行比较分析。 结果 随访时间为8～20个月，依照Helfet评定标准，观察组的治疗优良率为93.83%，对照组的优良率为66.67%，两组差异有统计学意义（P < 0.05）；并发症情况比较，观察组优于对照组（P < 0.05）。 结论 先行手法复位，再上外固定支架，然后精确复位加有限内固定治疗Pilon骨折，效果满意，并发症少，值得推荐使用。
[关键词] 骨折，胫腓骨；外固定架；内固定术
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0147-02
胫骨远端1/3处并直接波及到胫距关节面的骨折即为胫骨Pilon骨折，此时出现骨缺损，并存在胫骨远端关节面的粉碎，情况严重，亦可发生远端松质骨压缩，其常合并有严重软组织损伤以及腓骨下段骨折，是较为严重且复杂的损伤性骨折类型。Pilon骨折多由交通事故伤或者是工伤造成，并明显呈现出逐渐递增的情况[1，2]，若对该类型骨折处理不及时或者处理不当，会严重影响患者的肢体功能。一般来说，多数会采用内固定技术或者是钢板螺钉技术治疗，但效果不够显著，本文选择2010年12月至2012年3月于我院治疗的胫骨Pilon骨折患者共162例，对其中81例采用手法复位外固定架结合有限内固定治疗，取得了较好的效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文共选择81例患者作为观察组，给予手法复位外固定架结合有限内固定治疗，其中男58例，女23例；开放伤43例，闭合伤38例；左侧38例，右侧43例；年龄16～68岁，平均（35.2±1.5）岁。骨折原因：34例为车祸伤；8例坠落伤；4例绞伤；35例重物砸伤，从受伤入院至采取治疗时间为2 h～8 d，平均（19.2±4.3）h；对照组为同期选择81例患者，给予手法复位加骨牵引治疗，其中男55例，女26例；开放性损伤44例，闭合伤37例；左侧39例，右侧42例；年龄17～69岁，平均（36.1±1.7）岁。骨折原因：车祸损伤33例，坠落伤9例，3例绞伤，重物砸伤36例，从受伤入院至采取治疗时间为2 h～8 d。两组患者的年龄、性别等基础资料比较，差异不具有统计学意义（P > 0.05），存在可比性。
1.2 治疗方法
观察组先行全身检查，检查是否存在并发症，如颅脑损伤、脏器损伤等，对严重威胁患者生命的损伤要先行处理，处理好休克，对创面做好敷料无菌包扎，应用小夹板做好临时性固定，在术前可选择使用广谱类抗生素防止感染，与踝关节距离约下1/3处的腓骨折可先行内固定能有效避免对踝关节稳定性的影响，对腓骨下段骨折的固定处理后，助手行踝关节中立位手法牵引，术者根据骨折部位的外观，再给予侧方或者整复。待外观基本正常后，由助手维持，再对胫骨远端行跨关节固定并使用单侧的T形外固定架，再采取有限切开，延长固定架，对关节面与小骨块进行精确性的整复，随后行克氏针及螺丝钉固定处理，而对骨缺损情况，要依照创面组织来定，尽可能做到一期修复，其中11例行组织瓣转移覆盖，9例植皮处理，61例行减张缝合，行二期植骨内固定23例，3～6个月后可将外固定架拆除，术后1年可将内固定拆除，对照组则给予手法复位加骨牵引治疗。
1.3 疗效判定
依照Helfet评定标准，将结果分为优、良、差三个级别。疼痛消失、无畸形、关节活动正常、未见肿胀为优；运动程度过强出现疼痛、无畸形、关节活动方面有轻度障碍、踝关节见肿胀为良；行走即有疼痛感、跛行、见畸形、活动范围低于正常50%以上为差。
1.4统计学处理
采用统计学软件SPSS16.0进行统计学分析，计数数据行χ2检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。
2结果
两组患者治疗优良率比较，观察组优65例，良11例，差5例，优良率为93.83%；对照组优33例，良21例，差27例，优良率为66.67%。两组并发症方面比较，观察组共3例出现并发症，其中1例为骨愈合延迟，关节炎2例；对照组10例并发症，其中4例骨愈合延迟或者不愈合，3例关节炎，余3例为皮肤坏死。
3 讨论
Pilon骨折在临床上是十分具有挑战性的骨折之一，争议较大，其因为粉碎严重，造成了治疗上的困难，除采用细克氏针，无法应用其他类型的固定材料，同时骨折也造成了软组织的严重损伤，闭合伤与开放性损伤都存在着严重的皮肤坏死危险，本文针对这一点采用外固定与有限内固定结合的方法进行治疗，共治疗81例。对于其关节功能的恢复，踝关节骨折的解剖对位是关键，而行常规的外固定加有限内固定治疗，都需要先行内固定再应用外固定架，操作上带来了诸多不便，需要助手辅助牵引，对关节面的处理，较难做到解剖复位，一个小小的晃动就可以导致有限内固定的失败[3-5]。而本文则先行使用手法复位，再使用外固定架，对胫骨远端切开处理后，对外固定架做延长处理，可有效代替助手的牵引，在外固定架的稳定牵引下，加之此时骨折块已经不会再出现明显移位，就为复位提供了较好的条件，只要再经辅助器械等就可以做到精确性的复位，而治疗要点就在于手法复位时，要注意恢复胫骨的长度及力线，注意对踝关节的处理，应保证在中立位，整个过程中也可以通过在C臂下对外固定架进行调整，直至整个固定结束，再将外固定架锁紧。
在对胫骨Pilon骨折处理复位后，一般会形成骨缺损，若不行植骨会发生再次移位，对愈合造成不利影响，会发生延期愈合等，因此在条件允许下应做好植骨治疗，但在一期不建议常规性植骨，因为一般一期有开放伤，易出现感染，此时植骨会增加失败的几率，同时注意植骨也要在条件允许下进行，多数情况下，不符合要求不建议植骨，对于治疗后3～6个月后，复查若发现有明显的不愈合倾向，则应将外固定架拆除，并采取钢板内固定。
外固定架结合有限内固定的缺点：①对于踝关节的活动会造成一定影响，尤其是对于部分愈合较慢的患者，因此跨关节固定不可长时间，若在6个月后愈合不稳定，应立即将外固定架拆除，并改为手术植骨内固定或者进行支具保护处理，②固定力度不够，还可在术中对踝关节处掰动时发现断端有轻微性的松动，因此术后患者需注意加强锻炼，注意合理适中。
本文结果显示，应用手法复位外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折，效果显著，其治疗优良率要显著优于对照组，同时并发症与对照组相比也显著减少，差异经统计学处理有显著性。
综上所述，先行手法复位，再上外固定支架，然后精确复位加有限内固定是治疗Pilon骨折的一种比较新颖的方法，效果满意，值得临床大力推广应用。
[参考文献]
[1] 牟勇，黄东，胡春兰. 两种不同固定方式治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析[J]. 广东医学，2011，32（24）：3228-3230.
[2] 唐飞，晏林. 外固定器结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折[J]. 重庆医学，2008，37（11）：1156-1157.
[3] 张小兵. 切开复位内固定与有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折的对比研究[J]. 中国医药导报，2012，9（19）：48-50.
[4] 唐亮，卢弘栩，丁健，等. 锁定钢板治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析[J]. 实用骨科杂志，2010，16（6）：420-422.
[5] 付常国，刘国华，宋自昌. 锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折[J]. 实用骨科杂志，2009，15（4）：298-300.
（收稿日期：2013-01-22）
[关键词] 骨折，胫腓骨；外固定架；内固定术
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0147-02
胫骨远端1/3处并直接波及到胫距关节面的骨折即为胫骨Pilon骨折，此时出现骨缺损，并存在胫骨远端关节面的粉碎，情况严重，亦可发生远端松质骨压缩，其常合并有严重软组织损伤以及腓骨下段骨折，是较为严重且复杂的损伤性骨折类型。Pilon骨折多由交通事故伤或者是工伤造成，并明显呈现出逐渐递增的情况[1，2]，若对该类型骨折处理不及时或者处理不当，会严重影响患者的肢体功能。一般来说，多数会采用内固定技术或者是钢板螺钉技术治疗，但效果不够显著，本文选择2010年12月至2012年3月于我院治疗的胫骨Pilon骨折患者共162例，对其中81例采用手法复位外固定架结合有限内固定治疗，取得了较好的效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文共选择81例患者作为观察组，给予手法复位外固定架结合有限内固定治疗，其中男58例，女23例；开放伤43例，闭合伤38例；左侧38例，右侧43例；年龄16～68岁，平均（35.2±1.5）岁。骨折原因：34例为车祸伤；8例坠落伤；4例绞伤；35例重物砸伤，从受伤入院至采取治疗时间为2 h～8 d，平均（19.2±4.3）h；对照组为同期选择81例患者，给予手法复位加骨牵引治疗，其中男55例，女26例；开放性损伤44例，闭合伤37例；左侧39例，右侧42例；年龄17～69岁，平均（36.1±1.7）岁。骨折原因：车祸损伤33例，坠落伤9例，3例绞伤，重物砸伤36例，从受伤入院至采取治疗时间为2 h～8 d。两组患者的年龄、性别等基础资料比较，差异不具有统计学意义（P > 0.05），存在可比性。
1.2 治疗方法
观察组先行全身检查，检查是否存在并发症，如颅脑损伤、脏器损伤等，对严重威胁患者生命的损伤要先行处理，处理好休克，对创面做好敷料无菌包扎，应用小夹板做好临时性固定，在术前可选择使用广谱类抗生素防止感染，与踝关节距离约下1/3处的腓骨折可先行内固定能有效避免对踝关节稳定性的影响，对腓骨下段骨折的固定处理后，助手行踝关节中立位手法牵引，术者根据骨折部位的外观，再给予侧方或者整复。待外观基本正常后，由助手维持，再对胫骨远端行跨关节固定并使用单侧的T形外固定架，再采取有限切开，延长固定架，对关节面与小骨块进行精确性的整复，随后行克氏针及螺丝钉固定处理，而对骨缺损情况，要依照创面组织来定，尽可能做到一期修复，其中11例行组织瓣转移覆盖，9例植皮处理，61例行减张缝合，行二期植骨内固定23例，3～6个月后可将外固定架拆除，术后1年可将内固定拆除，对照组则给予手法复位加骨牵引治疗。
1.3 疗效判定
依照Helfet评定标准，将结果分为优、良、差三个级别。疼痛消失、无畸形、关节活动正常、未见肿胀为优；运动程度过强出现疼痛、无畸形、关节活动方面有轻度障碍、踝关节见肿胀为良；行走即有疼痛感、跛行、见畸形、活动范围低于正常50%以上为差。
1.4统计学处理
采用统计学软件SPSS16.0进行统计学分析，计数数据行χ2检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。
2结果
两组患者治疗优良率比较，观察组优65例，良11例，差5例，优良率为93.83%；对照组优33例，良21例，差27例，优良率为66.67%。两组并发症方面比较，观察组共3例出现并发症，其中1例为骨愈合延迟，关节炎2例；对照组10例并发症，其中4例骨愈合延迟或者不愈合，3例关节炎，余3例为皮肤坏死。
3 讨论
Pilon骨折在临床上是十分具有挑战性的骨折之一，争议较大，其因为粉碎严重，造成了治疗上的困难，除采用细克氏针，无法应用其他类型的固定材料，同时骨折也造成了软组织的严重损伤，闭合伤与开放性损伤都存在着严重的皮肤坏死危险，本文针对这一点采用外固定与有限内固定结合的方法进行治疗，共治疗81例。对于其关节功能的恢复，踝关节骨折的解剖对位是关键，而行常规的外固定加有限内固定治疗，都需要先行内固定再应用外固定架，操作上带来了诸多不便，需要助手辅助牵引，对关节面的处理，较难做到解剖复位，一个小小的晃动就可以导致有限内固定的失败[3-5]。而本文则先行使用手法复位，再使用外固定架，对胫骨远端切开处理后，对外固定架做延长处理，可有效代替助手的牵引，在外固定架的稳定牵引下，加之此时骨折块已经不会再出现明显移位，就为复位提供了较好的条件，只要再经辅助器械等就可以做到精确性的复位，而治疗要点就在于手法复位时，要注意恢复胫骨的长度及力线，注意对踝关节的处理，应保证在中立位，整个过程中也可以通过在C臂下对外固定架进行调整，直至整个固定结束，再将外固定架锁紧。
在对胫骨Pilon骨折处理复位后，一般会形成骨缺损，若不行植骨会发生再次移位，对愈合造成不利影响，会发生延期愈合等，因此在条件允许下应做好植骨治疗，但在一期不建议常规性植骨，因为一般一期有开放伤，易出现感染，此时植骨会增加失败的几率，同时注意植骨也要在条件允许下进行，多数情况下，不符合要求不建议植骨，对于治疗后3～6个月后，复查若发现有明显的不愈合倾向，则应将外固定架拆除，并采取钢板内固定。
外固定架结合有限内固定的缺点：①对于踝关节的活动会造成一定影响，尤其是对于部分愈合较慢的患者，因此跨关节固定不可长时间，若在6个月后愈合不稳定，应立即将外固定架拆除，并改为手术植骨内固定或者进行支具保护处理，②固定力度不够，还可在术中对踝关节处掰动时发现断端有轻微性的松动，因此术后患者需注意加强锻炼，注意合理适中。
本文结果显示，应用手法复位外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折，效果显著，其治疗优良率要显著优于对照组，同时并发症与对照组相比也显著减少，差异经统计学处理有显著性。
综上所述，先行手法复位，再上外固定支架，然后精确复位加有限内固定是治疗Pilon骨折的一种比较新颖的方法，效果满意，值得临床大力推广应用。
[参考文献]
[1] 牟勇，黄东，胡春兰. 两种不同固定方式治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析[J]. 广东医学，2011，32（24）：3228-3230.
[2] 唐飞，晏林. 外固定器结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折[J]. 重庆医学，2008，37（11）：1156-1157.
[3] 张小兵. 切开复位内固定与有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折的对比研究[J]. 中国医药导报，2012，9（19）：48-50.
[4] 唐亮，卢弘栩，丁健，等. 锁定钢板治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析[J]. 实用骨科杂志，2010，16（6）：420-422.
[5] 付常国，刘国华，宋自昌. 锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折[J]. 实用骨科杂志，2009，15（4）：298-300.
（收稿日期：2013-01-22）